藍(lán)海莉 吳 盛 石 穎 劉 穎 張雙雙 趙 然

1.貴州省大方縣人民醫(yī)院，貴州 大方 551600；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是指盆腹腔、腹膜后惡性腫瘤患者經(jīng)放射治療后所引起的常見毒副反應(yīng)之一。典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、下利黏液膿血便，部分患者還存在腹脹、肛門墜痛、納差，更甚者出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻、腸穿孔等。根據(jù)其發(fā)病時(shí)間的長短，分為急性期和慢性期，3個(gè)月以內(nèi)的為急性放射性腸炎(acute radiation enteritis，ARE)，超過三個(gè)月的歸屬于慢性放射性腸炎(chronic radiation enteritis，CRE)[1]。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)大部分認(rèn)為與微血管損傷、硬化和腸道纖維化密切相關(guān)，治療以抗生素、谷氨酰胺、黏膜保護(hù)劑為主，如為中重度出血患者且口服藥物、灌腸治療效果欠佳時(shí)，可及時(shí)予內(nèi)鏡及手術(shù)治療[2-3]。但由于RE具有反復(fù)性、難愈性的特點(diǎn)，西醫(yī)還未有統(tǒng)一、有效治療本病的方法。李斯文教授系第四、五、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)，國家中管局名中醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)腫瘤臨床、科研、教學(xué)四十余載，對放射性腸炎的診治有自身獨(dú)特的見解。筆者有幸跟隨李斯文教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療放射性腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腸絡(luò)與絡(luò)病理論

絡(luò)病理論萌發(fā)于春秋戰(zhàn)國時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其內(nèi)容包含十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)等幾部分。這些絡(luò)脈布散范圍甚廣，龐大繁雜，相互聯(lián)系，逐層細(xì)分，縱橫交錯(cuò)，溝通經(jīng)脈，網(wǎng)絡(luò)周身，使機(jī)體表里上下、五臟六腑及肢體關(guān)節(jié)緊密相連構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體，生理上能布散津液，行氣血而營陰陽，病理上受邪、傳邪，邪入臟腑，留滯成病[4]。如東漢張仲景在《金匱要略》明確脈絡(luò)氣血不暢為內(nèi)傷雜病的主要成因?yàn)椤敖?jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所困也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通”，以“通絡(luò)”作為該類疾病的治療法則。清朝葉天士在總結(jié)和歸納前人有關(guān)絡(luò)病學(xué)說的研究成果時(shí)進(jìn)一步發(fā)展和完善了絡(luò)病理論體系，認(rèn)為“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”[5]514，五臟六腑各有屬絡(luò)，“腸絡(luò)”就是其中之一，并提出“便血腸中必有受之處”[5]515。腸中絡(luò)脈受傷的病因和臨床表現(xiàn)《靈樞·百病始生》曰：“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”《臨證指南醫(yī)案》曰“郁怒，腸紅復(fù)來，木火乘腑絡(luò)，腹中微痛”[5]505，與放射性腸炎反復(fù)的血便、里急后重、腹痛等臨床表現(xiàn)和發(fā)病誘因極其相似，故而放射性腸炎亦可屬腸絡(luò)病范疇。

2 從腸絡(luò)角度分析RE病因病機(jī)

2.1 腸絡(luò)與急性放射性腸炎 李斯文教授認(rèn)為急性放射性腸炎與放射線有直接的關(guān)聯(lián)。放射線屬外來“火熱毒邪”，在消滅癌瘤的同時(shí)，直中腸腑，灼傷腸絡(luò)，迫血妄行；或熱毒融于營血，“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，熏蒸腸絡(luò)，腸絡(luò)破損，下滲大腸，故見膿血便；《金匱要略》曰：“熱之所過，血為之凝滯?！薄稖?zé)岱暝础吩唬骸盁岣窖X纏綿，血得熱而愈形膠固?！盵6]表明火熱毒邪最易煎熬氣血、津液，陰液缺乏，則腸絡(luò)空虛，臟器失養(yǎng)；氣為血之帥，血為氣之母，血液黏稠不行則氣機(jī)停滯不前，痹阻絡(luò)脈，瘀結(jié)于下焦，故見腹脹、腹部刺痛、痛處固定、時(shí)有下利血塊。與ARE在現(xiàn)代腸鏡下所見腸黏膜受損、糜爛，腸壁毛細(xì)血管腫脹、閉塞、缺血及缺氧，甚至破潰、壞死等病理表現(xiàn)十分相符，進(jìn)一步科學(xué)的證實(shí)了放射線作為火熱毒邪可以直接損傷腸絡(luò)，而腸絡(luò)受損為ARE的主要發(fā)病因素，該因素所引的一系列機(jī)體的自然應(yīng)激反應(yīng)，就是西醫(yī)目前利用分子生物技術(shù)學(xué)研究提出的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷及凋亡等發(fā)病機(jī)制[7]。

