蔡亞平 周士源 吳飛華*

1.南昌理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

不孕癥是令人關(guān)注的人類自身生殖健康問題，發(fā)病病因為多因素，如排卵障礙、免疫性相關(guān)性、不明原因性、生殖道疾病、陰道炎癥、內(nèi)分泌疾病及遺傳病等[1-2]。有學(xué)者對女性不孕的發(fā)病原因進行調(diào)查，除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變外，內(nèi)分泌因素引起排卵障礙性不孕發(fā)病率居于首位[3]。排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵、黃體功能不足及卵泡黃素化綜合征，任何原因引起的下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)功能失調(diào)均可導(dǎo)致排卵障礙[4]。

中醫(yī)學(xué)中無排卵障礙的定義，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為月經(jīng)不調(diào)及不孕的范疇[5]。周士源教授認為排卵障礙主要責(zé)之于腎中陰陽轉(zhuǎn)化與消長失衡，引發(fā)月經(jīng)不調(diào)，故而調(diào)理月經(jīng)為治療排卵障礙性不孕的關(guān)鍵。周士源教授為第四、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、江西省首屆國醫(yī)名師、江西省名老中醫(yī)、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)和科研50余年，對婦科病證的診治具有豐富的經(jīng)驗，尤擅長于中醫(yī)生殖領(lǐng)域，在臨床上常運用中藥調(diào)周法治療排卵障礙性不孕癥，經(jīng)四診合參，在辨證論治的基礎(chǔ)上，再結(jié)合中藥調(diào)周法進行助孕，分行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期來遣方用藥，取得良好的臨床效果。以下簡要介紹其治療排卵障礙性不孕的診療思路及治法方藥并附驗案1則。

1 診療思路

李時珍在《本草綱目·婦人月水》中形象的描述出了月經(jīng)周期的規(guī)律性演變的過程，言“女子，陰類也，以血為主。其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經(jīng)”[6]，反映了女性月經(jīng)周期過程中腎之陰陽轉(zhuǎn)化消長的變化過程。中醫(yī)學(xué)將整個月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期四個階段，中藥調(diào)周法是指順應(yīng)月經(jīng)不同時期段的陰陽、氣血變化過程，因勢利導(dǎo)，擇期遣方用藥，以達到調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律和恢復(fù)排卵的目的[7-8]。

女子月經(jīng)周期正常的轉(zhuǎn)化賴于腎陰斂藏與腎陽激發(fā)作用的平衡，在《證治準繩·胎前門》中載道：“醫(yī)之上工，因人無子……男以補腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先，求子先調(diào)經(jīng)。”[9]《女科要旨》又云“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)，種子之法即在調(diào)經(jīng)之中”[10]，指出月經(jīng)與種子的關(guān)系，正常的月經(jīng)是種子的前提，經(jīng)調(diào)而方有子嗣。周士源教授認為排卵障礙主要責(zé)之于腎中陰陽轉(zhuǎn)化與消長失衡，引發(fā)月經(jīng)不調(diào)，故而調(diào)理月經(jīng)為治療排卵障礙性不孕的關(guān)鍵。經(jīng)后期若腎陰不充，無法滋養(yǎng)卵泡，會導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、無排卵，使得“的候”失機；若腎陰水平低下，卵泡發(fā)育時間較長，表現(xiàn)為稀發(fā)排卵，此種情況雖有卵泡成熟，但會影響受孕幾率；卵泡發(fā)育成熟至排出時，為陰消陽長之際，陰陽轉(zhuǎn)化調(diào)動氤氳狀的氣血活動從而排出卵子，若陰陽轉(zhuǎn)化失衡，卵子無法順利排出，則發(fā)展為卵泡黃素化綜合征。

《婦人大全良方》指出：“沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海……然則月水是經(jīng)絡(luò)之余……若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛。若有風(fēng)冷，虛則乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消。故月水乍多乍少，故為不調(diào)也。”[11]對月經(jīng)與沖任間的關(guān)系做了闡述，凡臟腑功能失調(diào)、氣血失和等均可損傷沖任，從而影響月經(jīng)，故而調(diào)經(jīng)之道，除順從月經(jīng)周期的氣血、陰陽的生理性變化外，還要審證求因，結(jié)合全身證候與舌脈象進行分析。周士源教授在臨床上分四期用藥來治療排卵障礙性不孕，注重四診合參，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)不同階段的生理變化規(guī)律，以調(diào)理腎陰陽為主導(dǎo)，制定不同的治法與方藥，理法嚴謹，遣方用藥獨具特色，使得陰陽轉(zhuǎn)換順和，氣血和調(diào)，沖任、胞宮得養(yǎng)，從而調(diào)整月經(jīng)周期，幫助恢復(fù)正常排卵，引發(fā)“的候”到來，必要時結(jié)合超聲來監(jiān)測卵泡生長發(fā)育情況，擇機使男女之精相合，以助胎孕。

