魏燕瑩，唐純志△，古玉梅，魏素芬

(1. 廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，以關節(jié)對稱性病變、關節(jié)滑膜炎為主要特征。研究報道，全球發(fā)病率約為 0．5%～1．0%，而我國發(fā)病率約為0．4%[1-2]。目前RA的西藥治療能緩解關節(jié)腫痛和控制病情，但長期使用副作用較大。蜂針作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，具有較好的臨床療效且副作用小。近年來，蜂針應用于RA的治療中累計了大量的臨床研究。本文旨在運用Meta分析方法對蜂針治療類風濕關節(jié)炎進行客觀評價，為臨床使用蜂針提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準

研究類型：蜂針治療類風濕關節(jié)炎的隨機對照實驗；研究人群：類風濕關節(jié)炎患者，符合1987 年美國風濕病學會類風濕性關節(jié)炎診斷標準；干預措施：蜂針VS 西藥；蜂針+西藥VS 西藥；蜂針+其他中醫(yī)療法VS西藥；結局指標：總有效率、ESR、CRP、RF。

1.2 排除標準

不以蜂針為主要治療手段；無對照組的臨床研究；個案報道；動物實驗；多次重復發(fā)表的文獻；綜述和理論探討；干預對照不符合納入標準。

1.3 檢索方法

語言：中文或英文。數(shù)據(jù)庫選擇：中文數(shù)據(jù)庫選擇CBM、CNKI、VIP、WF，英文數(shù)據(jù)庫選擇PubMed、Cochrane Library和 Springer。檢索時間：各數(shù)據(jù)庫建庫時間至2017年4月20日。檢索策略：采取檢索表達式在線檢索以上各數(shù)據(jù)庫。檢索主要分為干預措施和類風濕關節(jié)炎，同時采取自由詞與主題詞搭配。中文檢索詞包括(類風濕關節(jié)炎or類風濕)and(蜂針)，英文檢索詞包括(Rheumatoid Arthritis at Bee-sting therapy AND Bee-sting AND therapy AND Rheumatoid Arthritis)。

1.4 文獻篩選和資料收集

根據(jù)制定的標準，首先對文章的題目和摘要進行篩選，剔除不符合標準的文獻，將符合標準的文獻全文下載導入醫(yī)學文獻王4.0文獻管理軟件，進過查重并且刪除重復文獻。以上步驟皆由2名評價員進行篩選，對照納入標準判斷是否入選，如果2人無法判斷，則由第三名評價員進行評定。

由2位研究人員單獨對數(shù)據(jù)進行提取，其內容一是基本信息，如作者姓名、年份等；二是納入研究對象的特征，包括樣本含量、干預措施，即針刺穴位、方法和療程；三是觀察指標及數(shù)據(jù)。

1.5 偏倚風險評估

根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1版評測其偏倚風險，評價條目共6條，分別針對每個條目做出是、否、不清楚等判斷，并由 RevMan5.3 統(tǒng)計軟件生成偏倚風險匯總圖和比例圖。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3 軟件對蜂針治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究文獻進行Meta分析。有效率等二分類變量，用比值比(OR)為效應指標；ESR、CRP、RF等連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)為效應指標，均使用95%置信區(qū)間(95%CI)。對于納入的研究采用卡方檢驗和I2統(tǒng)計量檢測，根據(jù)異質性檢驗結果選擇

效應模型。若(P>0.10，I2≤ 50%)則采用固定效應模型，若(P<0.10，I2≥ 50%)采用隨機效應模型，同時采用亞組分析、Meta回歸或敏感性分析進行處理；若異質性較大無法進行Meta分析時則進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索與篩選結果

圖1顯示，經(jīng)過檢索獲得相關文獻1021篇，全部為中文文獻，將結果導入醫(yī)學文獻網(wǎng)進行篩選和查重，最終納入符合標準的8篇文獻。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

表1顯示，共納入病例數(shù)496例，其中男性患者118例，女性患者378例。樣本量差異較大，從40例至100例不等，對照組的干預措施均為西藥治療，實驗組的干預措施多樣，主要分為單純的蜂針療法，蜂針療法結合西藥治療和蜂針療法結合其他中醫(yī)療法。在所納入文獻中有8篇采用總有效率作為療效評價工具，7篇采用ESR、CRP作為療效評價工具，4篇采用RF作為療效評價工具。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 風險偏倚評估

圖2 納入研究的偏倚風險比例圖

圖2、3顯示，納入研究的偏倚風險評估結果，一是隨機方法的選擇方面，鄧鳴、張金祿、劉喜德[3-4, 6]使用軟件隨機法方法可靠，評定為低風險; 其余研究雖然提到隨機字樣但方法不明，均評定為未知風險；二是分配隱藏方面，對方案實施者、研究對象及觀察者采用盲法方面，所有研究均未詳細論述，此3項均評定為高風險；三是在資料完整性方面，所有研究在文章中均對資料及數(shù)據(jù)進行了詳細描述，均評定為低風險；四是在選擇性報告方面，未發(fā)現(xiàn)研究中出現(xiàn)選擇性報道結果，均評定為低風險；五是其他偏倚方面，所有研究未發(fā)現(xiàn)有明顯的潛在偏倚風險，均評定為低風險。