2.2 腸絡(luò)與慢性放射性腸炎 慢性放射性腸炎多由ARE遷延不愈、反復(fù)發(fā)作所致。李斯文教授認(rèn)為此時(shí)其病灶由淺入深，病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，是虛、火、濕、瘀等諸邪互結(jié)藏伏于血絡(luò)之中，氣機(jī)不利，郁久化熱，侵犯絡(luò)脈，血瘀絡(luò)滯，因時(shí)、因勢而發(fā)；若濕熱之邪久積成毒侵襲下焦，大小腸泌別清濁、傳導(dǎo)功能失司，則見腹瀉；《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多?！盵8]38瘀血，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，一旦形成就會阻滯氣血運(yùn)行加重腸絡(luò)壞死，氣血不和，耗傷元?dú)?，氣虛則“必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[8]53，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，由最初的局部病變累積為臟腑病變，久敗形體。CRE在內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為腸血管內(nèi)皮受損，微血管血栓、閉塞性血管炎及腸壁纖維化等病理改變，涵蓋了古代醫(yī)家“久病入絡(luò)、久病血瘀”的學(xué)術(shù)理念[9]。近期還有研究者在腸鏡下發(fā)現(xiàn)了“血管集簇”的現(xiàn)象，亦提示CRE的發(fā)生可能與微血管密度下降及小血管閉塞引發(fā)的血管擴(kuò)張相關(guān)[10-11]。這些微觀下的微循環(huán)障礙和血管結(jié)構(gòu)或功能所發(fā)生的病理改變，與前面所論述的中醫(yī)腸絡(luò)病的病位、病質(zhì)、臨床表現(xiàn)及發(fā)病過程十分契合。

3 治則治法

綜上可知，雖然放射性腸炎不同時(shí)期的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各有不同，但氣血失調(diào)、腸絡(luò)瘀滯圍繞著疾病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程。故而李斯文教授從腸絡(luò)的角度出發(fā)，提出將行氣調(diào)血、化瘀通絡(luò)之法貫穿全程的同時(shí)分期而治：急性期治療以清熱利濕，止血通絡(luò)為主，慢性期治療當(dāng)健脾補(bǔ)腎，扶正通絡(luò)。臨證時(shí)，李斯文教授認(rèn)為組方立法上可借鑒絡(luò)病理論的治療思路，但不可墨守成規(guī)，應(yīng)打破古人用藥的局限性，靈活辨證施治，具體問題具體分析，將治療炎癥腸病的一些特色藥物加入其中，以取得更理想的臨床療效。

3.1 清熱利濕，止血通絡(luò) 放射性腸炎早期多由放射線這一火熱之邪直接損傷腸道血絡(luò)，血溢脈外所致。血外溢易為瘀血，故而李斯文教授在清化濕熱時(shí)，還特別注重活血止血之法，以達(dá)到止血不留瘀、活血不傷絡(luò)為宜，其常在葛根芩連湯或銀甲丸原方的基礎(chǔ)上加海螵蛸、茜草炭、雞血藤、三七、牛膝等活血止血之品；又因氣行則血行，故還可搭配枳殼、木香、香附等藥物行氣導(dǎo)滯。若便血太甚，面色蒼白，頭暈眼花，肢體麻木不仁者，還應(yīng)加用益氣養(yǎng)血補(bǔ)血之藥，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、阿膠珠等，存“有形之血不能速生，無形之氣速當(dāng)急固”之意。若腹部刺痛，面色晦暗，甲爪青紫，舌暗者，可合用茯苓桂枝丸加延胡索、三棱、莪術(shù)等增強(qiáng)破血行氣止痛之力，以助腸絡(luò)恢復(fù)運(yùn)血活力。若腹瀉嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作時(shí)，李斯文教授基于“六腑以通為用”的原則，主張新病初起屬實(shí)，當(dāng)通因通用、因勢利導(dǎo)，運(yùn)用大黃清泄腸腑積熱，消除絡(luò)中瘀腐[12]。若陰液暗耗，毛發(fā)干枯，皮膚干燥瘙癢者加用沙參、麥冬、蒺藜。

