田阡陌 ，徐道明 ，吳文忠 ，劉蘭英 ，李邗峻 ，朱 璐 ，陳 昊 ，劉 靜 ，許華寧 ，馬天牧 ，曹雅娜

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029；3.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南京 210006）

骨質疏松是以骨量減少或骨組織結構破壞為特征的一種全身性骨骼疾病。第3次美國健康及營養(yǎng)調查數據（NHANESⅢ）[1]顯示，超過990萬的美國人患有骨質疏松癥，約4 310萬美國人患骨量減少。伴隨人類老齡化，骨質疏松癥已然成為全球健康問題。原發(fā)性骨質疏松分為老年性與絕經后2種，腰背痛是原發(fā)性骨質疏松癥最常見的臨床癥狀。

目前原發(fā)性骨質疏松癥治療方法除了生活方式的調整外，以藥物治療為主，常規(guī)藥物包括鈣劑、雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素等，其中，降鈣素類藥物能明顯緩解骨質疏松引起的腰背痛[2]，但藥物治療因其不良反應及經濟負擔在臨床應用上受到限制。因此，尋求一種有效的、低不良反應、經濟的補充替代療法至關重要。

艾灸是中國傳統醫(yī)學里的綠色療法，按其操作方法及組成不同又分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸等[3]，臨床上常用于治療疼痛。筆者在相關臨床研究的基礎上，探討艾灸治療原發(fā)性骨質疏松患者腰背痛的有效性，以期為艾灸療法在臨床應用中提供依據。

1.資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準 納入標準：1）研究類型：國內外公開發(fā)表的應用艾灸治療原發(fā)性骨質疏松的隨機對照試驗（RC T）。2）研究對象：經明確診斷標準診斷[4-9]的原發(fā)性骨質疏松患者，包括老年性骨質疏松及絕經后骨質疏松，同時伴有腰背痛癥狀患者，中醫(yī)證型不加以區(qū)別，不限患者年齡、性別、國籍。3）干預措施：艾灸組應用艾灸或以艾灸為主的中醫(yī)綜合治療（艾灸結合針刺、拔罐、刺絡、推拿等）或艾灸結合藥物治療，對照組為藥物（中藥、西藥）治療，對艾灸的種類、劑量、療程、時間、取穴等不加以區(qū)別，對干預措施藥物的種類不加以區(qū)別，但是同一研究中艾灸結合藥物組中使用的藥物與對照組中的藥物一致。4）結局評價指標：主要結局指標為疼痛評分，次要結局指標包括腰椎骨密度、中醫(yī)證候療效、臨床療效等。

排除標準：1）結局評價指標中不包括腰背痛評價指標的文獻。2）重復發(fā)表或相同試驗不同指標發(fā)表的文獻，取質量較高或數據較全者。3）基線不明、數據不全或存在問題而索取無果者。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wan Fang）、維普全文期刊數據庫（VIP）、PubMed數據庫、Embase數據庫、Web of Science數據庫、Cochrane library數據庫中有關艾灸治療骨質疏松癥腰背痛的RCT文獻。檢索時限為建庫至2017年12月，并追溯獲取文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：艾灸、灸、腰背痛、骨質疏松等，英文檢索詞包括moxibustion，osteoporosis，lumbago，low back pain 等，采用主題詞結合自由詞的方法。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名不同專業(yè)背景的研究員獨立按照納入排除標準篩選文獻，提取相關資料，如作者、發(fā)表年份、診斷標準、分組、樣本量、干預措施、治療周期、結局指標、不良事件、隨訪等，并交叉核對。若遇到分歧，則咨詢第3位研究者意見。若資料不全，則盡量向文獻作者索取。文獻篩選在去掉重復文獻后，首先通過閱讀題目、摘要等排除部分文獻，若符合納入標準，則閱讀全文，確定是否最終納入。

1.4 偏倚風險評估 按照Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風險評估”對納入的研究進行方法學質量評價主要包括：1）隨機分配方法。2）分配隱藏方案。3）對研究對象、治療方案實施者，研究結果測量者或同級人員采用盲法。4）結果數據的完整性。5）選擇性報告研究結果。6）其他偏倚來源。

