李天慶，周聞博，吳曉敏，高海鵬，宋平

1.中日友好醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)工程處；b.消化科；c.院辦，北京 100029；2.北京惠澤智信科技有限公司，北京 100000

引言

消化內(nèi)鏡（電子胃鏡和電子腸鏡）是用于消化道檢查、診斷治療的主要設(shè)備，結(jié)構(gòu)精密，價(jià)格昂貴。在臨床應(yīng)用中漏水和浸液是最常見的嚴(yán)重故障，維修時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，嚴(yán)重影響了臨床使用。測(cè)漏能夠早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡的漏水部位，可以有針對(duì)性的采取措施，避免二次損害發(fā)生，減少嚴(yán)重漏水和浸液等故障[1]。內(nèi)鏡漏水如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，輕則引起內(nèi)鏡內(nèi)部的腐蝕、生銹、甚至CCD的燒毀等，帶來高額的維修費(fèi)用，重則引起院內(nèi)感染等不良后果[2]。每天檢查結(jié)束后例行測(cè)漏，早發(fā)現(xiàn)問題早檢修能挽回重大損失[3]。但在原衛(wèi)生部印發(fā)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中未要求測(cè)漏[4]，在實(shí)際操作中，清洗消毒的測(cè)漏工作開展的并不好，很多單位每周才做一次測(cè)漏，距離每條內(nèi)鏡每次清洗前先測(cè)漏還有太大的距離。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2017年1月下發(fā)了《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS507-2016），明確要求配備測(cè)漏儀器，配備的內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)宜具備測(cè)漏等功能，并對(duì)測(cè)漏流程提出了7點(diǎn)要求[5]。但如何規(guī)范測(cè)漏，如何對(duì)測(cè)漏進(jìn)行全過程監(jiān)管，提高測(cè)漏的完成率和檢出率，是臨床工作中面臨的實(shí)際困難[6-9]。本研究通過信息化手段，對(duì)消化內(nèi)科74條內(nèi)鏡的測(cè)漏工作進(jìn)行監(jiān)管和追溯，提高了測(cè)漏工作及時(shí)性和規(guī)范性，減少了內(nèi)鏡嚴(yán)重漏水和浸液等故障的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 資料

選取醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心74條內(nèi)鏡，均為同一品牌。其中，40條胃鏡、34條腸鏡，其中胃腸鏡使用年限在1～7年，平均使用年限3.7年；從該品牌內(nèi)鏡北京維修中心調(diào)取2013至2016年醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡的故障及維修記錄。

1.2 方法

1.2.1 故障分析

4年來內(nèi)鏡中心胃腸鏡共發(fā)生ABCD四級(jí)故障共138次，總維修費(fèi)用3051684元，其中A級(jí)故障14件，占10.14%，費(fèi)用占41.82%；C級(jí)故障74件（B級(jí)維修均按C級(jí)核算），占53.62%，維修費(fèi)用占56.5%；D級(jí)故障50件，占35%，維修費(fèi)用占1.67%（表1，圖1）。

表1 醫(yī)院4年消化內(nèi)鏡故障等級(jí)分布 [n (%)]

圖1 醫(yī)院4年消化內(nèi)鏡各等級(jí)維修費(fèi)用情況

我院A級(jí)、C級(jí)故障數(shù)量均高于以消化科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科的同級(jí)同類某醫(yī)院，其中A級(jí)故障數(shù)量高2.94%，C級(jí)故障數(shù)量高9.87%（表2）。

表2 2013～2014年我院與某醫(yī)院發(fā)生故障情況對(duì)比

根據(jù)醫(yī)院消化內(nèi)鏡 4年的數(shù)據(jù)分析，每條胃鏡平均日檢查2.51人次，每條腸鏡平均檢查2.45人次，4年來共發(fā)生A級(jí)故障14次，C級(jí)故障74次，每條維修耗時(shí)30天，不計(jì)算D級(jí)故障，四年合計(jì)少診治6468人次（2.45×30×88）。

綜上所述，我們應(yīng)努力減少A級(jí)和C級(jí)故障的發(fā)生率，同時(shí)與兄弟醫(yī)院比較，我院降低A級(jí)和C級(jí)故障發(fā)生率是能實(shí)夠?qū)崿F(xiàn)的。

1.2.2 故障原因分析

14件A級(jí)故障中，有12次是由于漏水后繼續(xù)使用造成內(nèi)部大范圍浸液，繼而造成CCD組件損壞、操作部或EL部腐蝕，所占比例高達(dá)85.6%。全部138次故障中，漏水故障97例，占70.29%，詳細(xì)情況見圖2；43件因漏水后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并維修造成浸液范圍擴(kuò)大，升級(jí)為A級(jí)或C級(jí)故障，占31.16%，詳細(xì)情況見圖3。從圖中看出，減少內(nèi)鏡的漏水和浸液是減少內(nèi)鏡嚴(yán)重故障和一般故障的最重要因素。

圖2 97件漏水故障分類

圖3 43件漏液情況分類

1.2.3 規(guī)范測(cè)漏

及時(shí)規(guī)范測(cè)漏是減少漏水和浸液的最直接最重要的手段。我院消化科由于工作量大，清洗消毒人員少，一直以來每周測(cè)漏一次，且測(cè)漏操作不規(guī)范，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏水和浸液。根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，科室改為每天測(cè)漏一次，醫(yī)工處通過信息化手段加強(qiáng)監(jiān)管，廠家配合加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，早期方案如下（圖4～5）。