3.2 健脾補(bǔ)腎，扶正通絡(luò) 《醫(yī)宗必讀·痢疾》曰：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者?！盵13]明確表明長期反復(fù)的便血、腹瀉，病位由脾及腎，病情由輕到重。對此，李斯文教授解釋為腫瘤患者久病纏身，正氣不足，加上遭受手術(shù)、放化療等各種耗傷，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降。脾氣虛日久則傷陽，輕者陰寒內(nèi)生，寒主收引，腸絡(luò)拘急，氣滯血凝于絡(luò)；重者累及腎臟，命門火衰，火不暖土，脾胃失于溫煦，寒凝絡(luò)滯，兩者皆可見腹痛、下利赤白粘凍、完谷不化等腸道慢性損傷表現(xiàn)；治療時(shí)常選參苓白術(shù)散或香砂六君子合黃土湯加肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、菟絲子等藥物；其中杜仲、菟絲子有滋補(bǔ)腎陰的作用，取陰中求陽之效。此外，還應(yīng)注意加用丹參、紅花、三七等化瘀通絡(luò)之藥。若納差、便溏、神疲乏力嚴(yán)重者，當(dāng)加強(qiáng)扶正健脾之品，可用黃芪、山楂、炒麥芽等。若腹痛、腹脹時(shí)有發(fā)作者，李斯文教授認(rèn)為其病機(jī)一方面是由于瘀阻于絡(luò)，另一方面可因脾虛生濕，聚濕成痰，痰郁互結(jié)所致，當(dāng)予厚樸、炒杏仁、牡蠣等行氣化痰。

4 經(jīng)典病例

患者，男，79歲，2021年 6月 1日初診，主因“前列腺癌放療后2年3月余，反復(fù)便血半月余”就診。患者2018年7月因尿血至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)治療后患者病情無明顯改善出院。為求進(jìn)一步診治，2018年9月至昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行穿刺活檢檢查，前列腺穿刺活檢示：①右體外：前列腺癌(Gleason評分4+3=7分，分級分量3，腫瘤含量約2%)，局部腺體伴有高級別PIN；②右低外：前列腺癌(Gleason評分4+3=7分，分級分量2，腫瘤含量約2%)，局部腺體伴有高級別PIN。免疫組化結(jié)果：①蠟塊3：CK高(+)，CK5/6(+)；②蠟塊10：P504S(+)；③蠟塊11：CK高(+)，CK5/6(+)；④蠟塊12：P504S(+)。2018年10月患者至云南省腫瘤醫(yī)院住院治療，住院期間自2019年3月至2019年5月共行38次放療，經(jīng)藥物治療后(具體不詳)病情好轉(zhuǎn)出院。2020年8月9日患者出現(xiàn)便血，癥狀逐漸加重，即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，住院期間行電子腸鏡檢查，檢查結(jié)果示：①放射性腸炎；②結(jié)腸多發(fā)性息肉；③多發(fā)性內(nèi)痔?；颊呓朐鲁霈F(xiàn)反復(fù)腹痛，腹脹，大便時(shí)干時(shí)稀，量少，伴有大量暗紅血液，日三至五行，里急后重，神疲乏力，情緒煩躁不安，納眠差，舌暗紅，少苔，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：前列腺惡性腫瘤放療后，慢性放射性腸炎。中醫(yī)診斷：前列腺積(脾胃虧虛，兼瘀血阻絡(luò)證)。治法：益氣健脾，止血止痢，化瘀通絡(luò)。處方：太子參20 g，炒白術(shù)20 g，法半夏20 g，木香10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，大血藤15 g，馬齒莧30 g，敗醬草15 g，藕節(jié)炭30 g，仙鶴草30 g，海螵蛸30 g，白及30 g，炒枳殼15 g，烏藥20 g，當(dāng)歸15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，每天3次，2日1劑。

