趙雪圓，杜學忠，張小青，吳 思，楊 光

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300193）

骨質疏松癥是一種全身性代謝性骨病，疼痛往往是患者就診的首要原因[1]。骨質疏松所導致的慢性腰背疼痛的改善程度也作為多種治療性藥物臨床療效性評估的一項重要指標[2]。腰背疼痛約占骨質疏松癥狀的70%～80%，其表現(xiàn)多為鈍痛、無固定壓痛點、并向脊柱兩側擴散[3]。骨質疏松所致慢性疼痛則表現(xiàn)為于疼痛初期由靜至動過程中出現(xiàn)腰背疼痛，后逐漸發(fā)展至持續(xù)性疼痛，疼痛常在久坐、久立等長時間保持固定姿勢時加劇，有時可伴有四肢放射性痛和麻木感[4]。

疼痛為患者的自覺癥狀，往往依賴于患者主觀描述，故國際、國內均通常選用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分對疼痛程度進行評估[5-6]。為了進一步描述這種慢性疼痛，也有研究以OSWESTRY功能障礙指數(shù)[7]、日常生活活動（ADL）評分[8]和 ROLANDMORRIS殘疾問卷（RDQ）[9]來評價治療對患者生活質量方面的影響。

醫(yī)學數(shù)字紅外熱成像技術90年代后開始逐漸應用于醫(yī)學基礎和臨床。經技術處理，將人體的溫度場以偽色彩熱成像圖形式顯示。同時，應用專用軟件，對溫差進行分析，并表現(xiàn)為圖像形式，通過計算機分析技術，對體表熱場對應的組織器官從熱值、熱態(tài)、熱源定位方面進行分析和估測，再結合臨床來判斷病灶部位、疾病性質和病變程度。

本研究采用醫(yī)學紅外熱成像技術對原發(fā)骨質疏松腰背疼痛患者進行圖像采集，以尋找其與疼痛程度的相關性。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南·骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[10]。

1.2 納入標準 符合原發(fā)性骨質疏松癥中西醫(yī)診斷標準；年齡大于50歲；以腰背疼痛為主要臨床癥狀，負荷增加時疼痛加重或活動受限；無心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病，無精神類疾病；近1周未曾用過非甾體抗炎藥物,并且未用其他方式治療；自愿參與并已簽知情同意書者。

1.3 排除標準 不符合原發(fā)性骨質疏松癥中、西醫(yī)診斷標準；年齡小于50歲者；近期發(fā)生脆性骨折，骨折尚未愈合者或椎體壓縮骨折后對脊髓及周圍神經根造成壓迫而致疼痛者；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病、精神病患者；長期需要服用非甾體抗炎藥物；類風濕性關節(jié)炎、腫瘤、甲狀腺功能亢進等造成的繼發(fā)性骨質疏松患者；正參加或1個月內參加了其他臨床試驗的患者；資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 一般資料 全部病例均為2015年10月—2017年1月期間，在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科就診的骨質疏松癥腰背疼痛患者。本研究根據(jù)隨機數(shù)字表將80例合格受試者隨機分為兩組，每組40例。其中觀察組脫落1例，故為39例。組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料組間比較（Tab.1 Comparison of general information between groups（

表1 一般資料組間比較（Tab.1 Comparison of general information between groups（

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2 方法

2.1 治療方法 對照組治以鈣爾奇D，每日1片；羅蓋全，每日1片；福善美，每周1片。[鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司生產，國藥準字H10950029，每片600 mg）。羅蓋全（上海羅氏制藥，國藥準字H20091084，每粒25μg）。福善美（默沙東公司生產，進口藥品注冊證號H20130241，每片70 mg）。]觀察組在對照組治療基礎上，于患者腰背疼痛分布區(qū)域相應節(jié)段夾脊穴進行針刺治療。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 VAS評分 分別于治療前、治療第2周及治療第4周出組時進行評分。

2.2.2 壓痛指數(shù)測定 采用天津明通世紀科技有限公司與中國中醫(yī)研究院生產的壓痛儀A830L型，由數(shù)字電壓表與信號調理模塊組成。

測量方法：測量前檢查電池是否安裝，各個零部件是否壞損，量程調整歸零?；颊吒┡P位，試驗人員檢查患者腰部感覺最疼痛的點，并作標記。患者一手持鎖定鍵，試驗人員一手佩戴壓力傳感器，用之由輕到重緩緩按壓痛點，至引發(fā)此處明顯疼痛為止，囑患者按下鎖定鍵，記錄此時壓痛指數(shù)。分別于治療前、2周、4周時對患者腰背部疼痛進行測評。

2.2.3 醫(yī)學紅外熱成像技術圖像采集 DH2010型短焦距非制冷遠紅外熱成像儀（重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司），具有測量規(guī)則區(qū)域和不規(guī)則區(qū)域最大溫度、最小溫度及平均溫度的功能。分別于治療前及治療4周后，記錄患者疼痛區(qū)域的溫度均值及治療前后變化值（△T=治療4周后T-治療前T）。

測量方法：室溫20～24℃，濕度50%～60%，受檢者入室后靜息15～30 min，期間脫去衣物、飾品，受檢部位皮膚保持清潔，檢查當天不可貼敷膏藥或進行拔罐及其他理療。檢查時，受檢者背對掃描頭，充分暴露頸部至臀溝處，要求每幅圖相位于視窗中部，聚焦清楚。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。組間兩樣本均數(shù)比較，采用兩獨立樣本t檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 VAS評分比較 組內比較：觀察組各時間點間總體比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療前、2周后、4周后兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。對照組各時間點間總體比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療前、2周后、4周后兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。組間比較：治療前，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療2周后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組；治療4周后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

