鄧世芳，陳 威，卞 偉，蔣紅玉

（深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)科，深圳 518020）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征的病變[1]。其發(fā)病機(jī)制主要由高血糖引起的一系列代謝紊亂所致，多種代謝病理產(chǎn)物造成血液的高黏高凝狀態(tài)、微血管內(nèi)皮增生、基底膜增厚、糖蛋白沉積等，最終管腔狹窄、血栓形成，神經(jīng)組織低灌注缺血缺氧而發(fā)病[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在脈絡(luò)，由于消渴日久，氣陰虧耗，血行凝滯，脈道瘀阻，四末不得濡養(yǎng)而致[4]。甲鈷胺是改善神經(jīng)損傷的首選治療藥物，可提高細(xì)胞能量代謝、修復(fù)受損神經(jīng)，卻對微循環(huán)障礙無改善作用[5]。本臨床研究從中藥改善微循環(huán)障礙入手，通過觀察聯(lián)合應(yīng)用具有益氣養(yǎng)陰活血作用的芪棱湯對DPN的療效，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取自2014年6月—2016年9月于深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院的確診為DPN的2型糖尿病患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對照組45例，男21例，女24例，年齡42～77歲，病程7～30 a。治療組 45例，男 23例，女 22 例，年齡 40～79歲，病程 9～31 a。

1.2 診斷與納入排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：1）有明確的糖尿病病史。2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。4）以下5項檢查中有2項或2項以上異常：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項或2項以上減慢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：凡西醫(yī)診斷符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)、3個月內(nèi)未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥者、1個月內(nèi)未使用醛糖還原酶抑制劑、抗氧化劑、維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)藥物者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性多發(fā)性神經(jīng)炎患者；神經(jīng)根壓迫與循環(huán)障礙性周圍神經(jīng)病變患者；乙醇及毒物等所致的中毒性周圍神經(jīng)病變患者；結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉接頭疾病及肌肉疾病等肌源性疾病患者；其他營養(yǎng)代謝障礙引起的周圍神經(jīng)病變患者；惡性腫瘤性周圍神經(jīng)病變；重要臟器功能障礙者。

2 研究方法

2.1 治療方法 對照組：給予規(guī)范飲食、科學(xué)運動及降糖藥物等糖尿病基礎(chǔ)治療；合并高脂血癥、高血壓等病者予合理降脂、降壓等對癥治療；針對DPN給予口服甲鈷胺片每次0.5 mg，每日3次。治療組：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，加用芪棱湯免煎顆粒（黃芪30 g，三棱10 g，桑椹10 g，天花粉10g，莪術(shù) 10 g，水蛭 5 g，枳殼 10 g），沖水至 200 mL，分早晚2次口服，建議患者在飯后30 min服用，療程為8周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血液指標(biāo) 研究對象禁食8 h后次日晨起抽取肘靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

2.2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 測量正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）。

2.2.3 多倫多DPN臨床積分系統(tǒng)（TCSS） 根據(jù)癥狀積分、腱反射積分及感覺檢查積分進(jìn)行評估：1）神經(jīng)癥狀：下肢麻木、刺痛、燒灼感、走路不平衡及上肢癥狀，各1分。2）神經(jīng)反射：檢測雙側(cè)膝、踝反射，反射消失、減弱、正常分別記 2、1、0分。3）感覺功能：檢測足拇趾感覺評分，包括位置覺、觸壓覺、振動覺、溫度覺和痛覺5項，共0～5分。治療前后，逐項詢問患者自覺癥狀，于清晨空腹臥床休息30 min后進(jìn)行腱反射檢查。得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[6]。

2.2.4 臨床療效評定 結(jié)合患者自覺癥狀、腱反射及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果評估療效。顯效：主訴的臨床癥狀消失，腱反射恢復(fù)正常，肌電圖SCV/MCV增加≥5 m/s；有效：主訴的臨床癥狀均明顯減輕，腱反射明顯改善，肌電圖SCV/MCV增加＜5 m/s；無效：主訴的癥狀、腱反射及肌電圖SCV/MCV均未見改善甚至惡化。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件為SPSS 19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組基線資料比較 治療組和對照組治療前在年齡、性別、病程、FPG、HbA1c基線資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前基線資料比較Tab.1 Comparison of baselinedata between two groups before treatment

表1 兩組治療前基線資料比較Tab.1 Comparison of baselinedata between two groups before treatment

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3.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，治療組和對照組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)SCV、MCV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組和對照組各組的正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)MCV、SCV均較治療前有所改善，且治療組較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Tab.2 Comparison of nerve conduction velocity between two groups before and after treatmentm/s

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Tab.2 Comparison of nerve conduction velocity between two groups before and after treatmentm/s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.3 兩組治療前后TCSS評分比較 治療前，治療組和對照組TCSS評分得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組和對照組各組的TCSS評分得分均較治療前減低，且治療組減低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TCSS評分比較Tab.3 Comparison of TCSS scores between two groups before and after treatment分

表3 兩組治療前后TCSS評分比較Tab.3 Comparison of TCSS scores between two groups before and after treatment分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效的總有效率為93.33%，對照組為73.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 4。

表4 兩組DNP患者臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical effects between two groups of DNP patients 例

