汪渝,余紅梅

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針灸聯(lián)合中西藥治療卵巢早衰的療效觀察

汪渝,余紅梅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院,重慶 401320)

觀察針灸聯(lián)合中西藥治療卵巢早衰的臨床療效。將96例卵巢早衰患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組48例。對(duì)照組予常規(guī)激素替代療法治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針灸和中藥療法。觀察兩組治療前后Kupperman評(píng)分、血清激素水平、子宮內(nèi)膜厚度變化,并比較臨床療效。觀察組總有效率為91.7%,優(yōu)于對(duì)照組的72.9%(＜0.05)。觀察組治療后Kupperman評(píng)分明顯低于對(duì)照組(＜0.05);觀察組治療后血清FSH、LH、E2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05);觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對(duì)照組(＜0.05)。同時(shí)兩組治療的安全性均較高。針灸聯(lián)合中西藥較單純西藥治療卵巢早衰的臨床效果更為顯著,且有助于減少激素類藥物用量,治療安全性高。

針灸療法;針?biāo)幉⒂?激素替代療法;卵巢早衰;Kupperman評(píng)分

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)屬婦科常見(jiàn)病癥,指女性在40歲前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)或性器官萎縮,同時(shí)伴有促性腺激素水平上升、雌激素水平降低的綜合征[1]?；颊呖杀憩F(xiàn)出閉經(jīng)、不孕、失眠、潮熱、煩躁、焦慮、汗出、心慌等一系列癥狀。隨著社會(huì)環(huán)境以及人們飲食、生活習(xí)慣的改變,POF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2],特別是近年來(lái)其發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。盡管該病對(duì)女性維持正常的生理功能具有嚴(yán)重影響,但POF并非不可逆的過(guò)程,患者是從卵巢儲(chǔ)備功能不足開(kāi)始,最終發(fā)展為卵巢功能的衰退,及時(shí)有效的治療仍可使患者恢復(fù)正常的月經(jīng)以及受孕。POF的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)[3]。

臨床對(duì)于POF的治療常使用激素替代療法,但單純使用西藥治療,部分患者治療效果并不理想,停藥后病情容易反復(fù)。而且對(duì)于長(zhǎng)期使用激素類藥物產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)學(xué)界尚未完全達(dá)成共識(shí),如激素替代療法與乳腺癌間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議[4],如何保證治療的安全性以及從根本上改善患者體質(zhì)始終是治療的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POF的癥狀可見(jiàn)于“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”等范疇,病因與腎虛密切相關(guān)。針灸通過(guò)作用于經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)人體臟腑功能,可達(dá)到補(bǔ)腎之功,使沖任得到調(diào)理,且治療過(guò)程安全,無(wú)不良反應(yīng)。同時(shí)內(nèi)服中藥填補(bǔ)腎精,養(yǎng)血益氣,有助于發(fā)揮協(xié)同治療作用。故在傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法基礎(chǔ)上,采用針灸結(jié)合中藥治療POF,有助于減少激素類藥物用量,降低治療風(fēng)險(xiǎn),改善治療效果。筆者將采用針灸聯(lián)合中西藥治療POF的工作進(jìn)行回顧。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例均為2016年1月至2016年6月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院的POF患者,按照就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組48例。觀察組年齡26～38歲,平均年齡(31±4)歲,初潮年齡(13±1)歲,平均病程(2.07±0.81)年。對(duì)照組年齡24～9歲,平均年齡(31±5)歲,初潮年齡(14±2)歲,平均病程(2.24±0.92)年。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[5],患者年齡＜40歲,連續(xù)閉經(jīng)時(shí)間＞4個(gè)月;實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2次以上(間隔1個(gè)月以上)促卵泡生長(zhǎng)激素(Follicle-stimulating hormone, FSH)＞40 IU/L,促黃體生成素(Luteinizing hormone, LH)＞30 IU/L,雌二醇(Estradiol, E2)＜73.4 pmol/L;B超檢查可見(jiàn)卵巢萎縮,無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡,子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm;同時(shí)伴有更年期綜合征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6],主癥,40歲前閉經(jīng),經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量少,腰膝酸軟。次癥,陰道干澀,心悸氣短,五心煩熱,心煩易怒,頭暈耳鳴,失眠健忘,乏力,舌質(zhì)淡暗,脈沉細(xì)。含以上主癥、3項(xiàng)及以上次癥可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為20～40歲;③3個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)激素類藥物及免疫抑制劑,以往未長(zhǎng)期接觸有毒有害環(huán)境;④患者知情同意,能積極配合完成試驗(yàn)及隨訪過(guò)程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝、腎、心血管等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者;②腫瘤患者;③精神疾病患者;④先天生殖器官發(fā)育異常患者;⑤婦科器質(zhì)性病變患者(如子宮腺肌癥、子宮腺肌病等);⑥有卵巢手術(shù)史患者;⑦其他原因引起的閉經(jīng)患者;⑧對(duì)藥物過(guò)敏患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)激素替代療法治療,應(yīng)用人工周期法服用戊酸雌二醇片、黃體酮膠囊。戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009),每日1次,每次1 mg,連續(xù)服用21 d。最后10 d加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902),每日1次,每次100 mg。月經(jīng)第5天或停藥第5天開(kāi)始重復(fù)用藥。連續(xù)治療3個(gè)人工周期。