2.4 臨床療效評價分析

2.4.1 蜂針療法總有效率分析 對蜂針治療

RA總有效率進行異質性檢驗，8組數(shù)據(jù)異質性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應模型(P=0.0001<0.05)差異有統(tǒng)計學意義，說明蜂針療法有效率總體優(yōu)于西藥。

其中，周穎芳、榮莉和蔡京研究蜂針與西藥比較，對3項研究進行異質性檢驗，異質性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應模型(P=0.02<0.05)，說明蜂針療法優(yōu)于西藥療效。劉喜德、張金祿和鄧鳴研究蜂針聯(lián)合西藥與西藥比較，對3項研究進行異質性檢驗，3項研究異質性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應模型(P=0.002<0.05)，說明蜂針聯(lián)合西藥療法優(yōu)于西藥療效。

圖4顯示，其中曠惠桃和朱輝軍研究蜂針聯(lián)合其他中醫(yī)療法與西藥的對比，對2項研究進行異質性檢驗，異質性較小(I2=0%<50%)，使用固定效應模型(P=0.04<0.05)，說明蜂針聯(lián)合其他中醫(yī)療法優(yōu)于西藥療效。

圖3 納入研究的偏倚風險匯總圖

圖4 蜂針治療對類風濕關節(jié)炎有效率比較的 Meta 分析森林圖

2.4.2 蜂針療法對類風濕關節(jié)炎ESR的影響 圖5顯示，對7項研究應用ESR水平評價療效的文獻進行異質性檢驗，7組數(shù)據(jù)異質性較大(I2=62%>50%)，使用隨機效應模型(P=0.009<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，說明蜂針療法在降低血清ESR方面效果優(yōu)于西藥。

圖5 蜂針治療對類風濕關節(jié)炎ESR水平影響的 Meta 分析森林圖

2.4.3 蜂針療法對類風濕關節(jié)炎CRP的影響 圖6顯示，對7項應用CRP水平評價療效的文獻進行異質性檢驗，7組數(shù)據(jù)異質性較大(I2=85%>50%)，使用隨機效應模型(P=0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，說明蜂針療法在降低血清CRP方面效果優(yōu)于西藥。

圖6 蜂針治療對類風濕關節(jié)炎CRP水平影響的 Meta 分析森林圖

2.4.4 蜂針療法對類風濕關節(jié)炎RF的影響 圖7顯示，對4項應用RF水平評價療效的文獻進行異質性檢驗，4組數(shù)據(jù)異質性較大(I2=75%>50%)，使用隨機效應模型(P=0.06>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，不能說明蜂針療法在降低血清RF方面效果優(yōu)于西藥。

圖7 蜂針治療對類風濕關節(jié)炎RF水平影響的 Meta 分析森林圖

3 討論

目前，類風濕關節(jié)炎作為難治性疾病是世界公認的，其致殘致死率較高，臨床治療尚無特效療法，大多只能延緩疾病進展。雖然國內外學者對RA的治療不斷進行研究和深入探討，但目前其治療仍然是一大難題。蜂針療法對人體安全，無毒副作用，經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐得到認可。本研究也證實，蜂針療法比單純的西藥療法效果好，但本研究仍存在不足之處。

通過對納入研究的分析，納入的文獻有以下3個特點：一是納入的研究時間跨度大，從1997年至2016年不等；二是研究的統(tǒng)計指標差異較大，同時結局指標不一致；三是實施偏倚、選擇偏倚和檢測偏倚均存在高風險。

在研究方案的設計方面，隱藏分配的實施措施未能具體描述明確或描述不恰當，使得納入研究的實施偏倚風險較高。納入的研究隨機方案和分配方案有待改進，同時由于蜂針治療的特殊性，不好對受試者設盲，但單盲是比較好實施的，對檢測者設盲是比較好的方法。未來的研究為進一步提高研究的質量，應更加注重方案設計的全面性和合理性。

通過對納入研究進行系統(tǒng)分析表明，蜂針以及蜂針聯(lián)合西藥其療效皆優(yōu)于西藥，這就說明蜂針療法在類風濕關節(jié)炎治療方面有著重要作用。

本研究首次對蜂針治療類風濕關節(jié)炎的研究進行系統(tǒng)評價，之前有針灸治療類風濕關節(jié)炎相關研究的系統(tǒng)評價，但未對蜂針進行專門的研究，本研究對蜂針治療類風濕關節(jié)炎的療效研究具有一定的意義。

通過本研究，肯定了蜂針療法治療類風濕關節(jié)炎的療效，對指導臨床治療有一定的意義。同時可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究的不足與缺陷，在未來的研究中，可以針對現(xiàn)在的問題進一步的改進，提高研究質量。