5 討論

DPN是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[7]，以手足遠(yuǎn)端感覺運動神經(jīng)受累最多見，早期出現(xiàn)肢端感覺異常，癥狀表現(xiàn)為燒灼樣疼痛、電擊樣或針刺樣感覺、感覺麻木和感覺過敏。典型的神經(jīng)性疼痛常在夜間加重，主要表現(xiàn)在足部和下肢，部分患者也可累及手部，呈手套、襪子樣分布。后期感覺喪失，可伴運動神經(jīng)受累，手足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)關(guān)節(jié)病。腱反射早期亢進(jìn)、后期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失?？梢?，輕微觸碰誘發(fā)的各種疼痛；或由于感覺麻木，患者對溫度、疼痛不敏感，發(fā)生燙傷、割傷、磕破后不能自知；或深感覺障礙引起的步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒等一系列情況，均嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此積極探求針對DPN的有效治療具有重要意義。

DPN在中醫(yī)文獻(xiàn)里并無確切記載和專門病名，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)，閉阻不通稱為痹，肌肉萎縮稱為痿，大致歸屬于“痹證”、“痿證”、“脈痹”、“血痹”等范疇[8]。其錯綜復(fù)雜的病機(jī)動態(tài)演變過程中，總以血瘀脈絡(luò)不通為主，從早期陰虛津液枯竭，燥熱灼傷營血，津虧血稠致脈絡(luò)瘀阻；到消渴日久，氣陰虧虛，運血無力，致血不行而為瘀；再到消渴遷延時日難愈，邪滯經(jīng)絡(luò)，不通成瘀，瘀血貫穿在本病病機(jī)演變各個階段[9]。這一理論同時符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)[10]，目前研究提示DPN的發(fā)病機(jī)制與高血糖引起的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)障礙及遺傳因素等有關(guān)，這些因素不但造成神經(jīng)的直接損傷，還都會引起患者血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管基底膜增厚、糖蛋白沉積、血黏度增加、血小板功能異常、微血栓形成，最終管腔阻塞導(dǎo)致神經(jīng)組織低灌注的間接損害，這些均提示本病的微觀基礎(chǔ)即瘀血的存在[11]。因此，活血化瘀之法成為治療DPN的重要原則[12-14]。

DPN最終表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，甲鈷胺作為一種神經(jīng)營養(yǎng)藥物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于本病的治療。研究顯示[15]，與普通維生素B12相比，甲鈷胺對神經(jīng)組織有特異性的親和力，可通過甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，增加神經(jīng)髓鞘卵磷脂的合成，加速軸漿轉(zhuǎn)運和軸突再生，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙?？梢?，甲鈷胺僅對已受損的神經(jīng)組織有修復(fù)作用，對引起DPN的重要發(fā)病機(jī)制神經(jīng)微循環(huán)障礙卻毫無改善作用。然而，對于DPN的藥物治療，如何改善神經(jīng)微循環(huán)也應(yīng)受到廣泛關(guān)注，臨床已證實應(yīng)用活血化瘀類中藥在提高神經(jīng)的循環(huán)血供方面取得了令人滿意的效果，課題組前期對芪棱湯的研究[16-17]同樣發(fā)現(xiàn)此方對微循環(huán)的高聚、高黏及高凝狀態(tài)有明顯的改善作用。為此，本研究在甲鈷胺基礎(chǔ)上加用具有活血化瘀作用的中藥制劑芪棱湯，針對多個病機(jī)，探索更有效、更具特異性的治療方案，為DPN的中西醫(yī)結(jié)合治療開辟新思路。

根據(jù)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合觀點，DPN為消渴日久成痹、成痿的傳變證，久病入絡(luò)而為瘀，多數(shù)醫(yī)家雖然重視到活血化瘀法對消渴后期傳變證的治療，卻往往單純應(yīng)用活血化瘀類藥物，或認(rèn)為氣虛是導(dǎo)致瘀血的最常見原因，將補(bǔ)氣藥與活血化瘀藥并用，而忽視了對“陰虛致瘀”、“津血同源”的理論認(rèn)識。且從DPN的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律來看，《三消論》論述消渴：“本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚?！薄杜R證指南醫(yī)案·消渴·鄒按》記載：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”這些均扼要點明了本病病機(jī)存在“陰虛之本”，陰虛燥熱、津液被火灼竭，或陰津不足、脈道失于濡養(yǎng)，以及陰損及陽、陽虛不能鼓動血行，均可導(dǎo)致血行瘀滯。

綜上，陰虛是發(fā)生DPN的關(guān)鍵，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)，血瘀是造成本病的主要原因。為此，課題組在益氣活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，以養(yǎng)陰法創(chuàng)立了芪棱湯，本方除應(yīng)用三棱、水蛭等活血之品外，輔以黃芪補(bǔ)氣行血，兼具益氣升津、氣復(fù)陰回之效，更加用天花粉甘寒生津以養(yǎng)陰，除血中之燥、濡潤脈道；桑椹滋陰養(yǎng)血，入肝腎經(jīng)作升津之資本。辛燥之物得甘寒之品故血活而不燥，化瘀而不虞正氣之傷，成為一張益氣養(yǎng)陰活血之方。

肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究[18]作為診斷DPN的參考標(biāo)準(zhǔn)，具有客觀性、可靠性及靈敏性，可以量化周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷程度。TCSS評分可評價DPN的嚴(yán)重程度，與電生理檢查有較好的一致性。本研究通過測定DPN患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV和MCV、TCSS評分等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲鈷胺分散片聯(lián)合芪棱湯治療組在提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善麻木、刺痛、燒灼感等臨床癥狀，恢復(fù)膝腱反射及感覺功能等方面均優(yōu)于甲鈷胺分散片單藥對照組。提示聯(lián)合用藥治療DPN的效果更加顯著，一方面甲鈷胺修復(fù)受損神經(jīng)組織，一方面芪棱湯益氣養(yǎng)陰活血改善神經(jīng)微循環(huán)，兩者針對不同發(fā)病機(jī)制，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究和推廣。