廖凌鑫 劉薪雨 諸毅暉

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610057

不寐又稱(chēng)失眠、睡眠障礙，臨床上以入睡困難、睡眠時(shí)間減少和睡眠質(zhì)量下降為主要表現(xiàn)，其伴隨的疲乏倦怠、焦慮心煩等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)有超3.5億失眠人群，目前未有明確有效的治療方法[1]?！毒霸廊珪?shū)·論證(三)》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！盵2]212中醫(yī)認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、心神安定是入睡的前提[3]。李東垣稱(chēng)“火為七神之賊”[4]52，本文從李東垣陰火產(chǎn)生機(jī)制入手，分析不寐“脾虛火擾”病機(jī)，旨在為不寐的臨證治療提供新思路。

1 陰火是脾胃損傷的病理產(chǎn)物

李東垣認(rèn)為，命門(mén)之火居于腎間，在正常情況下稟命守位，發(fā)揮溫煦、化生元?dú)獾纳碜饔?，此為相火[3，5]。脾胃受損，氣火失調(diào)、升降失常，命門(mén)之火受邪妄動(dòng)，離位上沖，耗元損氣，此為陰火[3，5]。

1.1 脾胃損傷，氣火失調(diào) “命門(mén)源于腎陽(yáng)，如真火燃于爐內(nèi)”[6]。命門(mén)之火潛藏于下焦，稟命守位，宣行火令[5]。脾胃如釜，喜溫火而養(yǎng)，命門(mén)之火上熏默運(yùn)，助脾胃運(yùn)化水谷精微，資生元?dú)猓蠼杵⑽笜袡C(jī)，上以養(yǎng)心肺，能化赤生血；下而歸肝腎，以充命門(mén)之火，周而復(fù)始，迭次相貫，此即“少火生氣，氣食少火”之理。

《內(nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實(shí)治之》云：“或因勞役動(dòng)作，腎間陰火沸騰，事閑之際……其陰火下行，還歸腎間?！盵7]23若因內(nèi)傷勞倦損傷脾胃，虧耗人體元?dú)猓又^(guò)勞損耗腎水[8]，命門(mén)之火為復(fù)機(jī)體之虛損，鴟張無(wú)制，下離其位而上沖，燔灼脾胃，更損元?dú)?。此時(shí)，元?dú)獠蛔阋韵滦匈Y充命門(mén)之火，命門(mén)之火亦不能上溫中焦以生元?dú)?，氣火失調(diào)，陰火乃生，此即“壯火食氣”“壯火散氣”之理。

1.2 脾胃損傷，升降失常 《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“履端于始，序則不愆。升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物?！盵4]67人體的生命活動(dòng)有賴(lài)于陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)，二者于升降之間，交感化物，以生精氣血津液，充養(yǎng)機(jī)體[8]。脾胃作為人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的樞紐在氣機(jī)升降出入的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。

《脾胃論·陰陽(yáng)升降論》曰：“在人則清濁之氣皆從脾胃出?！盵4]69脾主升清、胃主降濁，脾胃于升降之間使五臟元真布散，三焦氣機(jī)調(diào)暢，是氣機(jī)升降的樞紐。同時(shí)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》篇言：“陽(yáng)明為闔……太陰為開(kāi)?！盵9]13其中，足陽(yáng)明胃收斂陽(yáng)氣，使其保持固攝蓄積的狀態(tài)以腐熟水谷，化生精微；足太陰脾開(kāi)宣陰精，布散元?dú)?，濡養(yǎng)五臟。太陰陽(yáng)明于開(kāi)闔之間，使陰陽(yáng)得以交合，精微得以布散，臟腑得以濡潤(rùn)，故脾胃亦是氣機(jī)出入的樞紐。

《脾胃論·陰陽(yáng)升降論》曰：“飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元?dú)獠恍校瑲饣癁榛??！盵4]69若因飲食不節(jié)或情志不遂損傷脾胃，使中焦氣機(jī)阻滯，元?dú)饬舴e不行，郁而化火。《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》言：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪?！盵4]63中土虛弱，使水谷不運(yùn)，精微不化，脾不升清，胃失降濁，清濁失位，陰陽(yáng)失和，濁陰彌漫中焦，久則下溜臍間?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》云：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。”[7]45谷氣下流，閉塞腎間，命門(mén)之火離位上沖，陰火乃生。

2 “脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)

《景岳全書(shū)·不寐》云：“其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。”[2]302脾胃損傷、營(yíng)血虧損或陰火內(nèi)生、心神受擾都會(huì)使得心神不寧導(dǎo)致不寐，故“脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)。

