1.上海長海醫(yī)院 (上海 200433)

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科 (上海 200092)

孫姍姍1 李惠民2 陸建平1

隨著肺癌篩查的普及，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其定性診斷也成為熱點與難點之一。在鑒別肺GGN的良惡性及浸潤程度方面的已有一些研究，多側(cè)重于CT形態(tài)學(xué)征象的分析，目前，通過測量病灶直徑和密度來評估結(jié)節(jié)是較常用的方法，對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有一定幫助。

磨玻璃結(jié)節(jié)的大小是判斷結(jié)節(jié)是否惡性的重要指標(biāo)，較常用方法是測量最大徑和平均徑。據(jù)報道[1]，直徑大小是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的獨立危險因素。隨直徑的增大，惡性比率也隨之增高。磨玻璃結(jié)節(jié)的密度也是評估惡性與否的一個重要因素。

1 材料和方法

1.1 臨床資料2015年6月～2016年12月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院完成肺結(jié)節(jié)CT成像檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的肺原位腺癌(AIS)患者97例，共100個病灶(3例為雙肺AIS病灶)納入研究。包括女性63例，男性34例，年齡24～79歲，平均(50.3±12.0)歲。

1.2 檢查方法應(yīng)用Philips iCT 256層螺旋CT掃描儀及相應(yīng)的圖像后處理工作站，采用以下掃描技術(shù)方案(針對GGN的綜合掃描方案)[2]。

掃描方法：患者完成深吸氣下屏氣掃描。掃描范圍以病灶為中心，上下長度不超過8cm；患者呈生理通氣輔助體位，即側(cè)臥位或斜側(cè)臥位，使病灶盡量位于身體水平最高處。

掃描參數(shù)：0.625mm×64方式，超高分辨率掃描模式(FOV 250mm，P=0.652，矩陣1024×1024)，2.5mm層厚無間隔的濾過反投射和高分辨率算法重建圖像；掃描完成后確定病灶位置和范圍再縮小FOV和上下范圍進(jìn)行回顧性重建：層厚及間隔0.67mm，iDose4 4級和平滑濾過(A)重建。

1.3 圖像后處理上述回顧性重建后原始薄層圖像傳至Philips Extended Workspace后處理工作站，在三維正交聯(lián)動界面進(jìn)行多平面重組(multiplanar reformation，MPR)顯示，以病灶背景支氣管血管束作為參照完成三維正交顯示。

1.4 圖像分析由2位從事胸部放射學(xué)診斷的放射科醫(yī)師在工作站上對影像資料共同進(jìn)行觀察分析，分析包括：

1.4.1 大小測量：(1)在以支氣管血管束作為參照的三維正交圖像上測量最大截面的最大徑和平均徑；(2)并在混合磨玻璃三維正交圖像上測量實性成分的最大徑和平均徑，并計算實性成分比例(實性成分比例=實性最大徑/結(jié)節(jié)最大徑×100%)。

1.4.2 密度測量：(1)平均密度測量：則選擇結(jié)節(jié)最大層面中60%-80%的區(qū)域測量密度3次，取平均CT值；(2)代表性區(qū)域密度測量：參照Nomori等[3]的CT峰值測量方法，本研究在三維正交圖像上對不均勻的pGGN中的高密度區(qū)域進(jìn)行單獨測量，ROI直徑不小于2mm。

1.5 統(tǒng)計方法統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，按正態(tài)分布檢驗后確定采用t檢驗以及秩和檢驗等，以P＜0.05為界值確定為具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 大小測量

2.1.1 pGGN：最大徑：(9.5±2.8)m m，平均徑：(8.5±2.3)mm，前者顯著大于后者(t=2.551，P=0.012)，81灶，見圖1-2。

2.1.2 mGGN：最大徑：(1 1.1±4.1)m m，平均徑：(9.8±3.0)mm，前者顯著大于后者(t=1.125，P=0.0268)，19灶，見圖3。

