方 敏，李 洋，唐成忠，陳 東，黃 強(qiáng)

鼓室成形術(shù)是耳科常見的手術(shù)方式，手術(shù)目的是在清除病變的基礎(chǔ)上盡可能修復(fù)并重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)，提高患者術(shù)后聽力。鼓室成形術(shù)包括三種術(shù)式：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型指單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈。自1952年Iollner和Wullstein開展了鼓室成形術(shù)后，不同的修補(bǔ)材料用于鼓室成形，包括顳肌筋膜、皮膚、骨膜、軟骨膜、硬腦膜、軟骨、靜脈和脂肪。

顳肌筋膜是鼓室成形術(shù)中常用的一種材料，在初次手術(shù)中其移植物成功率達(dá)93%～97%，但是在咽鼓管功能不良、大穿孔或接近全穿孔的、中耳負(fù)壓高的情況中其失敗率更高。因此，軟骨具有更堅(jiān)固、抵抗壓力強(qiáng)和抗感染的特性而被認(rèn)為更適合作為鼓室成形術(shù)的鼓膜修補(bǔ)材料。但也有人認(rèn)為軟骨的厚度及硬度增加可能影響鼓室成形術(shù)后聽力的提高。目前，國內(nèi)外有較多關(guān)于比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的文獻(xiàn)報(bào)道，其結(jié)果不盡相同。因此，本文希望通過Meta分析的方法，根據(jù)術(shù)后移植物修補(bǔ)鼓膜成功率及聽力改善度，系統(tǒng)比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中的療效，從而指導(dǎo)日后臨床工作中的選擇。

1資料和方法

1.1篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為鼓膜穿孔患者，聽骨鏈完整，術(shù)前至少干耳1個(gè)月，既往均無中耳手術(shù)史；②研究設(shè)計(jì)為比較軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的隨機(jī)對照研究或隊(duì)列研究；③研究結(jié)果至少包括以下一項(xiàng)效應(yīng)指標(biāo)：移植鼓膜愈合率、聽力改善程度(術(shù)后氣骨導(dǎo)差導(dǎo)平均值或術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除研究對象包括膽脂瘤型中耳炎或同時(shí)行乳突手術(shù)的研究；②排除研究對象為兒童的研究；③排除研究組與對照組研究對象病情不一致的文獻(xiàn)；④排除文獻(xiàn)中無法獲取足夠數(shù)據(jù)，且與原文作者聯(lián)系未能獲得補(bǔ)充數(shù)據(jù)的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)檢索3個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase和CochraneLibrary) 和2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫)。截止檢索時(shí)間為2016年12月31日，文獻(xiàn)檢索的語種限制為英文和中文。英文檢索關(guān)鍵詞包括“Tympanoplasties/Tympanoplasty”、 “Fascia”、“Cartilage/Cartilages”。中文檢索關(guān)鍵詞包括“鼓室成形/ 鼓膜修補(bǔ)”、“筋膜”、“ 軟骨”。運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算檢索。

1.3資料提取和質(zhì)量評價(jià) 由2名研究人員獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行選擇，若遇到意見分歧，則通過討論或第3名研究人員參與解決。提取信息包括作者信息、發(fā)表年份、設(shè)計(jì)類型、樣本含量、干預(yù)措施和效應(yīng)指標(biāo)等。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，隨機(jī)對照研究采用Jadad量表進(jìn)行證據(jù)分級，隊(duì)列研究采用Newcastle-OttawaScale評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過統(tǒng)計(jì)量I2判斷異質(zhì)性大小，若I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并OR值或SWD值，并估計(jì)相應(yīng)的95%CI；若I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并值。采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。異質(zhì)性檢驗(yàn)以檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.10來判斷是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并值的檢驗(yàn)以檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.05來判斷。

2結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 初始檢索出256篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目及摘要，除去文獻(xiàn)綜合分析、重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)214篇。對剩余的42篇進(jìn)行全文閱讀，剔除研究組與對照組研究對象病情不平衡、效應(yīng)指標(biāo)不明或效應(yīng)指標(biāo)無具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)21篇。最終納入文獻(xiàn)21篇[1-21]， 4篇隨機(jī)對照研究，17篇隊(duì)列研究。累及采用軟骨修復(fù)鼓膜1115耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜955耳。19個(gè)研究對術(shù)后鼓膜愈合率進(jìn)行了描述；10個(gè)研究描述了術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值；6個(gè)研究描述了術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入的4篇隨機(jī)對照研究，采用Jadad評分，1篇為高質(zhì)量[7]，3篇為低質(zhì)量[19-21]。納入的17篇隊(duì)列研究，采用Newcastle-OttawaScale評分，16篇為高質(zhì)量[1-6,8-11,13-18]，1篇為中等質(zhì)量[12]。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后鼓膜愈合率 有19項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后鼓膜愈合率[1-3,10-21]，隨機(jī)對照研究4篇，前瞻性隊(duì)列研究4篇，回顧性隊(duì)列研究11篇；共納入1931耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜1018耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜914耳，各研究間異質(zhì)性低(P=0．59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。其中隨機(jī)對照組研究，采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.48%和84.68%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.08，95%CI(1.64，10.19)，P=0.003]；前瞻性隊(duì)列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為97.11%和84.46%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.05，95%CI(2.43，15.07)，P=0.0001]；回顧性隊(duì)列研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.65%和84.71%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.95，95%CI(2.57，6.08)，P<0.00001]；所以研究采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別為95.87%和84.68%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.25，95%CI(2.97，6.07)，P<0.00001]，其結(jié)果與三個(gè)亞組結(jié)果一致，見圖1。漏斗圖(圖2)顯示納入研究分布在基線兩側(cè)不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖1：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后鼓膜愈合率的森林圖