表 2 VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores分

表 2 VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 2 周后比較，#P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

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3.2 熱圖溫度均值比較 組內比較：兩組治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：治療前，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療4周后熱圖溫度均值，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療4周后熱圖溫度均值變化值，差異具有統(tǒng)計學（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 熱圖溫度均值比較Tab.3 Comparison of mean temperature of thermal map℃

表3 熱圖溫度均值比較Tab.3 Comparison of mean temperature of thermal map℃

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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3.3 壓痛指數(shù)比較 組內比較：觀察組各時間點間總體比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療前、2周后、4周后兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。對照組各時間點間總體比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療前、2周后、4周后兩兩比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。組間比較：治療前，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性；治療2周后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組；治療4周后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 壓痛指數(shù)比較（Tab.4 Comparison of pressure pain index（

表4 壓痛指數(shù)比較（Tab.4 Comparison of pressure pain index（

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 2 周后比較，#P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

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4 討論

骨質疏松癥是引起老年人腰背疼痛最常見的疾病[10]。據(jù)資料統(tǒng)計，骨質疏松患者中67%為局限性腰背疼痛，9%為腰背痛伴四肢放射痛，10%腰背痛伴帶狀痛，4%腰背痛伴麻木感，10%不僅腰背痛，而且伴有四肢麻木和屈伸腰背時出現(xiàn)肋間神經痛和無力感[11]。

引起骨質疏松慢性腰背疼痛的原因除了骨骼方面原因，更多涉及軟組織因素。由于椎體高度不同程度下降，使得椎體的承重結構向后柱轉移，小關節(jié)負荷增大，關節(jié)囊周圍軟組織受到損傷，雖然關節(jié)囊、韌帶緩沖能力較弱，但卻起到較強的維持脊柱穩(wěn)定性的作用[12]。相對來說，骨質疏松中的慢性背痛往往是由于中軸骨不能滿足肌肉、關節(jié)、肌腱對其的匹配需要從而引發(fā)癥狀。而1個或多個椎體高度的降低進一步導致了棘突間的痛性接觸（“Baastrup 綜合征”或“kissing spine”）[13]。

4.1 夾脊穴針刺治療骨質疏松慢性腰背疼痛的有效性分析 在臨床實踐觀察中發(fā)現(xiàn)，骨質疏松患者腰背疼痛雖描述廣泛，但查體所示其壓痛部位均集中于胸腰椎棘上、棘間及椎旁5～10 mm處，而此部位也恰恰為夾脊穴的循行區(qū)域。而《素問·痹論》闡述認為臟腑疾患均可通過五輸穴在體表有所反映，治療從壓痛論，以痛處局部取穴，即“各隨其過”之意。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學神經節(jié)段分布的理論，針刺療法最常用于治療局部或臨近部位由神經節(jié)段所支配器官的各種病癥。針刺的鎮(zhèn)痛效應包括局部鎮(zhèn)痛及全身性鎮(zhèn)痛兩方面。在同一神經節(jié)段水平，針刺只需使穴位的A類纖維產生興奮就能產生明顯的鎮(zhèn)痛效應。而針刺鎮(zhèn)痛的廣泛性則在于針刺使機體的抗痛系統(tǒng)得以激活。在疼痛的局部或相近神經節(jié)段水平所布穴位施以針刺治療，以低強度的平補平瀉手法或電針即能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛和治療效果，研究顯示這種效應可在脊髓（或延髓相應部位）水平完成，其傳遞針刺信號的上行通路位于脊髓腹外側束[13]。當采用“近節(jié)段取穴”時，脊髓的整合機制主要參與鎮(zhèn)痛作用，從理論上講，近節(jié)段的針刺效應只需將較粗的傳入纖維激活即可產生節(jié)段性抑制疼痛的作用[14]。

4.2 紅外熱成像技術在原發(fā)性骨質疏松腰背疼痛治療中的應用價值 正常人體的溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和對稱性。脊柱骨關節(jié)疼痛疾病的熱成像研究資料顯示，當脊柱的解剖結構、生理功能處于正常狀態(tài)時，熱成像表現(xiàn)為沿機體后正中線脊柱投影區(qū)正常的熱態(tài)序列分布，即熱態(tài)自下而上、自上而下、上下相交融合，呈條狀、漸進、均勻、對稱分布，不應出現(xiàn)熱態(tài)“截斷”或熱倍增不連續(xù)的現(xiàn)象，并同時沿其解剖結構的縫隙向四周均勻擴散分布，無局限性異常高熱態(tài)區(qū)或低熱態(tài)區(qū)。而當出現(xiàn)脊柱某節(jié)段的椎體移位、椎體周圍肌肉、韌帶緊張痙攣等情況時，在脊柱紅外熱成像檢測時于其投影區(qū)即會出現(xiàn)偏離上述描述的異常熱態(tài)分布表現(xiàn)。

本試驗研究顯示，于患者腰背部疼痛區(qū)域，其痛點基本分布于脊椎棘突旁開2 cm以內，但其椎體節(jié)段分布無規(guī)律性。而熱成像熱圖于疼痛區(qū)域呈現(xiàn)偏離行的異常熱態(tài)分布，由此說明，熱成像檢查可直觀體現(xiàn)骨質疏松患者腰背疼痛的部位。

本研究樣本量較小，可能在統(tǒng)計結果上存在一定程度的偏倚；同時，紅外熱圖測量區(qū)域沒有依據(jù)壓痛指數(shù)進行更細化的劃分，并與壓痛指數(shù)進行相關性分析研究。上述問題將在進一步研究中逐步完善。