2 分期論治

2.1 行經(jīng)期 月經(jīng)來潮前機體達到重陽的極限狀態(tài)，月經(jīng)來潮的關(guān)鍵在于重陽必陰的轉(zhuǎn)化，整個過程的氣血活動表現(xiàn)為排出月經(jīng)，故行經(jīng)期以“通調(diào)氣血”為要，使經(jīng)血下泄。婦女以血為用事，經(jīng)期氣血下注沖任血海，沖任氣血偏盛易使心火、肝氣偏旺，血賴氣以運行，故而周士源教授于經(jīng)期常以逍遙散為基礎(chǔ)方進行化裁，少佐活血藥味，疏肝活血以助經(jīng)血順行，常用方藥：當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，佛手10 g，月季花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，澤蘭10 g。若見熱象，則取丹梔逍遙散加味；見濕熱者加茜草10 g、馬鞭草10 g、益母草10 g等；見寒象加艾葉6 g、鹿角霜6 g；若經(jīng)行小腹疼痛則據(jù)其癥而選方，不拘泥于上方加減，靈活辨證施藥。

2.2 經(jīng)后期 經(jīng)后期陰長陽消，奠定月經(jīng)周期演變的物質(zhì)階段。經(jīng)后期為卵泡生長發(fā)育至成熟的時期，卵泡需要腎陰不斷的滋養(yǎng)，最終才能發(fā)育成熟，在此過程中也同時促進血海充盈，幫助子宮內(nèi)膜增長。此時子宮藏而不瀉，腎陰持續(xù)增長，逐漸演變成重陰狀態(tài)，乙癸同源，此期治法總以調(diào)補肝腎為主，根據(jù)兼證不同，周士源教授自擬三方。①促孕Ⅰ號方：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，當歸10 g，白芍10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，生龜甲及鱉甲各10 g。以歸腎丸為主方，加入女貞子、桑葚、覆盆子、龜甲及鱉甲等調(diào)補肝腎。本方用于肝腎虧虛，真陰不足，肝血衰少者，癥見目眩、耳鳴，脅下隱痛、雙目干澀，五心煩熱，口燥咽干，或手足蠕動，經(jīng)閉經(jīng)少等。

②促孕Ⅱ號方：太子參15 g，生地15 g，當歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g。本方以在Ⅰ號方基礎(chǔ)上，生地改熟地，加入丹皮、太子參，增強養(yǎng)陰清熱之功，龜甲膠為血肉有情之品，養(yǎng)血填精以滋沖任、胞宮，適于肝腎虧虛，陰血不足而化熱者。

③促孕Ⅲ號方：覆盆子10 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，熟地10 g，當歸10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g。全方肝脾腎三臟同補，加入溫腎助陽之品，陰得陽升，腎氣充盛，取“陽中求陰”之義，適于腎陰陽兩虛、氣血不足者。

本期用藥均在經(jīng)凈后，先予7劑，7劑后再經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜而調(diào)整用藥。

2.3 經(jīng)間期 經(jīng)間期精血充盛，陰長至重，重陰轉(zhuǎn)陽的過程萌發(fā)氤氳之狀，調(diào)動氣血活動以排出卵子。至經(jīng)間期，若在彩超監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡，可促卵泡順利排出，并擇期陰陽相合，提高受孕機率。治療以理氣活血通絡(luò)為法，自擬促排卵方：當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，醋龜甲10 g，炒王不留行10 g。本方每予2～5劑。若內(nèi)膜較薄，少佐溫腎陽藥物，以鼓動氣血，有相關(guān)研究[11-12]表明溫腎活血法可助改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。對于卵泡黃素化綜合征的患者，除口服中藥外，尚可配合針刺以促卵子排出。

2.4 經(jīng)前期 月經(jīng)前期陽氣活動旺盛，陽長陰消，為受孕或排泄月經(jīng)做準備。治以補腎助陽為主，自擬補腎方：首烏10 g，熟地10 g，當歸10 g，山藥10 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g。自促排卵方藥后開始服用，共12劑。補腎方雖有溫補腎陽之功，但其散寒之力不足，若見沖任虛寒者，用定坤育子湯益氣養(yǎng)血以調(diào)補沖任、溫腎助陽以暖煦胞宮，組方如下：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，當歸10 g，熟地10 g，淫羊藿10 g，桂枝10 g，紫石英10 g，川芎6 g，白芍10 g，鹿角霜10 g，小茴香6 g。經(jīng)前腰膝酸軟者加杜仲及續(xù)斷各10 g，乳房脹痛及經(jīng)前頭疼等經(jīng)前綜合征的患者可加入些疏肝、養(yǎng)肝類藥物以平肝氣。