2.1.3 pGGN和mGGN的大小比較：表現(xiàn)為pGGN的肺AIS，其最大徑與平均徑明顯小于表現(xiàn)為mGGN的肺AIS(P＜0.05，表1)。

2.1.4 mGGN的實性成分大?。簃 G G N實性成分最大徑：(4.2±1.4)m m；平均徑：(3.7±1.2)mm。

實性成分所占比例平均值：(40.3±13.5)%。

2.2 pGGN的密度測量密度均勻p G G N的平均C T值：(-637.2±101.5)HU。密度不均勻p G G N的平均C T值：(-566.7±99.8)HU，其中代表性區(qū)域平均CT值：(-438.6±117.2)HU。81個pGGN的平均CT值：(-599.7±106.1)HU。

3 討 論

3.1 pGGN與mGGN表現(xiàn)的AIS大小分析 Eguchi等[5]表明，橫斷面最大徑11mm，可以用于鑒別pGGN的AIS和MIA-IAC，本組pGGN的橫斷面最大徑(8.8±2.3)mm在此界值內(nèi)，但較該文獻(xiàn)中數(shù)值稍小，三維最大徑(9.5±2.8)mm與文獻(xiàn)中數(shù)值接近。Lee等[4]研究了179例侵襲性病變和93例侵襲前病變，按照CT影像特征分成pGGN和mGGN，該研究表明在pGGN中，侵襲前病變橫斷面最大徑(10.3±4.4)mm較侵襲性病變(14.0±5.1)mm更小，最大徑10mm可作為鑒別是否有侵襲性的最佳臨界值，在mGGN病灶中，侵襲前病變橫斷面最大徑(12.6±5.0)mm也要比侵襲性病變(18.1±5.4)mm更小，最大徑14mm可作為鑒別是否有侵襲性的最佳臨界值。本組pGGN最大徑(9.5±2.8)mm、mGGN最大徑(11.1±4.1)mm，均與文獻(xiàn)中數(shù)值一致；同時表現(xiàn)為pGGN的侵襲前病變橫斷面最大徑(10.3±4.4)mm小于表現(xiàn)為mGGN的侵襲前病變[最大徑(12.6±5.0)mm]，同時表現(xiàn)為pGGN的侵襲性病變橫斷面最大徑(14.0±5.1)mm也小于表現(xiàn)為mGGN的侵襲前病變[最大徑(18.1±5.4)mm]。本研究也反映了同樣的現(xiàn)象。

肖時滿等[5]研究顯示MIA的最大徑[三維最大徑(12.9±4.1)mm]明顯大于AIS(10.0±2.9)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但該文獻(xiàn)未區(qū)分pGGN與mGGN的類型，而是綜合測量，與本組可比性差。Nakata等[3]認(rèn)為病灶的大小有助于病灶的鑒別，直徑≥10mm提示惡性腫瘤，亦是將pGGN與mGGN混合計算，與本組研究可比性差。

3.2 mGGN中實性成分的表現(xiàn)本研究中14例mGGN的最大徑(4.2±1.4)mm、平均徑(3.7±1.2)mm，實性成分直徑比為(40.3±13.5)%。Lee等[4]的研究顯示侵襲前病變中實性成分橫斷面最大徑(3.5±2.6)mm要比侵襲性病變(10.2±5.8)mm更小，前者數(shù)值與本組相近。肖時滿等[5]的研究顯示，表現(xiàn)為mGGN的AIS實性成分三維最大徑(4.9±1.6vmm也較MIA的實性成分(6.2±2.4)mm小。這些數(shù)據(jù)(包括本組數(shù)據(jù))共同點是表現(xiàn)為mGGN的AIS實性成分最大徑絕對值通常小于5mm，也就是說AIS可以表現(xiàn)為mGGN，但其實性成分絕對值通常不超過5mm。從另一個角度看，直徑比例也是一個評價方式，Lee等[4]認(rèn)為表現(xiàn)為侵襲前病變中實性成分所占比例(29.6±18.1)%也要比侵襲性病變更小(56.7±26.6)%，28.6%是兩者鑒別的分割值，本組數(shù)據(jù)顯示AIS的實性成分所占比例是40%，較前面文獻(xiàn)中所述數(shù)值大，我們認(rèn)為實性成分的絕對直徑要比相對的比例更有判斷價值。