1.5 統計學處理 當納入文獻數量≥2時，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，計量資料相同變量如采用相同度量衡則選用加權均數差（WMD）及其95%CI分析；若相同變量采用不同度量衡、測量的時間點不一致或納入的研究間均數或者標準差相差≥10倍以上的時候，采用標準均數差（SMD）及其95%CI分析。首先考慮納入文獻是否存在臨床異質性，若存在臨床異質性，則進行亞組分析；使用卡方檢驗及I2檢驗納入研究的統計學異質性，當P≥0.1且I2≤50%時，認為納入文獻間具有同質性，采用固定效應模型；當P＜0.1且I2＞50%時，認為納入文獻間存在較大統計學異質性，則采用隨機效應模型；當納入文獻數量≥10時，繪制漏斗圖以分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 文獻篩選流程及結果見圖1。本次系統評價共檢出文獻1 509篇，去除重復文獻455篇；閱讀文獻標題、摘要后去除動物實驗、綜述或驗案等非RCT文獻925篇；剩余129篇文獻進一步閱讀全文，排除重復發(fā)表、診斷不明確、干預組無艾灸、基線不明、觀察指標無疼痛相關指標的118篇文獻，最終納入11個研究。

圖1 篩選流程圖及結果Fig.1 Screening flowchart and results

2.2 納入文獻的基本特征 納入研究基本特征見表1。檢索到研究多發(fā)表于2010年以后，納入研究均發(fā)表于2011年以后，其中，最早發(fā)表于2011年；納入的11項研究均有明確的診斷標準，大部分研究診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第2稿）》及《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》，有1項研究診斷標準未標注引用，為參照《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》自擬；所有文獻的基線均具有可比性，其中10項研究列出了患者年齡；納入的11項研究中2項研究為3組設計，其余均為2組設計，結合本文主題，3組設計研究的對照組僅納入藥物組，試驗組納入艾灸結合藥物組；各項研究樣本量介于60至145之間，共納入觀察對象842例，其中試驗組423例，對照組419例；11項研究中共有3項研究對象為絕經后骨質疏松患者，其余均為原發(fā)性骨質疏松；試驗組干預措施包括灸法、灸法及中醫(yī)綜合療法、灸法結合藥物，對照組干預措施為藥物；療程為3至12周不等；評價指標包括疼痛評分、骨密度、中醫(yī)臨床癥狀評分、中醫(yī)臨床證候療效、臨床療效、安全性及不良反應、生存及功能障礙量表、血生化指標等。

表1 納入文獻基本特征Tab.1 Basic characteristics of the literature

圖2 納入文獻偏倚風險項目所占百分比Fig.2 Percentage of risk-receiving projects included in the literature

圖3 納入文獻每個偏倚風險項目判斷Fig.3 Inclusion in the literature for each bias risk project judgment

