葉昕雨 陳繼東 向 楠 左新河 張海洋

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061

橋本甲狀腺炎合并甲減是臨床常見的甲狀腺疾病，是甲狀腺功能減退癥中常見的類型之一。橋本甲狀腺炎可引起自身免疫機制對甲狀腺濾泡細胞進行破壞，損傷甲狀腺組織，最終導致甲狀腺功能減退癥。與其他類型的甲減相比，除了有TSH升高，F(xiàn)T4、FT3降低之外，還有甲狀腺抗體的升高以及甲狀腺的彌漫性腫大。西醫(yī)學目前沒有根治性的治療方案，常以甲狀腺激素替代治療和免疫調(diào)節(jié)治療為主，盡管可以通過糾正甲狀腺激素水平來改善患者的臨床癥狀，但存在劑量難以把控，長期大劑量使用甲狀腺激素會出現(xiàn)心臟方面的不良反應等弊端[1]。大量研究[2-4]表明，中醫(yī)藥在治療甲狀腺疾病上有明顯優(yōu)勢，可以有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)機體免疫，提高生活質(zhì)量。

陳如泉教授從事甲狀腺病研究工作50余年，是首屆全國名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學術(shù)流派代表性傳承人，全國第三、四、六批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長用中醫(yī)藥論治甲狀腺疾病，在橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫(yī)辨證論治上擁有豐富獨到的經(jīng)驗。陳如泉教授認為，橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機復雜，肝脾腎功能失調(diào)是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生發(fā)展的主要因素，陽虛是本病的主要結(jié)局。基于此，陳如泉教授治療時主張肝、脾、腎三臟同治，臨床療效明顯，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中沒有明確記載橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫(yī)病名，后世將其歸為“癭病”范疇，部分醫(yī)家以其畏寒、肢腫、倦怠乏力、表情呆滯等表現(xiàn)，歸為“虛勞”一病。陳如泉教授指出，本病的臨床表現(xiàn)多為虛勞虧損狀態(tài)，又隸屬于甲狀腺范疇，故將橋本甲狀腺炎合并甲減命名為“癭勞”更切合其臨床表現(xiàn)[5]。

陳如泉教授認為本病多因先天稟賦不足，加之后天情志不遂、飲食不調(diào)等，使得肝脾腎三臟功能失調(diào)，虛損日久，最終導致陽氣不足。本病以陽虛為主，可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證，與肝脾腎三臟密切相關(guān)。

1.1 先天稟賦不足，肝脾腎功能失調(diào) 張景岳《類經(jīng)》云：“稟賦為胎元之本，精氣之受于父母?！毕忍熘赜谀I，受之于父母，主人體生長發(fā)育。《素問·通評虛實論》中曰“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，先天稟賦的強弱，關(guān)系著人體正氣的盛衰，若先天之精不足，正氣虛弱，則會導致人體易患疾病。結(jié)合現(xiàn)代研究來看，橋本甲狀腺炎合并甲減多與遺傳因素有關(guān)，故先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生的內(nèi)在原因。腎精不足，腎陽易虧虛，腎陽為一身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，當腎陽虛衰，溫煦、推動等功能下降時，機體易出現(xiàn)虛勞性疾病。

隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》中論“癭者由憂恚氣結(jié)所生” “飲沙水多者……結(jié)頸下”，可見除了遺傳因素外，后天的環(huán)境、飲食以及情志等因素也對本病的發(fā)生發(fā)展起到重要作用，其中情志因素對甲狀腺疾病的作用尤為突出，而五臟中與情志關(guān)系最為密切的是肝。肝為剛臟，主疏泄，性喜調(diào)達而惡抑郁。當情志不暢時，肝失于疏泄，使得肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，致使脾土受損，脾氣虛弱，失于運化，氣血生源匱乏，進一步加重了機體的虛損。且脾腎互為先后天之本，脾氣虛損日久演變?yōu)槠㈥柼撍?，久而及腎，最終致使脾腎兩虛。故肝疏泄失調(diào)是本病發(fā)生的始動因素。

陳如泉教授認為，本病除了脾腎陽虛之外，肝陽虛亦不少見[6]。主要由于肝郁日久化火，傷津耗氣，致使肝氣虛?！鹅`樞·本神》篇曰“肝氣虛則恐”，肝不舍魂，則見膽怯善恐；氣虛日久必致陽虛，肝陽虧虛，清陽不升則見眩暈；寒滯肝脈，筋動無力，則見爪甲不榮、乏力易疲。故本病除了脾腎陽虛之外，也常會有肝陽虛的表現(xiàn)?！额惤?jīng)·藏象類》云“肝腎為子母，其氣相通也”，若肝陽虛，必將損及腎陽，終致肝腎虧虛，陰寒內(nèi)生，出現(xiàn)畏寒怕冷，脫發(fā)，性欲減退等癥狀。肝脾腎三臟同時受損，陽氣虛衰，整體呈現(xiàn)虛寒勞損之象。

