馬彥飛 ，白繼磊

（河南宏力醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)，453400）

手是人體重要的勞動(dòng)器官，隨著社會(huì)工業(yè)化進(jìn)展，機(jī)械化程度加深，因機(jī)器、交通事故等外傷導(dǎo)致手部創(chuàng)傷日益增多，手部創(chuàng)傷容易造成皮膚軟組織的缺損，尤其是手背，常伴有肌腱、骨骼的外露，早期適宜的治療措施是降低日后傷殘的關(guān)鍵。手部創(chuàng)傷容易造成皮膚軟組織的缺損，同時(shí)伴有肌腱、骨骼的外露，皮瓣修復(fù)對(duì)手背外形及功能的恢復(fù)具有十分重要的意義，手背皮膚缺損的修復(fù)方法較多，常用有局部轉(zhuǎn)移皮瓣，遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣修復(fù)，游離皮瓣修復(fù)[1-3]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們采用髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損17例，經(jīng)過6-20個(gè)月隨訪，療效滿意。報(bào)道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2015年8月-2018年5月我院急診收治17例手背皮膚缺損患者，男11例，女6例，年齡23-65歲，平均36歲。受傷原因：機(jī)器絞傷9例，車禍傷5例，熱壓傷2例，高壓熱膠灌注傷1例。皮膚缺損面積3.5cm×6cm-7cm×11.5cm.合并肌腱斷裂6例，掌、指骨骨折7例，一期均給予肌腱修復(fù)和掌指骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3例創(chuàng)面相對(duì)清潔徹底清創(chuàng)后一期皮瓣修復(fù)，其余均清創(chuàng)VSD吸引5-14天皮瓣修復(fù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 臂叢或全麻后徹底清創(chuàng)，清除壞死組織、異物、油污，包括切除失活組織、毀損肌腱，刮出骨質(zhì)表面的污物。

1.2.2 手術(shù)方法 一期修復(fù)斷裂肌腱，克氏針固定掌指骨骨折。稀釋碘伏浸泡創(chuàng)面， 皮瓣術(shù)前可用超聲多普勒探測(cè)確定髂腹股溝血管走形。遵循“點(diǎn)、線、面”的原則以髂腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.0cm股動(dòng)脈搏動(dòng)至髂前上嵴連線為皮瓣軸線，皮瓣的解剖面內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面；外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜；根據(jù)創(chuàng)面描記大小并剪出布樣，面積需放大10%，在軸線上設(shè)計(jì)皮瓣輪廓，切開皮瓣兩端及近端，銳性分離深筋膜下疏松組織，筋膜與皮下縫合數(shù)針防止分離，向皮瓣遠(yuǎn)端分離，無(wú)需分離到腹股溝韌帶，皮瓣蒂部保留寬5cm，由外向內(nèi)掀開皮瓣。較瘦病人通過透光實(shí)驗(yàn)可見旋髂淺動(dòng)靜脈束。以旋髂淺動(dòng)脈走形為軸線，圍繞旋髂淺動(dòng)脈各旁開1.5-2.0cm給予修薄成帶皮下0.3cm左右脂肪顆粒薄層皮瓣，勿傷及真皮下血管網(wǎng)，修剪完畢后給予生理鹽水沖洗或鹽水紗布輕柔細(xì)致擦洗，皮瓣內(nèi)肉眼可見到少許小的鮮紅色出血點(diǎn)即可，皮瓣蒂不一般不給于修剪，仔細(xì)結(jié)扎修薄區(qū)穿支及靜脈斷端，防止皮瓣血腫引起邊緣壞死。皮瓣蒂部制成皮管，如皮管縫合后張力大，皮管兩端脂肪適當(dāng)修建，皮管根部應(yīng)留出2.0cm左右不直接做對(duì)緣縫合，而與皮管根部的供區(qū)皮膚做Y形縫合，皮卷長(zhǎng)度一般為3cm左右。將皮瓣無(wú)張力縫合在受區(qū)，皮瓣下放置引流條。術(shù)后皮管應(yīng)避免皺褶受壓，以免影響皮瓣血供，常規(guī)抗菌素及抗凝治療，局部給予保暖，觀察皮瓣血供，2周后開始皮管訓(xùn)練，3周斷蒂，斷蒂術(shù)中修整近蒂部皮瓣下脂肪及多余皮膚，術(shù)后積極主動(dòng)鍛煉手指屈伸運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)后全部成活，1例高壓熱膠灌注傷皮瓣術(shù)后反復(fù)滲出，經(jīng)反復(fù)換藥愈合。以上患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-20個(gè)月，平均13個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，外形滿意，2例遺留伸指功能不同程度障礙，其余手部功能良好。

3 典型病例

患者，女，34歲，以車禍碾壓傷致右手背皮膚缺損伴中環(huán)指伸肌腱斷裂，中指伸肌腱挫傷嚴(yán)重程馬尾狀斷裂，中指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊部分破裂（見圖1），傷后3小時(shí)行清創(chuàng)肌腱修復(fù)術(shù)，手背VSD負(fù)壓吸引1周后在全麻下行髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，供區(qū)直接縫合（見圖2），術(shù)后抗菌素、抗凝治療，患肢保暖，術(shù)后2周皮管訓(xùn)練，3周斷蒂，斷蒂術(shù)中修整蒂部多余脂肪及皮膚，端蒂術(shù)后逐漸進(jìn)行手指屈伸鍛煉，術(shù)后1.5月外形及功能滿意（圖3）。