3 驗案舉隅

患者32歲，2021年7月25日初診，婚后規(guī)律性生活未避孕2年未孕。既往于外院確診多囊卵巢綜合征，月經(jīng)1～4月一行，5天凈，經(jīng)量偏少，色黯紅，無經(jīng)行小腹疼痛，末次月經(jīng)：2021年5月19號，1年前于外院行克羅米芬促排卵效果不佳，改用來曲唑后雖有優(yōu)勢卵泡生長，但未受孕，遂行輸卵管造影檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管通暢?？滔拢和＝?jīng)2月余，形體偏瘦，白天精神疲軟，夜間覺身體烘熱，平素情志不暢，易急躁，納谷不馨，多夢，小便常，大便稍干，舌質(zhì)黯紅，少津，脈沉弦細略數(shù)，陰道超聲示：內(nèi)膜約6 mm，左側(cè)卵泡約6 mm×8 mm大小，右側(cè)約10 mm×9 mm大小。尿HCG：陰性。診斷：不孕癥-肝腎陰虛證。患者處于經(jīng)后期，治以促孕Ⅱ號方化裁，藥物組成為：太子參15 g，生地15 g，當歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g，郁金10 g。10劑，每日1劑，水煎分服。囑其測量基礎(chǔ)體溫。

2021年8月4日二診，患者訴夜間烘熱好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌尖偏紅，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦數(shù)，基礎(chǔ)體溫為低溫狀態(tài)，超聲提示右卵泡大小約12 mm×10 mm大小，內(nèi)膜6.5 mm。守初診方加入麥冬20 g，10劑，服法同前。

2021年8月14日三診，患者夜間睡眠尚安，精神疲軟較往前改善，大便正常，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦，訴有蛋清樣白帶出現(xiàn)?；A(chǔ)體溫為低溫狀態(tài)，超聲提示右卵泡大小約19 mm×15 mm大小，內(nèi)膜7.5 mm?，F(xiàn)處于經(jīng)間期，予促排卵湯5劑，促卵泡排出。囑咐其于今天開始，隔日同房3次。

2021年8月19日四診，患者情緒較前舒解，夜間已安穩(wěn)入睡，納可，二便平，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦?；A(chǔ)體溫升高，超聲提示卵泡已排出。此時為經(jīng)前期，陽氣活動旺盛。再予10劑補腎方加減，溫補腎陽以支持黃體，佐以玫瑰花、茺蔚子、丹參活血調(diào)經(jīng)以期改善子宮血流灌注，用藥如下：太子參15 g，白芍10 g，北沙參20 g，生地10 g，黃芪10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，巴戟天6 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g，玫瑰花10 g，茺蔚子5 g，丹參6 g，煎服法同前。

后患者于2021年9月5日自測妊娠試驗陽性，予中藥保胎治療至其妊娠3月，隨訪其已于2022年5月9日順產(chǎn)1子。

按語：該患者婚后2年未避孕未孕，為原發(fā)性不孕。其腎陰虧虛，精血不足，乙癸同源，加之久不孕，心理壓力較大，肝氣不舒，肝失涵養(yǎng)，久則陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任，煎灼胞宮，沖任不能相資，胞宮氣血不寧，故而不能種子，辨證為肝腎陰虛證?！杜平?jīng)綸》中記載：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也。夫不孕由于血少，血少則熱，其原必起于真陰不足。真陰不足，則陽勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯，故不孕?！盵14]初診時患者雖停經(jīng)2月余，經(jīng)超聲檢查為經(jīng)后期早期階段(卵泡期)，為陰長期，四診合參，治療應(yīng)以滋腎益陰清熱為主，壯水以制火，并促進卵泡生長。方中以女貞子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、菟絲子以滋肝腎之精，促進卵泡生長發(fā)育，當歸、白芍及龜甲膠養(yǎng)血斂陰，佐生地、丹皮清血熱而滋腎水，全方重在滋陰壯水，水足則火自平。二診時其心火稍旺，加麥冬增強其養(yǎng)陰清熱之功。三診時患者進入經(jīng)間期，以5劑促排卵湯調(diào)動氣血活動，幫助卵子排出。于經(jīng)前期予10劑補腎方加減，以溫煦胞宮以支持黃體，使沖任氣血充盛，胎孕乃成。

4 小結(jié)

周士源教授治療排卵障礙性不孕癥時，將整個月經(jīng)周期分為四期：行經(jīng)期以通調(diào)氣血為要，使經(jīng)血下泄；經(jīng)后期總以調(diào)補肝腎之陰為主，根據(jù)兼證不同，加減用藥；經(jīng)間期總以理氣活血通絡(luò)為法，促卵泡排出，必要時加用針刺法及熱敏灸法進行穴位刺激促卵泡排出；經(jīng)前期以補腎助陽為主，補理兼施。每個周期均根據(jù)其子宮陰陽消長的自然變化規(guī)律進行論治，臨床取得較好療效。