1.2 三臟虛損日久，本虛中兼以標實 三臟虛損日久，臟腑功能下降，可致變證百出。肝脾腎與人體氣血津液代謝密切相關(guān)，若陽氣虧虛，水寒之氣不化，則痰濕內(nèi)生，上泛肌膚，形成水腫；陽虛無力推動氣血運化，易使血脈凝滯，瘀血內(nèi)停，致痰濁瘀血壅結(jié)頸前；痰瘀互結(jié)，日久郁而化熱，傷及陰血，最終導致陰陽離決，危及生命。除此之外，肝脾腎三臟的失調(diào)還會引起心肺功能的失調(diào)，出現(xiàn)脈沉遲緩、胸悶喘氣、胸痛便秘等虛實夾雜之證。故橋本甲狀腺炎合并甲減雖以陽虛為本，與肝脾腎三臟密切相關(guān)，但虛證日久會出現(xiàn)痰濕、瘀血、郁熱等變證，影響其他臟腑功能，最終形成虛實夾雜的復雜證候，極大地增加了臨床治療的難度。

2 臨證治療

2.1 溫腎健脾，陰陽同調(diào) 陳如泉教授認為，橋本甲狀腺炎合并甲減以陽虛為本，病機關(guān)鍵在于脾腎，脾腎為先后天之本，氣血生化之源，脾腎功能的正常對于陽氣的發(fā)生發(fā)展具有重要作用，故常采用溫腎健脾，益氣溫陽之法，經(jīng)驗方常為溫腎方或右歸丸加減，代表藥物有淫羊藿、半夏、女貞子、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、石菖蒲等，若腎陽虛甚者，加鹿角膠、仙茅等重補腎陽；脾陽虛甚者，加炮姜、椒目、紅參等重補脾陽。陳如泉教授指出“善補陽者，必于陰中求陽”，溫陽的同時還需顧護陰液，常在養(yǎng)陽藥中少佐枸杞子、當歸等養(yǎng)陰血之品。這使得陽氣不僅在陰液的幫助下源源不斷地生化，而且還可以防止溫陽藥燥熱傷陰，陰陽同調(diào)，互根互助，更好地達到補陽之效。

2.2 疏肝解郁，溫肝調(diào)補 陳如泉教授認為，情志異常導致的肝失疏泄是橋本甲狀腺炎合并甲減的始動因素，加之患者也常伴有失落抑郁情緒，故疏肝解郁，調(diào)達氣機在本病治療上顯得尤為重要，選方常為柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等為主，常用柴胡、郁金、佛手、香附、枳殼等疏肝行氣之藥。陳如泉教授通過對熊魁梧從肝陽虛證治療甲減經(jīng)驗分析后，認為甲減可見于肝陽虛中的重癥。肝陽虛衰，疏泄不及，故在溫腎健脾的同時，還應加入溫肝調(diào)補之品[7]。常選用的藥物有吳茱萸，既能暖肝散寒，又能疏肝解郁，還能溫脾益腎，一藥多用；陳如泉教授在補肝時還重用黃芪，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中談到“用一切補肝之藥不效，重用黃芪為主”，因為黃芪的升發(fā)恰可補肝之性[8]，加之可以通過實脾達補肝之效，是補肝的要藥；除此之外，肝氣的通暢對肝陽的疏布尤為重要，故溫肝陽時也常佐以行氣活血之品，如烏藥，既能行氣又可溫腎散寒。加之肝體陰而用陽的特點，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故補肝陽的同時還需加上養(yǎng)陰柔肝，顧護陰血的藥物，如當歸、白芍、熟地黃等。

2.3 消癭散結(jié)，隨證加減 是以《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”肝脾腎三臟與氣血津液代謝密切相關(guān)，虛損日久可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證。陳如泉教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證施治，靈活調(diào)整用藥，在溫陽治本的同時，不忘治療標實之證。對于橋本甲狀腺炎合并甲減，伴有水腫者，可加生姜皮、澤瀉、茯苓皮、桑白皮、豬苓等利水行氣；伴有便秘者，可在溫陽的基礎上配伍潤肺益氣之品，以促大腸傳導，達潤腸通便之效，常用制何首烏、肉蓯蓉、柏子仁、當歸等；伴有痰濁者，加膽南星、貓爪草、白芥子、法半夏、姜黃、瓜蔞皮等化痰散結(jié)藥；伴有瘀血腫塊者，加乳香、莪術(shù)、丹參、川芎、紅花、赤芍等活血祛瘀藥，標本兼治，臨床療效顯著。