2.1 脾胃損傷，營(yíng)血匱乏 心藏神功能的正常發(fā)揮是維持睡眠的重要前提，而心神必須受營(yíng)血的濡養(yǎng)才能安位守舍。中土脾胃，能化萬(wàn)物而法天地，二者于升降之間運(yùn)化水谷，化生精微，為氣血生化之源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，67%的不寐患者多有熬夜、作息顛倒、暴飲暴食等不良生活習(xí)慣[10-12]，“飲食損胃，勞倦傷脾?！逼⑽笓p傷，運(yùn)化失常，水谷不充，精微不化，營(yíng)血匱乏，心神失于濡養(yǎng)則離舍不寐?，F(xiàn)代研究顯示，89%的不寐患者伴有神疲嗜睡、倦怠乏力、不欲飲食等日間殘留效應(yīng)，強(qiáng)度與睡眠缺失時(shí)間呈正相關(guān)[10-12]?！镀⑽刚摗て⑽柑撊蹼S時(shí)為病隨病制方》曰：“夫脾胃虛弱……損傷元?dú)?，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟?！盵4]36脾胃損傷，中土虛弱，運(yùn)化失職，水谷精微不化，人體氣血不充，四肢失于濡養(yǎng)，元?dú)馓摵?，日久則可見(jiàn)神疲乏力、困倦嗜睡、氣短懶言、肢體痿軟等一派虛弱之象，嚴(yán)重影響患者日間生活質(zhì)量。

2.2 陰火內(nèi)生，心神受擾 《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“夫陰火之熾盛……七情不安故也?！盵4]52脾胃既傷，命門(mén)之火受動(dòng)離位，陰火內(nèi)生，邪火上竄，擾亂心神，心神無(wú)以得安則久寤不寐。焦慮性不寐是臨床常見(jiàn)的類(lèi)型，研究發(fā)現(xiàn)54%的不寐患者合并焦慮狀態(tài)[13-15]，焦慮性不寐除了入睡困難以外，還伴有焦慮心煩、情緒波動(dòng)明顯等癥狀[12-14]。煩則不寐，不寐而煩，心煩與不寐互為病因，嚴(yán)重阻礙患者睡眠周期的建立。

3 健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火為治療原則

“脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)，以“脾虛”為本、“火擾”為標(biāo)[16]。然大多臨床醫(yī)生多見(jiàn)虛滋補(bǔ)，見(jiàn)火清瀉，此為不寐治療之誤區(qū)。今人中土本虛，過(guò)于滋膩反而礙胃生濕，過(guò)于清瀉反而寒涼傷中，加重病情。此時(shí)應(yīng)遣東垣之法，以健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火為治療原則，選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯為主方，旨在培補(bǔ)中焦土氣，令土旺而實(shí)，運(yùn)化有權(quán)，升降有度，使清陽(yáng)在上，濁陰得散，氣血生化如常，命門(mén)之火稟命守位[17-19]；再借味薄風(fēng)藥升發(fā)以伸展陽(yáng)氣，宣瀉陰火，使陽(yáng)氣升矣，陰氣不病，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，火清神安，則得以安枕。臨證可隨陰火所屬，分脾胃、肝、腎之別，細(xì)參精詳，謹(jǐn)從病機(jī)，加減化裁。

3.1 陰火在脾胃，釀生痰火擾亂心神 《景岳全書(shū)·述古》曰：“火熾痰郁，而致不眠者多矣?！盵2]112今人平素喜食肥甘厚味且無(wú)節(jié)制，極易損傷脾胃[2]?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！盵7]25飲食不節(jié)或有偏嗜，脾胃受損，升降失常，水谷不運(yùn)，停阻中焦，聚而成濕，濕為陰邪，易趨下行，谷氣下流于命門(mén)腎間，命門(mén)之火受動(dòng)上沖，陰火內(nèi)生，乘中焦之土位，合太陰脾土之濕，濕熱乃成，火與濕合，釀液成痰，痰火上擾心神，神不清明則不寐。臨床上以虛煩難寐伴隨胸脘痞悶、惡心欲吐、食少納呆、午后潮熱、口干不欲飲、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等為特征。