2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針灸及中藥治療。

2.2.1 針刺治療

針刺療法主穴分為兩組,第一組主穴包括百會(huì)、神庭、本神、關(guān)元、大赫、天樞、中脘、卵巢(恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上3橫指旁開(kāi)4橫指處)、足三里、三陰交、太溪、太沖。第二組主穴包括腎俞、次髎、十七椎。每周3次,兩組交替進(jìn)行,分別于周一、周三、周五治療。周一和周五,患者仰臥位,百會(huì)、神庭、本神使用0.25 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針,平刺,進(jìn)針深度5～15 mm;關(guān)元、大赫、天樞、中脘、卵巢、足三里、三陰交、太溪、太沖使用0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針,直刺,進(jìn)針深度5～30 mm,得氣為度。周三,患者俯臥位,腎俞、十七椎使用0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針,直刺,進(jìn)針深度5～30 mm,得氣為度;次髎使用0.30 mm×75 mm一次性針灸針,刺入骶后孔50～60 mm,使針感傳向下腹部。每次留針25 min。12次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2.2 艾灸治療

于針刺完成后施灸,共分為兩組,每次依次選取一組。第一組穴位包括關(guān)元、子宮、氣海,第二組穴位包括腎俞、脾俞、次髎。施灸時(shí)先將灸筒固定于應(yīng)灸位置,安裝灸柱后點(diǎn)燃,扣合,并調(diào)節(jié)高度位置與氣孔大小,確保溫度適宜,時(shí)間約20 min。12次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2.3 中藥治療

中藥基本方為黃芪10 g,熟地黃10 g,菟絲子20 g,鹿角霜20 g,鹽杜仲10 g,枸杞子10 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g,酒黃精10 g,太子參10 g,劉寄奴10 g,益母草15 g,牡丹皮10 g,香附6 g,覆盆子10 g,甘草10 g。脾胃不和者加炒白術(shù)10 g;畏寒者加肉桂6 g;肝郁者加月季花10 g;失眠多夢(mèng)者加制遠(yuǎn)志10 g;陰虛發(fā)熱者加女貞子10 g。每日1劑,早晚各1次服用,連續(xù)服用21 d為1個(gè)療程,停藥5 d后重復(fù)用藥。共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Kupperman評(píng)分

采用更年期Kupperman評(píng)分量表,對(duì)患者POF病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分共分為12項(xiàng),每項(xiàng)分值為0～3分,總分越高代表病情越嚴(yán)重。

3.1.2 血清激素水平

觀察兩組患者血清FSH、LH、E2水平。

3.1.3 子宮內(nèi)膜厚度

經(jīng)超聲檢查觀察兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度。

3.1.4 安全性評(píng)價(jià)

經(jīng)患者主訴、實(shí)驗(yàn)室檢查,觀察兩組患者有無(wú)肝腎功能異常及不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]綜合判定療效。中醫(yī)證候療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。

痊愈:臨床癥狀消除,停藥后月經(jīng)恢復(fù)并持續(xù)3個(gè)周期及以上,血清FSH、LH、E2水平正常,中醫(yī)證候療效指數(shù)≥90%。

顯效:臨床癥狀明顯改善,停藥后月經(jīng)恢復(fù)1次及以上,血清FSH、LH、E2水平明顯改善,中醫(yī)證候療效指數(shù)≥70%。

有效:臨床癥狀得到緩解,血清FSH、LH、E2水平有所改善,停藥后月經(jīng)未來(lái)潮,中醫(yī)證候療效指數(shù)≥30%。

無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改善,停藥后月經(jīng)未來(lái)潮,中醫(yī)證候療效指數(shù)＜30%。