3 驗案舉隅

患者李某，女，45歲，2009年9月24日于湖北省中醫(yī)院初診。主訴：顏面部浮腫一年余?，F(xiàn)病史：患者從去年開始，自覺面部及肢體浮腫，于我院查FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，甲狀腺抗體升高，診斷為橋本甲狀腺炎合并甲減，服用L-T4后，病情好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T3、FT4、TSH已正常，TGAb、TPO仍高于正常，現(xiàn)感乏力、頭暈，納食尚可，睡眠差，大便每2～3日一次，小便可。既往史：有慢性萎縮性胃炎，腎結(jié)石等病史。查體：神志清楚，語聲較低，面部稍有浮腫，眼突(-)，甲狀腺不腫大，未捫及結(jié)節(jié)，心律齊，HR：72次/分。舌苔淡黃，脈細緩。輔助檢查：2009年6月查甲功，F(xiàn)T 32.1 pmoL/mL，F(xiàn)T 42.2 pmoL/mL，TSH 129 μIU/mL。2009年9月24日查甲功，F(xiàn)T 34.58 pmoL/mL，F(xiàn)T 414.5 pmoL/mL，TSH 4.88 μIU/mL，TGAb 157 U/mL，TPOAb>1300 U/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎合并甲減。中醫(yī)診斷：癭勞(脾腎陽虛證)。治則：溫腎健脾，行氣利水。方藥：淫羊藿20 g，補骨脂15 g，枸杞15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，菊花12 g，天麻10 g，炒白術(shù)12 g，生黃芪30 g，黨參15 g，郁金10 g，夜交藤24 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年10月25日二診，患者來院復診，自述頭暈、乏力、睡眠好轉(zhuǎn)，晨起仍有輕度水腫，復查FT3、FT4、TSH均正常，TGAb、TPO略高于正常，脈細緩，舌苔薄黃。予初診方去夜交藤、天麻，加生山楂15 g、澤瀉15 g、太子參10 g、沙苑子15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年11月15日三診，患者訴頭暈、乏力、水腫明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，脈細緩，舌苔薄黃。

按語：橋本甲狀腺炎合并甲減一病屬于中醫(yī)“虛勞”病證的范疇，陳如泉教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“癭勞”一病。本病病程久，臨床上往往虛實夾雜，辨證論治可分為多型，此案例患者面部及肢體浮腫，屬于脾腎陽虛型，并伴有水腫，以本虛為主，兼有標實，治當溫腎健脾，行氣利水。處方中淫羊藿辛溫燥烈，具有補腎壯陽之效；巴戟天甘溫不燥，可補腎助陽；補骨脂、益智仁苦辛溫燥，既能壯腎陽，又能暖脾陽；白術(shù)、黃芪、黨參補脾胃之陽氣，復養(yǎng)脾腎之陽氣。多項研究[9]表明，補氣藥主要含有多糖、皂苷等具有調(diào)節(jié)免疫功能的化學成分。黃芪不僅具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，還可補氣升肝陽，緩解頭暈、乏力等肝陽虛的癥狀；茯苓行健脾利水之效；菊花、郁金入肝經(jīng)，可疏肝行氣解郁；天麻、夜交藤祛風通絡，夜交藤還可養(yǎng)心安神。張介賓曰“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，故方中又配伍枸杞等滋陰之品，使得陰陽得以互根，以達到更好補陽之效，還能制約諸溫藥之燥性。二診時，加入生山楂，其意在于，山楂入肝經(jīng)血分，既能通行氣血，又有活血化瘀之效，加之患者有慢性萎縮性胃炎，脾胃虛弱，山楂可以更好地幫助消食健胃，防止滋補礙膩。復診時患者仍有水腫氣虛之癥，氣虛無力水液運行，故加入澤瀉助行氣利水；根據(jù)其舌苔薄黃，推測陽損及陰，加入太子參氣陰雙補，防止利水傷陰；為增強補肝益腎助陽之效，又加入沙苑子。陳如泉教授從肝脾腎三臟論治，諸藥合用，既有溫腎健脾，補氣升肝之用，又能行氣利水，活血消腫，標本兼治，取得良好效果。

4 小結(jié)

陳如泉教授在甲狀腺疾病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗，其認為橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機復雜，先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生的內(nèi)在原因，肝疏泄失調(diào)是本病發(fā)生的始動因素，本病的發(fā)生發(fā)展與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，陽虛是本病的主要結(jié)局，后期雖以脾腎陽虛為主，但臨床常合并有肝陽虛的表現(xiàn)。治療時主張肝、脾、腎三臟同治，辨證用藥，靈活施治，堅持病證結(jié)合，防治結(jié)合，臨床療效顯著，為中醫(yī)藥治療本病提供了寶貴的經(jīng)驗與借鑒。