2.3 納入文獻質量評價 納入文獻質量評價見圖2、3。納入文獻的整體質量偏低，納入的11篇文獻中：1）隨機序列的產生：有 7 篇文獻[10，12，14-18]具體說明了隨機序列產生的方式，3篇文獻[11，19-20]提及隨機分配，但未具體說明采用的隨機分配方式，1篇文獻[13]未提及隨機分配。2）分配隱藏：納入的文獻均未提及分配隱藏。3）受試者和人員的盲法：僅有1篇文獻[11]提及盲法，但未具體說明實施方法，其余文獻均未提及受試者和人員的盲法。4）結果評價的盲法：納入的所有文獻均未提及結果評價的盲法。5）有2篇文獻[12，20]報道了退出或脫落病例數及原因，但未進行意向性分析，其余文獻均未提及結果數據的完整性問題。6）選擇性報告：納入的所有文獻均未對研究結果進行選擇性報告，均報道了預設指標。7）所有文獻均未提及隨訪，也未提及樣本量的估算方法，有3篇文獻對安全性及不良反應進行了報道。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 疼痛VAS評分見圖4。納入的11篇文獻均對患者腰背痛進行了報道，其中10篇文獻采用VAS評分法，共納入779例患者，Meta分析結果顯示SMD=-1.99，95%CI（-2.76，-1.22），P＜0.000 01，提示艾灸組在改善腰背痛VAS評分方面，療效優(yōu)于藥物組。各研究間存在異質性：χ2=185.98；P＜0.000 01；I2=95%，可能是因為各研究的對照組和試驗組干預措施、療程、取穴等存在一定差異導致；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結果顯示：SMD=-1.16，95%CI（-2.50，0.18），P=0.09，提示在改善腰背痛VAS評分方面，艾灸綜合組與藥物組療效相當，不具有統計學意義。亞組研究間存在異質性：（χ2=42.32；P＜0.000 01；I2=95%）；艾灸結合藥物組與藥物組相比，結果顯示：SMD=-2.39，95%CI（-3.42，-1.35），P＜0.000 01，提示艾灸結合藥物組在改善腰背痛VAS評分上明顯優(yōu)于藥物組。亞組研究間存在異質性：χ2=139.27；P＜0.000 01；I2=96%。敏感性分析：采用逐項剔除的方法對納入文獻數據進行敏感性分析，逐項剔除后Meta分析結果無顯著改變，表明Meta分析結果較可靠。

2.4.2 腰椎骨密度 腰椎骨密度見圖5。共有3篇文獻對腰椎骨密度進行報道，共納入195例患者，Meta分析結果顯示：SMD=0.30，95%CI：（-0.37，0.96），P=0.38，提示艾灸組在改善腰椎骨密度方面，療效與藥物相當。各研究間存在異質性：χ2=10.77；P=0.005；I2=81%，可能是由于試驗組、對照組干預措施的不同所導致；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結果顯示：SMD=0.18，95%CI（-0.86，1.23），P=0.73，提示在改善腰椎骨密度方面，艾灸綜合組與藥物組療效相當。亞組間存在異質性：χ2=9.14；P=0.003；I2=89%；艾灸結合藥物組與藥物組相比，結果顯示：SMD=0.54，95%CI（0.03，1.06），P=0.04，提示艾灸結合藥物組在改善腰椎骨密度上優(yōu)于藥物組。

圖4 疼痛VAS評分Fig.4 Pain VAS score

圖5 腰椎骨密度Fig.5 Lumbar spine bone density

2.4.3 中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候療效見圖6。共有2篇文獻對中醫(yī)證候療效評分進行報道，共納入132例患者，Meta分析結果顯示：SMD=-0.72，95%CI（-1.07，-0.36），P＜0.00 01），提示艾灸組在改善中醫(yī)證候療效方面，優(yōu)于藥物組；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結果顯示：SMD=-0.51，95%CI（-0.98，-0.04），P=0.03，提示在改善中醫(yī)證候療效方面，艾灸綜合組優(yōu)于藥物組；艾灸結合藥物組與藥物組相比，結果顯示：SMD=-0.98，95%CI（-1.52，-0.44），P=0.000 3，提示艾灸結合藥物組在改善中醫(yī)證候療效上優(yōu)于藥物組。

2.4.4 中醫(yī)治療有效率 中醫(yī)治療有效率見圖7。共有4篇文獻對中醫(yī)治療有效率進行了報道，共納入275例患者，Meta分析結果顯示：RR=1.15，95%CI（1.06，1.24），P=0.000 5，提示艾灸組在改善中醫(yī)治療有效率方面，明顯優(yōu)于藥物組；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結果顯示：RR=1.14，95%CI（1.03，1.26），P=0.01，提示在改善中醫(yī)治療有效率方面，艾灸綜合組優(yōu)于藥物組；艾灸結合藥物組與藥物組相比，結果顯示：RR=1.16，95%CI（1.03，1.30），P=0.01，提示艾灸結合藥物組在提高中醫(yī)治療有效率上優(yōu)于藥物組。