總有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)描述,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較進(jìn)行檢驗(yàn)。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.7%,對(duì)照組總有效率為72.9%,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后Kupperman評(píng)分比較

兩組治療前Kupperman評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后Kupperman評(píng)分低于同組治療前 (＜0.05);觀察組治療后Kupperman評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Kupperman評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后血清激素水平比較

兩組治療前血清FSH、LH、E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后FSH、LH、E2水平均優(yōu)于同組治療前(＜0.05);觀察組治療后血清FSH、LH、E2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.5 安全性評(píng)價(jià)

觀察組出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)1例,對(duì)照組出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)3例,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)肝腎功能障礙及嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

POF是指女性在40歲前出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕的病癥,臨床檢查可見(jiàn)患者血清FSH、LH、E2水平異常,卵巢萎縮等,同時(shí)伴有乏力、失眠、汗出、煩躁等癥狀。近年來(lái)POF發(fā)病率有上升趨勢(shì),該病不僅直接影響女性生理功能,而且部分患者尚未生育,仍需通過(guò)積極有效的治療恢復(fù)月經(jīng),實(shí)現(xiàn)正常受孕。臨床對(duì)POF的治療常使用激素替代療法。該方法在短期內(nèi)對(duì)改善患者失衡的激素水平具有較為顯著的療效,但是停藥后患者激素水平仍有可能回到原先的水平,且臨床對(duì)于激素替代療法與女性腫瘤疾病之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)期使用激素的女性患心腦血管疾病、肺部栓塞等病癥的幾率會(huì)顯著增加[8]。因此,如何進(jìn)一步改善治療效果并提高治療的安全性始終是臨床研究的重要問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“卵巢早衰”病名,但其癥狀屬“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》指出女子腎氣盛,則天癸可如期而至,月事以時(shí)下,方可有子。腎藏精,是人體先天之本,腎虛是該病的主要病機(jī)。腎氣不足,氣血虧虛,胞宮失去滋養(yǎng),以致影響正常的經(jīng)期。同時(shí)該病與沖任失調(diào)、情志不暢也有著緊密的關(guān)聯(lián)。沖任暢通可廣聚人體之氣血,維持女性正常的生理功能。而情志抑郁與POF互為因果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“心氣不得下,故月事不來(lái)”。肝藏血,肝郁則氣結(jié),氣血運(yùn)行不力,進(jìn)而影響經(jīng)血生化。另外POF病位雖多在肝腎,亦關(guān)乎脾。脾是人體后天之本,脾虛則氣血生化不足,導(dǎo)致沖任虧虛。故中醫(yī)對(duì)POF的治療以補(bǔ)腎為主要原則[9],兼顧養(yǎng)心、疏肝、健脾。

《針灸腧穴通考》中曾記載,古代治療“閉經(jīng)”“不孕”的穴位共計(jì)13個(gè),包括水道、氣沖、三陰交、腎俞、關(guān)元等[10]。同時(shí)臨床研究顯示,古今均重視對(duì)背部、腹部、下肢部位腧穴的使用[11]。從經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)看,本病與沖任的損傷有關(guān)。沖任始于人體小腹,下出于會(huì)陰,上行于脊柱,外行者經(jīng)氣沖與足少陰經(jīng)交匯,并上行至胸中,環(huán)繞于口唇。沖脈從頭至足貫穿于人體全身,可調(diào)節(jié)全身氣血,并與任脈共同參與孕育。因而沖任受損必然累及氣血運(yùn)行,女子以血為用,氣血充足,則月事以時(shí)下,氣血運(yùn)行不暢,胞宮失養(yǎng),天癸難以發(fā)揮正常功能,女子則無(wú)法受孕。而腎作為先天之本,后天氣血生化離不開(kāi)腎精推動(dòng),且肝腎同源,女子情志不舒有損腎精,故本次針灸療法以益腎疏肝、調(diào)理沖任為目標(biāo)。其中腎俞是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的常用腧穴之一,三陰交為足三陰經(jīng)肝、脾、腎的交會(huì)穴,可補(bǔ)三經(jīng)氣血,太溪、太沖分別為腎經(jīng)、肝經(jīng)原穴,四穴配伍可補(bǔ)益腎精,并發(fā)揮活血之效。關(guān)元位于任脈,大赫與沖脈并行,兩穴配伍可調(diào)理沖任。百會(huì)、神庭、本神有調(diào)神功效,可疏肝養(yǎng)肝。足三里健脾益氣,與天樞、中脘配伍可調(diào)理脾胃。另外卵巢、十七椎為經(jīng)外奇穴,次髎是婦科病癥治療的常用穴位,現(xiàn)代解剖學(xué)亦顯示次髎穴位有助于改善女性盆腔功能。因此,諸穴配伍可促進(jìn)女性卵巢功能恢復(fù)。大量研究證實(shí),針刺在POF治療中發(fā)揮了積極作用,如房繄恭等[12]對(duì)24例POF患者進(jìn)行針刺治療,其中3例患者在治療過(guò)程中妊娠,4例患者治療結(jié)束后妊娠;李蘭榮等[13]采用針刺方法治療POF患者,結(jié)果顯示觀察組血清FSH、E2水平改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。羅璽等[14]經(jīng)薈萃分析指出,針刺在POF患者的治療中,對(duì)于月經(jīng)恢復(fù)率方面改善作用明顯。