表1 pGGN和mGGN的大小比較

圖1-3 女 42歲。常規(guī)CT橫斷面肺窗(圖1)、MPR(圖2)、三維截面薄層(圖3)。左肺下葉AIS，表現(xiàn)為pGGN，瘤灶呈類圓形，邊界清楚。三維最大徑約10.0mm，垂直徑約8.4mm，密度均勻，CT值約-645HU。圖4-6 女 31歲。常規(guī)CT橫斷面肺窗(圖4)、MPR(圖5)、三維截面薄層(圖6)。右肺上葉AIS，表現(xiàn)為pGGN，瘤灶呈類圓形，邊界清楚，邊緣不規(guī)則。三維最大徑約9.4mm，垂直徑約7.9mm，密度不均勻，平均CT值約-617HU，代表區(qū)域CT值約-471HU。圖7-9 女 27歲。常規(guī)CT橫斷面肺窗(圖7)、MPR(圖8)、三維截面薄層(圖9)。右肺上葉AIS，表現(xiàn)為mGGN，瘤灶呈類圓形，邊界清楚，邊緣不規(guī)則。三維最大徑約12.9mm，三維垂直徑約10.8mm，中心結(jié)節(jié)狀實性成分的三維最大徑約3.5mm，垂直徑約3.2mm。

3.3 pGGN密度本組密度均勻p G G N的平均C T值是(-637.2±101.5)HU。密度不均勻p G G N的平均C T值為(-566.7±99.8)HU，代表區(qū)域CT值為(-438.6±117.2)HU。Zhang等[6]認(rèn)為，表現(xiàn)為pGGN的AIS密度平均值(-608.2±85.5)HU與MIA平均值(-517.5±161.2)HU之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。Jiang等[7]認(rèn)為，表現(xiàn)為pGGN的AIS平均CT值(-600±35)HU與AAH平均值(-718±53)HU之間有統(tǒng)計學(xué)差異。前面兩篇文獻(xiàn)中的AIS平均CT值相接近。本組密度均勻pGGN與密度不均勻pGGN總體CT值約為(-599.7±106.1)HU，與文獻(xiàn)一致。本組中表現(xiàn)為均勻pGGN的AIS平均密度更低(-637.2±101.5)HU，表現(xiàn)為不均勻pGGN的AIS平均密度(-566.7±99.8)HU高于前者，其中的較高密度部分CT值為(-438.6±117.2)HU，其與其他階段肺腺癌的鑒別價值，有待于進(jìn)一步研究。Ikeda等[8]用三維計算機定量分析的方法對AAH、AIS、侵襲性腺癌進(jìn)行鑒別，結(jié)果表明病灶整體的平均CT值-584HU是鑒別AIS和AAH的最佳臨界值(敏感性90%，特異性81%)，-472HU是鑒別AIS和侵襲性腺癌的最佳臨界值(敏感性75%，特異性81%)。但這種方法測量的是pGGN和mGGN兩種類型病灶的磨玻璃密度，與本組的pGGN測量數(shù)據(jù)可比性差。

肺AIS的判斷主要依據(jù)是病灶的大小和密度。同為肺AIS，表現(xiàn)為pGGN的要小于表現(xiàn)為mGGN。兩者測量方法略有差異但目前未發(fā)現(xiàn)顯著性，三維測量法似乎與文獻(xiàn)報道更加一致。密度測量主要針對磨玻璃成分，表現(xiàn)為較均勻磨玻璃密度的AIS其密度值更低，表現(xiàn)為不均勻磨玻璃密度的AIS其平均密度高于前者，其中較高密度部分CT值為區(qū)分是否有侵襲性成分提供基礎(chǔ)。