圖2：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后鼓膜愈合率的漏斗圖

2.3.2術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值 有10項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值[1-5,7,9-10,17-18]，共納入1009耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜567耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜442耳，各研究間異質(zhì)性高(P=0．0001，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值相比，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.05，95%CI(-0.31，0.22)，P=0.73]，見圖3。

圖3：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值的森林圖

2.3.3術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值 有6項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值[1-3,7,10,17]，共納入438耳，其中采用軟骨修復(fù)鼓膜237耳，采用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜201耳，各研究間異質(zhì)性高(P=0．0006，I2=77%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值相比，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.56，0.26)，P=0.47]，見圖4。

圖4：軟骨組和顳肌筋膜組術(shù)后氣導(dǎo)聽閾平均值的森林圖

3討 論

本研究Meta分析結(jié)果，三個(gè)亞組與整體研究結(jié)果一致，采用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率分別是95.87%和84.68%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Yegin等說法一致[22]。但在本研究納入文獻(xiàn)中，部分研究的研究對象為鼓膜大穿孔患者，部分研究對象同時(shí)包括大、小穿孔患者，而有些研究并未對研究對象鼓膜穿孔大小進(jìn)行描述，這可能影響最后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。此外，納入文獻(xiàn)對術(shù)后指標(biāo)觀察時(shí)間點(diǎn)不一致，也可影響最后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。同時(shí)，通過漏斗圖對納入文獻(xiàn)進(jìn)行判斷可能存在發(fā)表偏移，且Jalali[23]也指出在低偏移的前瞻性研究中并沒有體現(xiàn)出軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜術(shù)后鼓膜愈合率具有明顯差異。因此這個(gè)結(jié)果仍需通過大量隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

術(shù)后聽力的觀察，主要包括術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值與氣導(dǎo)聽閾平均值。在納入文獻(xiàn)中，軟骨組與顳肌筋膜組兩者術(shù)前氣骨導(dǎo)差平均值、氣導(dǎo)聽閾平均值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組術(shù)后氣骨導(dǎo)差平均值、氣導(dǎo)聽閾平均值比較仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果表明采用軟骨與顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜術(shù)后對聽力的改善無明顯差異。因本文納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，未能對軟骨組中軟骨制作的不同進(jìn)一步分類，此結(jié)果僅代表總體軟骨組與顳肌筋膜組比較。曾有人提出軟骨的厚度可能影響聲音的傳遞，Zahnert[24]通過研究證明當(dāng)鼓膜大穿孔用較厚的軟骨重建時(shí)會(huì)影響低頻聲音的傳導(dǎo)。Mokbel[19]也指出通過研究證明0.2mm的薄層軟骨修補(bǔ)鼓膜后聽力提高更明顯。

Lyons[25]曾對軟骨與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中療效的進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，其得出結(jié)果為二者在鼓膜愈合率及術(shù)后聽力改善度中無明顯差異，軟骨并不比顳肌筋膜療效更好，并不是作為修補(bǔ)鼓膜的首選材料，這與本項(xiàng)研究相矛盾?？紤]其原因可能為其納入標(biāo)準(zhǔn)不同所致，其納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，且納入的文獻(xiàn)中包括軟骨組與顳肌筋膜組研究對象病情不平衡的研究。Yang[26]和Jalali[22]也曾對英文文獻(xiàn)進(jìn)行此類meta分析，前者研究對象僅包括回顧性研究，后者研究對象包括兒童，且納入的研究中部分干預(yù)措施包括乳突手術(shù)，二者研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

目前對該研究進(jìn)行隨機(jī)對照設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)偏少，本文納入21個(gè)研究中，僅有4個(gè)為隨機(jī)對照研究，但均未描述其隨機(jī)方法及盲法。因此這些研究過程中可能產(chǎn)生偏倚，影響Meta分析的最終結(jié)果。

通過本次研究，軟骨在I型鼓室成形術(shù)后鼓膜愈合率較顳肌筋膜高，而在術(shù)后聽力改善度中二者無明顯差異，因此，軟骨可被看作是在I型鼓室成形術(shù)中一個(gè)更可取的移植材料。但最終軟骨被作為一種理想的移植材料，仍需通過大量的隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。