使用針刺治療POF的同時(shí),中藥的聯(lián)合與治療效果密切相關(guān)。賴新生教授指出,針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生不同影響,使用針刺治療POF過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情,考慮不同的針?biāo)幗Y(jié)合方法,力求實(shí)現(xiàn)理想的互補(bǔ)效果[15]。本研究在應(yīng)用針灸療法的基礎(chǔ)上,使用中藥補(bǔ)腎方,力求更好地改善患者體質(zhì)。其中黃芪養(yǎng)肝益氣;菟絲子、熟地黃滋陰補(bǔ)腎,溫而不燥;枸杞子、淫羊藿、巴戟天益精氣,補(bǔ)腎陽(yáng);鹽杜仲滋補(bǔ)肝腎;鹿角霜補(bǔ)腎精,調(diào)沖任;劉寄奴、益母草、牡丹皮活血通經(jīng);酒黃精、太子參補(bǔ)脾陰,益脾氣;香附疏肝解郁;諸藥合用共奏補(bǔ)腎益氣、活血調(diào)經(jīng)之功效。以往研究也表明,與單純用藥治療相比,針?biāo)幝?lián)合治療的臨床效果更為顯著,如張藝等[16]采用針灸與中藥治療POF患者,治療組的總有效率與血清FSH、LH、E2水平、主要癥狀評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張永興等[17]采用針刺及中藥煎劑治療POF患者,觀察組總有效率與血清E2、FSH、LH水平改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。耿曉等[18]通過(guò)薈萃分析顯示,針?biāo)幝?lián)合組治療POF的總有效率與血清FSH、LH水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,單純使用激素替代療法,患者自身腎虛證仍然存在。因而在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用針灸聯(lián)合中西藥進(jìn)一步治療,有助于發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)之功效,從而促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。本次觀察組和對(duì)照組均給予常規(guī)激素替代療法治療,同時(shí)觀察組增加針灸、中藥治療,其治療后的綜合療效、Kupperman評(píng)分、血清激素水平、子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05),且治療過(guò)程安全,說(shuō)明針灸聯(lián)合中西藥治療POF的臨床效果顯著,值得應(yīng)用。

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Therapeutic Observation of Acupuncture-moxibustion plus Chinese and Western Medications for Premature Ovarian Failure

,-.

’,401320,

To observe the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion plus Chinese and Western medications in treating premature ovarian failure (POF).A total of 96 POA patients were randomized into an observation group and a control group, with 48 cases in each group. The control group was intervened by conventional hormone replacement therapy (HRT), while the observation group was additionally given acupuncture-moxibustion plus Chinese medication. Before and after the treatment, Kupperman Index (KI) score, levels of hormones in serum and endometrium thickness were measured, and the clinical efficacies were compared.The total effective rate was 91.7% in the observation group, better than 72.9% in the control group (＜0.05). The KI score was significantly lower in the observation group than in the control group after the treatment (＜0.05); after the treatment, the serum levels of follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2) in the observation group were significantly superior to those in the control group (＜0.05); the endometrium in the observation group was significantly thicker than that in the control group after the treatment (＜0.05). The two groups were both evaluated as high safety.Acupuncture-moxibustion plus Chinese and Western medications can produce a more significant clinical efficacy in treating POF compared with Western medication alone, and it can help reduce the doze of hormonal drugs with high safety.

Acupuncture-moxibustion; Acupuncture medication combined; Hormone replacement therapy; Premature ovarian failure; Kupperman Index score

1005-0957(2018)09-1042-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.09.1042

2018-01-05

汪渝(1979—),男,主治醫(yī)師,Email:wangqibau@sina.com

余紅梅(1971—),女,主管康復(fù)師,Email:xiayanab@sina.com