其治宜健運(yùn)脾胃，滌痰清火。先取芪、參、術(shù)之甘溫，培補(bǔ)脾土，復(fù)中焦健運(yùn)之功，氣血生化有源，心神得營(yíng)血濡養(yǎng)則安位守舍；同時(shí)伍以蒼術(shù)、陳皮、厚樸化痰之余兼以行氣除濕，與參、芪、術(shù)相配，更助其健脾之效，脾胃健運(yùn)則升降有度，濁陰得清，痰濁得散；再加風(fēng)藥柴胡、升麻升陽(yáng)散火，黃芩、黃連共瀉邪火，羌活走竄通經(jīng)，予邪火以去路，五藥共用，除火安神。若見(jiàn)痰多熱盛，還可加枳實(shí)、竹茹以清化痰熱。諸藥同用，使痰火分消，脾胃健旺，運(yùn)化如常，升降有度，離位之火稟命而降，陰火自消，火清神安，神安則眠?！镀⑽刚摗し沃⑽柑撜摗匪裕骸绊毐∽涛吨?，或美食，助其藥力，益升浮之氣，而滋其胃氣也?！盵4]16其次，患者日常還需養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食辛辣油膩，少食多餐，食熱味薄，令中土之氣徐徐而充，才可健旺如常。

3.2 陰火在肝，助生肝火擾亂心神 《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁?！盵20]若情志不遂，木旺橫逆犯土，脾胃損傷，運(yùn)化無(wú)權(quán)，升降失常，其氣下流于命門(mén)，命門(mén)之火受動(dòng)離位，陰火內(nèi)生；同時(shí)，肝氣憤郁，氣機(jī)郁滯，化為肝火，肝火陰火皆為郁火，同氣相應(yīng)，兩火相合，燔灼炎上，火動(dòng)神擾則不寐。這類(lèi)患者常以入睡困難伴明顯的情緒波動(dòng)為主要癥狀，如急躁易怒、情緒焦慮等，同時(shí)還有頭痛頭脹、食少納呆、口干苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn)。

《脾胃論·君臣佐使法》曰：“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也，風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣?！盵4]17弦為肝旺之脈，肝木喜條達(dá)惡抑郁，若肝失疏泄，氣摶不舒則生肝火?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸盀a陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅也。”[4]7此火與陰火皆為郁結(jié)之火，需借風(fēng)藥升浮之性，升陽(yáng)達(dá)外，分消而散；同時(shí)風(fēng)性動(dòng)喜走，故風(fēng)藥也可調(diào)暢氣機(jī)，解氣分之郁結(jié)，使氣順火消。柴胡、升麻為風(fēng)藥代表，是東垣升陽(yáng)散火常用藥對(duì)，其中柴胡秉少陽(yáng)生發(fā)之氣，升麻呈極清之氣于九天，二藥共用，助陽(yáng)益胃以升清氣，行氣疏肝以解郁結(jié)，辛散達(dá)表以瀉陰火，使氣順火消，火清神安，神安則眠；再取芪、參、術(shù)之甘溫，與升、柴相配，可將其補(bǔ)益之氣承于四肢百骸，五臟六腑，同時(shí)還可健運(yùn)脾胃以補(bǔ)土，杜肝木乘土之危，中土之氣得復(fù)，脾胃健旺，元?dú)獬渥?，命門(mén)之火守位稟命，陰火自消。臨床若見(jiàn)目赤耳鳴、急躁易怒等肝火盛極的表現(xiàn)還可加少量郁金、佛手、丹皮等微清肝火，以適肝臟剛強(qiáng)之性。

3.3 陰火在腎，借助相位上擾心神 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“一說(shuō)，下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰?！盵4]7此處土盛實(shí)為邪盛，平素勞倦或年老體弱，導(dǎo)致脾胃虛衰，氣血生化無(wú)源，心神失養(yǎng)則不能安位。同時(shí)，中焦?jié)彡帍浡葰庀铝髂I間，閉塞命門(mén)，加之勞倦損耗下元，腎水一不能約相火，二不能束君火，命門(mén)之火鴟張無(wú)制，妄動(dòng)離位，陰火自腎間而生，憑腎之相位，循足少陰經(jīng)上行襲君，致使君火獨(dú)亢，火動(dòng)神擾，故不得臥?！澳I入心為汗”[4]7，故臨證可見(jiàn)虛煩不眠、盜汗、五心煩熱、心悸多夢(mèng)伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、食少納呆、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“惟當(dāng)以辛溫甘之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！盵4]32先循“甘溫除熱”之法，取參、芪、甘以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)退熱，再加以白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃以實(shí)中土之氣，復(fù)中焦健運(yùn)之權(quán)，散中焦?jié)彡幹?，令谷氣循其常道，使腎間命門(mén)清明，離位之火歸位，陰火自清；《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“如見(jiàn)腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗訖，火炒制加之?！盵4]7黃柏、知母是東垣瀉火之妙藥，二者本為下焦之用，然酒洗、火炙后可引其藥效至上，而復(fù)安肝腎于下，有瀉三焦熱、堅(jiān)下焦陰之效，再補(bǔ)以熟地、山萸肉填補(bǔ)腎水，再加黃連直折心火以安神，五藥同用瀉邪火以安神；最后伍以升麻、柴胡、羌活等諸風(fēng)藥；此三味與參芪同用，續(xù)借其甘溫之氣通達(dá)全身；與連柏同用，通經(jīng)暢達(dá)，予邪火以出路，使火清神安，則得以安枕，全方雖無(wú)大隊(duì)安神之品，卻均見(jiàn)安神之功。