2.4.5 臨床療效 臨床療效見圖8。共有3篇文獻對臨床療效進行了報道，共納入277例患者，Meta分析結果顯示：RR=1.25，95%CI（0.90，1.73），P=0.18，提示艾灸組在臨床療效上與藥物組接近。各研究間存在異質性：Chi2=12.78；P=0.002；I2=84%；其中艾灸綜合組與藥物組相比，結果顯示：RR=0.97，95%CI（0.81，1.15），P＝0.72，提示在臨床療效方面，艾灸綜合組與藥物組相當；艾灸結合藥物組與藥物組相比，結果顯示：RR=1.46，95%CI（1.23，1.74），P＜0.0001，提示艾灸結合藥物組在臨床療效上優(yōu)于藥物組。

2.4.6 安全性及不良反應 共有3篇文獻報道了艾灸治療的安全性及不良反應，其中2篇文獻[15，18]未發(fā)現明顯的不良反應，1篇文獻[20]報道艾灸后8例患者出現不同程度的水泡或疼痛，經妥善處理后未影響治療。

圖6 中醫(yī)證候療效Fig.6 TCM syndrome points

圖7 中醫(yī)治療有效率Fig.7 TCM treatment effectiveness

2.5 發(fā)表偏倚 基于腰背痛VAS評分作漏斗圖，漏斗圖見圖9，圖形提示分布不對稱，表明存在一定的發(fā)表性偏倚，可能有陰性結果的研究未報道。其余指標文獻較少，未進行漏斗圖分析。

圖8 臨床療效Fig.8 Clinical efficacy

圖9 VAS評分漏斗圖Fig.9 VAS score funnel chart

3 討論

骨質疏松癥是中老年人常見的健康問題，屬于中醫(yī)的“骨痿”范疇，其病機總屬腎虛精虧，雖病變在骨，其本在腎，腎陽虛衰，則不能充骨生髓，致使骨松不健，腎陰虧損，精失所藏，則髓失所養(yǎng)。灸法可以扶助腎陽，陽生陰長，腰為腎之府，因此對骨質疏松癥腰背痛具有標本兼治作用。

從Meta分析的結果上來分析，腰背痛評價指標采用VAS評分，行亞組分析后可以看出，單純艾灸組對比藥物組在緩解腰背痛上具有一定優(yōu)勢，但不具有統計學意義，艾灸結合藥物組明顯優(yōu)于藥物組，雖然單純艾灸與藥物組相比不具有統計學意義，但由于亞組的樣本量較小，可能需要更大樣本量證明，艾灸結合藥物組對比藥物組，相當于艾灸的增效研究，對比藥物的療效，統計學意義較明顯；在改善患者骨密度方面，艾灸組對比藥物組不具有統計學意義，行亞組分析后可見艾灸組結合藥物組對比藥物組具有一定統計學意義，說明艾灸在改善腰椎的骨密度上療效一般，雖具有一定增效性，但不明顯。此外，由于納入研究較少，Meta分析的結果可能不夠可靠；在中醫(yī)證候療效及有效率方面，艾灸組均明顯優(yōu)于藥物組，但在臨床療效方面，艾灸組對比藥物組不具有統計學意義。中醫(yī)臨床癥狀積分采用4級計分法分別在治療前后對腰脊疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、目眩進行計分，相加之和為癥狀積分。中醫(yī)證候評價的方法包括腰背酸、痛，但不包括腰椎骨密度，由此可以看出，艾灸組在改善腰脊疼痛、腰膝酸軟等癥狀方面療效顯著，但在改善骨密度上與藥物相當。

本篇系統評價證實艾灸可以改善骨質疏松患者的腰背痛癥狀、促進骨密度的提高，且安全性較高，對未來艾灸在臨床上運用治療骨質疏松癥，尤其是配合藥物的同時治療骨質疏松癥的腰背痛具有一定的價值。但由于納入評價的文獻較少、樣本量普遍不大、結局指標多主觀、沒有隨訪、文獻方法學質量偏低等諸多缺陷的存在，對本次系統評價的可靠性產生了一定的影響。為進一步明確艾灸治療骨質疏松癥腰背痛的療效與安全性，今后應開展樣本量更大、觀察周期更合理、隨訪時間更長、結局指標更規(guī)范及方案設計更合理的臨床研究。