2021年6月10日二診：患者腹痛、腹脹漸緩，日一至二行，時(shí)常帶少量暗紅血液，情緒平穩(wěn)，納眠較前改善，舌暗紅，脈細(xì)澀。在初診方的基礎(chǔ)上加入馬鞭草12袋、阿膠珠15 g，續(xù)服 4劑，煎服法同前。

2021年7月7日三診：患者大便偏干，日一行，偶帶鮮血，其余無不適，舌淡紅，脈細(xì)澀。在二診方基礎(chǔ)去馬鞭草、烏藥，加入麥冬15 g、枸杞子30 g、黃精20 g。 4劑，煎服法同前。

2021年7月12日四診：患者大便干燥明顯緩解，帶血次數(shù)明顯減少，舌淡紅，脈細(xì)澀。續(xù)予三診方8劑，煎服法同前。

2021年11月電話回訪：患者訴遵醫(yī)囑服用上方后，病情平穩(wěn)，各項(xiàng)癥狀均明顯緩解。囑患者不適復(fù)診。

按：該患者為前列腺癌放療后慢性放射性腸炎的典型病例，口服云南白藥膠囊后病情未得改善?！鹅`樞·百病始生》曰：“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”李斯文教授從腸絡(luò)的角度出發(fā)，認(rèn)為氣血失調(diào)、瘀阻腸絡(luò)是其治療的關(guān)鍵因素。再加上腫瘤患者脾胃虛弱，無力運(yùn)化水谷，濕熱熏蒸于下焦，血受熱則凝結(jié)成塊，血瘀氣滯壅積于腸腑，故見腹痛、腹脹、里急后重、納差，其舌暗，少苔，脈細(xì)澀等一系列脾胃虧虛、惡血內(nèi)結(jié)、腸絡(luò)不通的癥狀。正所謂：“人知百病，皆由脾胃衰而生” “夫脾胃不足，皆為血病?！盵14]故臨證時(shí)選用香砂六君子湯合桂枝茯苓丸加減，以達(dá)益氣健脾、化瘀通絡(luò)之效。值得一提的是，其中桂枝茯苓丸為李斯文教授通腸絡(luò)常用方劑，方中桂枝、牡丹皮為辛香入絡(luò)之品，桂枝溫通血脈以散血中絡(luò)滯，牡丹皮辛可散血，苦可瀉熱，兩藥相伍，入血行血以消腸絡(luò)瘀積之侯。赤芍可隨桂枝、丹皮入絡(luò)，增強(qiáng)辛香通絡(luò)除痹作用的同時(shí)，又能防止辛溫燥烈之品太過以耗傷陰血?！督饏T要略》言“血不利則為水”，意為血滯不行之證，常有水濕困體，應(yīng)加甘淡利水之藥，使邪有出路，絡(luò)脈自通，如茯苓。另外，患者腹痛、腹瀉、便血嚴(yán)重，加用大血藤、馬齒莧、藕節(jié)炭、仙鶴草、海螵蛸等藥品相合加強(qiáng)湯藥涼血、活血、斂血之效；又因治絡(luò)必治血，血瘀必兼氣滯，故予炒枳殼、烏藥等行氣調(diào)血；敗醬草則為解毒消癰要藥。二診時(shí)患者病情好轉(zhuǎn)，證明首診辨證選方準(zhǔn)確，但仍時(shí)常大便帶血，故加入馬鞭草、阿膠珠增強(qiáng)活血補(bǔ)血的作用。三診時(shí)患者病情明顯改善，大便偏干，活血化瘀、溫燥之品易傷陰血，耗正氣，故在二診方的基礎(chǔ)上去馬鞭草、烏藥，添入麥冬、枸杞子、黃精等滋補(bǔ)之品，使血滯去而不傷陰液。四診時(shí)患者大便干燥明顯好轉(zhuǎn)，故續(xù)予原方8劑鞏固治療。

5 小結(jié)

放射性腸炎病機(jī)復(fù)雜多變，李斯文教授根據(jù)自身四十余載的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，從腸絡(luò)角度出發(fā)，認(rèn)為放射性腸炎雖有急慢性之分，但氣血失調(diào)、腸絡(luò)瘀滯是該病共同的病理基礎(chǔ)；臨證用藥時(shí)借鑒絡(luò)病理論的治療思路，重視行氣調(diào)血、化瘀通絡(luò)貫穿全程的同時(shí)，還根據(jù)腸道損傷的不同程度分期而治，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。