4 醫(yī)案舉隅

嚴(yán)某，女，52歲，2021年3月初診。以反復(fù)發(fā)熱5年，間斷性失眠2年為主訴。患者自訴5年前因大量進(jìn)食生冷辛辣，瀉利不止，期間自服藥物(詳細(xì)不明)，仍時(shí)發(fā)時(shí)止。2年前因家庭瑣事出現(xiàn)失眠伴反復(fù)心煩發(fā)熱，期間未行治療。刻下癥見(jiàn)：入睡困難，眠淺多夢(mèng)，心慌心煩，易驚醒，醒后難以復(fù)睡，自訴服用酒石酸唑吡坦，日1粒，效果較好；日間疲乏困倦，情緒急躁易怒，潮熱盜汗，心慌氣短，面色萎黃，形體消瘦，食少納呆，大便稀溏，小便常，舌質(zhì)淡，邊緣微有齒痕，苔白微黃可見(jiàn)少許裂紋，脈細(xì)弱。

患者進(jìn)食辛辣油膩，損傷脾胃，中土之氣虛衰，則見(jiàn)“疲乏困倦、面色萎黃、食少納呆等”；脾胃運(yùn)化失常，濁陰下流，閉塞命門(mén)，命門(mén)之火受動(dòng)離位，陰火內(nèi)生，加之年老體弱，腎水虧耗，水不制火，則見(jiàn)反復(fù)發(fā)熱；陰火內(nèi)動(dòng)，上擾心神，則見(jiàn)虛煩不寐、焦慮急躁。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》篇曰：“土者，生萬(wàn)物而法天地。”[9]56脾胃中土為萬(wàn)化之源，故健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿治療始終。治宜健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火。方選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減，處方如下：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡10 g，羌活5 g，酒黃柏10 g，知母10 g，五味子5 g，炙甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎服。2周后復(fù)診，患者訴癥狀大好，囑其從原方再服6劑。1周后隨訪(fǎng)，諸癥已除。

按語(yǔ)：患者脾虛日久，中土虧虛，則萬(wàn)物難化，故以參、芪、術(shù)、甘健運(yùn)脾胃，培補(bǔ)元?dú)?，令中土旺，元?dú)獬洌瑥?fù)中焦健運(yùn)之權(quán)，脾胃運(yùn)化如常，濁陰得散，陰火自消，同時(shí)使得氣血生化有源，令營(yíng)衛(wèi)重歸協(xié)調(diào)；泄瀉日久，需借風(fēng)藥辛散之性以勝膠固之濕，故配伍升麻、柴胡、羌活，一可升陽(yáng)除濕以止瀉，二可調(diào)暢氣機(jī)以解郁，三可升陽(yáng)散火以安神；再加以酒制黃柏、知母，退虛熱以堅(jiān)陰兼以填補(bǔ)腎水，取少量五味子之味酸以適“女子七七”之生理變化，同時(shí)還有安神之效。諸藥共奏以培補(bǔ)中土，升陽(yáng)除濕，宣瀉陰火之效。因此，患者服藥后諸癥自除。

綜上所述，脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰火內(nèi)生，竄動(dòng)擾神是不寐的基本病機(jī)，故健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿治療始終。與此同時(shí)，火邪性動(dòng)易變，臨證治療應(yīng)細(xì)參精詳，陰火在脾胃則清，在肝則瀉，在腎則降，在治療期間還須養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣以實(shí)中土之氣，脾胃升降有度，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行規(guī)律，氣火順應(yīng)協(xié)調(diào)，則陰火自消，心神得安，寤寐正常。