4 討論

手部受到損傷后，手背部皮膚最容易出現(xiàn)缺損，手背部皮膚比較纖薄，皮膚彈性比較好，皮下脂肪較少，可移動(dòng)性大，伸縮能力大并且與伸指功能比較適應(yīng)，手背皮膚有自身特點(diǎn)，不像手掌那樣要求有良好的耐磨性和感覺，因此我們認(rèn)為應(yīng)用皮瓣修復(fù)于手背皮膚缺損時(shí)應(yīng)充分考慮供區(qū)的功能和外觀[4]。

臨床供區(qū)選擇主要原則有：能夠覆蓋和修復(fù)受損區(qū)域，此為首要原則；血供良好；優(yōu)選供區(qū)隱蔽部位，以不影響機(jī)體美觀；皮膚質(zhì)地佳；皮瓣修復(fù)的同時(shí)必然對(duì)供區(qū)造成影響，也就是“拆東墻補(bǔ)西墻”，因此在治療過程中不僅要覆蓋創(chuàng)面恢復(fù)功能和外觀，還要考慮手術(shù)給供區(qū)造成的功能和外觀上的破壞[4]對(duì)于手背皮膚缺損的治療我們不主張?jiān)谇氨圩龈鞣N轉(zhuǎn)移皮瓣，因?yàn)榍氨巯鄬?duì)暴露，局部轉(zhuǎn)移因植皮后會(huì)增加醫(yī)源性瘢痕影響美觀,這對(duì)于女性病人無(wú)疑是更沉重的打擊。

圖 1圖1.受傷后情況；

圖 2圖2.清創(chuàng)肌腱修復(fù)VSD吸引后1周行髂腹股溝皮瓣修復(fù)；

圖 3圖3.皮瓣斷蒂后1.5月手部外觀；

游離皮瓣的發(fā)展為修復(fù)方法提更了更多的可能，其中游離足背皮瓣因其與手背功能和外觀相似，外形美觀，可攜帶足背肌腱與神經(jīng)一次修復(fù)多種組織缺損而得到臨床廣泛應(yīng)用（5），但對(duì)足部供區(qū)損傷較大，植皮后容易形成貼骨瘢痕及植皮區(qū)不耐磨，手術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，不利于基層醫(yī)院開展。傳統(tǒng)髂腹股溝皮瓣術(shù)后臃腫，外觀不良，需再次去脂整形方能獲得較好的外形，給病人增添多次手術(shù)痛苦和住院花費(fèi)?，F(xiàn)在患者對(duì)手部皮膚缺損修復(fù)外形要求不斷提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)良好的功能及外觀一直是手外科醫(yī)生努力的方向。髂腹股溝皮瓣的軸心血管為旋髂淺動(dòng)脈及伴行靜脈，其從股動(dòng)脈發(fā)出后平均外徑0.8mm，于深筋膜深面走形0.5cm后穿出筋膜，越過髂前上嵴后繼續(xù)向上，可達(dá)髂嵴上10cm，解剖上關(guān)系屬于直接皮動(dòng)脈型皮瓣，真皮下含有反復(fù)分支形成的“血管樹”或“蜘蛛痣”狀血管網(wǎng)，血管網(wǎng)之間吻合稠密，是修剪脂肪后的超薄皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5,6]。該皮瓣具有軸型皮瓣與真皮下血管網(wǎng)皮瓣的雙重優(yōu)點(diǎn)，不受傳統(tǒng)皮瓣的長(zhǎng)與髖限制，而且可將皮瓣修建成各種形狀使用，供區(qū)隱蔽，皮膚質(zhì)量好，同時(shí)由于真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣剔除了大部分脂肪組織，減少了營(yíng)養(yǎng)耗損，降低皮瓣組織代謝，更提高了皮瓣成活率，同時(shí)加快血管化時(shí)間，有利于手背創(chuàng)面與皮瓣組織貼服[7-10]。

王生鈺報(bào)道：修煎脂肪范圍應(yīng)占皮瓣的2/3-3/4,由蒂部向遠(yuǎn)端逐漸變薄，皮瓣厚度以透過脂肪層能隱約見到真皮下血管網(wǎng)，并有少量點(diǎn)狀出血為宜[11,12]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告[13]腹部帶蒂含真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣最大優(yōu)點(diǎn)是皮瓣薄，外觀美觀，修復(fù)后的手功能比較好。對(duì)于大面積手背軟組織缺損，除非選擇游離皮瓣移植修復(fù)，髂腹股溝皮瓣應(yīng)作為首選，而且可通過改良腹部超薄皮瓣進(jìn)行修復(fù)[14]。顧玉東提出“倡導(dǎo)用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損”的觀點(diǎn)，根據(jù)不同的創(chuàng)面選用不同的下腹部或腹股溝皮瓣，既能修復(fù)創(chuàng)傷和功能，又能美容腹部，是一舉兩得的好事[15].該皮瓣的缺點(diǎn)是：易造成腕、肘、肩關(guān)節(jié)及手指僵硬，尤其是老年患者，感覺恢復(fù)差，術(shù)后有發(fā)生皮瓣撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，要注意防范，皮瓣需要二次斷蒂。

總之髂腹股溝超薄帶蒂皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損不需吻合血管，成活率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，該方法即簡(jiǎn)單，又克服臃腫，是一種被患者樂于接受的簡(jiǎn)單而實(shí)用的修復(fù)方法,便于基層醫(yī)院推廣使用。