圖4 規(guī)范測(cè)漏分工

圖5 測(cè)漏流程

（1）按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS507-2016）對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行測(cè)漏操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保能夠正確操作。

（2）每條鏡子均張貼不易腐蝕、損壞的二維碼，用于鏡子機(jī)身識(shí)別，且不影響正常檢查、清消過程。

（3）測(cè)漏人員首先掃描工牌條形碼；然后第1次掃描內(nèi)鏡二維碼后開始測(cè)漏；測(cè)漏30 s至1 min[6]，結(jié)束后第兩次掃描內(nèi)鏡二維碼；如發(fā)現(xiàn)有漏氣情況，第3次掃描二維碼，直接報(bào)修。

（4）加裝硬件，對(duì)圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)采集。每條內(nèi)鏡的唯一機(jī)身編號(hào)會(huì)在圖像檢查界面上顯示，通過實(shí)時(shí)自動(dòng)采集和分析內(nèi)鏡主機(jī)輸出端口的視頻信號(hào)，自動(dòng)識(shí)別設(shè)備檢查界面和每條內(nèi)鏡編號(hào)（圖6）。

（5）與PACS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，結(jié)合實(shí)時(shí)鏡身編號(hào)識(shí)別和測(cè)漏流程管理，將整個(gè)電子內(nèi)窺鏡檢查過程，可以進(jìn)行操作人員、檢查患者、測(cè)漏人員、所使用內(nèi)鏡等的有效追溯。

圖6 硬件實(shí)時(shí)采集圖像并識(shí)別鏡身唯一編號(hào)

（6）所有信息（測(cè)漏內(nèi)鏡總數(shù)，每條內(nèi)鏡的測(cè)漏人員、測(cè)漏時(shí)長(zhǎng)和完好情況）集成后可以通過手機(jī)APP實(shí)時(shí)推送給管理人員（圖7）。

圖7 測(cè)漏信息實(shí)時(shí)推送

項(xiàng)目實(shí)施過程發(fā)現(xiàn)存在一些問題，進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)，改進(jìn)方案如下：① 針對(duì)二維碼數(shù)浸泡后易模糊和脫的現(xiàn)象，更換防水耐磨二維碼；② 改進(jìn)軟件系統(tǒng)，確保測(cè)漏過程能夠?qū)崟r(shí)記錄；③ 增加語(yǔ)音提醒，避免重復(fù)測(cè)漏；④ 改為消號(hào)式測(cè)漏界面（圖8），列表中使用過的內(nèi)鏡測(cè)一條消失一條，便于尋找未測(cè)漏內(nèi)鏡；⑤ 根據(jù)內(nèi)鏡購(gòu)置年限、購(gòu)買維保情況和故障發(fā)生的記錄自動(dòng)生成優(yōu)先推薦內(nèi)鏡列表，提示臨床優(yōu)先使用參保的、故障風(fēng)險(xiǎn)低的內(nèi)鏡（圖9）。

圖8 消號(hào)式測(cè)漏界面

2 結(jié)果

自從2017年9月11日開始規(guī)范測(cè)漏以來，方案進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)，2017年底方案定型。從2018年1至3月，發(fā)生故障中，A級(jí)0次、C級(jí)2次、D級(jí)/M2級(jí)7次，共計(jì)9次，維修費(fèi)用6.0萬(wàn)左右，按照一季度推算，全年維修次數(shù)共計(jì)36次、維修金額24萬(wàn)，與其2016年相比，下降近70萬(wàn)元（表3、圖10）。

表3 2018年1至3月故障發(fā)生情況及維修費(fèi)用

圖9 優(yōu)先推薦內(nèi)鏡列表

圖10 內(nèi)鏡故障次數(shù)與維修費(fèi)用比較

3 討論

研究表明，通過信息化手段可以對(duì)及時(shí)規(guī)范測(cè)漏進(jìn)行有效監(jiān)管，顯著降低內(nèi)鏡嚴(yán)重故障和一般故障的發(fā)生率，不僅大大減少了內(nèi)鏡嚴(yán)重故障的發(fā)生，同時(shí)，提高了內(nèi)鏡的使用效率，更好地為患者服務(wù)[10-12]。

下一步在信息系統(tǒng)中設(shè)置每一條鏡子的預(yù)防性維護(hù)（PM）提醒，當(dāng)單條內(nèi)鏡使用次數(shù)達(dá)到設(shè)定值時(shí)，信息系統(tǒng)自動(dòng)鎖定編號(hào)，限制內(nèi)鏡作用，并提醒需進(jìn)行PM[13]；通過分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，自動(dòng)推送使用次數(shù)低內(nèi)鏡編號(hào)，確保平均使用每條內(nèi)鏡；將故障信息、檢查時(shí)間與術(shù)者、疾病診斷等進(jìn)行綜合分析，為病例分析、術(shù)式把握和有針對(duì)性培訓(xùn)等提供依據(jù)。信息化手段監(jiān)管取得的數(shù)據(jù)有著更多有待深入研究開發(fā)利用的空間[14-16]。

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