李巖

（邳州市人民醫(yī)院 江蘇 邳州 221300）

壓瘡是臨床常見病癥。本癥是在多種因素的作用下，而引發(fā)的局部組織壞死、病變的病理經(jīng)過[1]。本癥多發(fā)生于長期臥床、高位截癱、昏迷、癱瘓等患者中。除此以外，壓瘡也常發(fā)生于手術(shù)治療的患者中，在一般情況下多發(fā)于術(shù)后1d-3d之間，根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，在手術(shù)室患者壓瘡發(fā)生率竟高達(dá)5～8%[2]。手術(shù)室患者一但發(fā)生壓瘡，對術(shù)后康復(fù)起到不利的因素，而且延長了住院的時間，并對醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)，給患者經(jīng)濟(jì)造成了壓力[3]。術(shù)中對患者實(shí)施有效的護(hù)理，可有效的提高護(hù)理質(zhì)量，并減少壓瘡發(fā)生率。目前我院在臨床護(hù)理中，較為常用的手術(shù)模式為手術(shù)室常規(guī)護(hù)理模式，但本種護(hù)理模式護(hù)理效果不甚理想。我院為提高護(hù)理效果，在本次調(diào)查中采用了PDCA循環(huán)管理法[4]。PDCA循環(huán)管理法是由上世紀(jì)五十年代由戴明，美國質(zhì)量管理專家所提出。我院為探究手術(shù)室常規(guī)護(hù)理和PDCA循環(huán)管理法護(hù)理效果，請看如下的詳情。

1.患者資料和護(hù)理方法

1.1 患者資料

現(xiàn)選取2016年12月—2017年5月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的患者共210例。我院按照隨機(jī)的形式將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組、對照組，每組患者為105例。對照組中的女性患者為51例、男性患者為56例，年齡如下：21歲～70歲，平均（45.3±1.3）歲，患者文化程度如下：大學(xué)以上為6例、大學(xué)為6例、高中為24例、初中為36例、小學(xué)為10例、小學(xué)以下為5例；實(shí)驗(yàn)組包含了男性患者53例、女性患者52例，患者年齡為21～70歲，平均（45.5±1.2）歲，文化程度為大學(xué)以上為6例、大學(xué)為24例、高中為34例、初中為26例、小學(xué)為9例、小學(xué)以下為6例。對照組和實(shí)驗(yàn)組患者一般資料如年齡、性別等一般資料無明顯的差異，經(jīng)過我院認(rèn)真的比對證實(shí)P＞0.05。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

本次調(diào)查參與患者的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）參與本次調(diào)查患者均在本院進(jìn)行手術(shù)患者；（2）進(jìn)行手術(shù)前患者無影響皮膚觀察皮膚病存在；（3）進(jìn)行手術(shù)前患者沒有存在壓瘡現(xiàn)象；（4）患者不患有精神類重大的疾病，例如精神病；（5）患者不患有癡呆類重大的疾病，例如癡呆等；（6）參與本次調(diào)查患者均知曉本次調(diào)查，并自愿參加；（7）經(jīng)本院倫理委員會一致通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

參與本次調(diào)查患者排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）非進(jìn)行手術(shù)治療的患者；（2）進(jìn)行手術(shù)前患者患有影響皮膚觀察的皮膚??；（3）進(jìn)行手術(shù)前患者有壓瘡現(xiàn)象存在；（4）患者患有重大精神類疾病，如精神病；（5）患者患有重大認(rèn)知類疾病，如癡呆等；（6）患者均得知本次調(diào)查，但不愿參加；（7）經(jīng)本院倫理委員會一致否決。

1.4 護(hù)理方法

對照組護(hù)理方式為手術(shù)室常規(guī)護(hù)理模式，方式如下：（1）術(shù)中對患者實(shí)施有效的皮膚清潔，并保證床單的整潔、干凈；（2）對患者使用適合的減壓裝置；（3）對患者實(shí)施保溫護(hù)理，降低術(shù)中身體暴露程度，同時將手術(shù)室溫度設(shè)置在22℃～26℃之間，將濕度設(shè)置為40%～60%。

實(shí)驗(yàn)組以手術(shù)室PDCA循環(huán)管理方式對患者實(shí)施護(hù)理，具體實(shí)施方式如下：（1）P（計(jì)劃階段）：整理、制定并完善本科室上報不良事件的制度，將本科室容易出現(xiàn)的壓瘡事件以及未上報、已上報的不良事件整理、整合，并將手術(shù)室已發(fā)生或容易發(fā)生的壓瘡病例患者個人信息以及病例信息收集、分析；同時手術(shù)室小組相關(guān)人員應(yīng)定期的參與本院舉行的培訓(xùn)，提升自我專業(yè)素養(yǎng)；對于已經(jīng)上報或未及時上報但易發(fā)生壓瘡事件，并收集手術(shù)室發(fā)生壓瘡事件患者的病理信息；同時組織手術(shù)室的相關(guān)人員，定期的進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)、分析、總結(jié)和評價，并制定合理的護(hù)理方式，對患者實(shí)施有效的干預(yù)。（2）D（實(shí)施階段）：首先成立手術(shù)室壓瘡管理小組，其小組成員包括手術(shù)室相關(guān)護(hù)理人員，將手術(shù)室護(hù)士長定為小組組長；并且定期舉行培訓(xùn)、會議，提升護(hù)理小組成員專業(yè)素養(yǎng)；同時護(hù)理小組應(yīng)回顧性的收集、分析手術(shù)室壓瘡患者病歷，并從護(hù)理不當(dāng)因素、體位用具、手術(shù)體位、手術(shù)時間等因素方面實(shí)施統(tǒng)計(jì)并分析，并不斷的完善質(zhì)量控制；術(shù)前應(yīng)對患者壓瘡的風(fēng)險進(jìn)行會診和評估，從而達(dá)到降低壓瘡發(fā)生機(jī)率；而且手術(shù)之前應(yīng)全面的了解并掌握患者全面的資料，從綜合方面找出導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡的危險因素，并使用Braden評分表對患者進(jìn)行評估，如有得分為13分～14分之間的患者，屬于中度危險的患者，護(hù)理人員應(yīng)立即上報相關(guān)部門以及主治醫(yī)師，組織相關(guān)會診；在手術(shù)室護(hù)理過程中如有中重度患者，應(yīng)立即上報給護(hù)理小組管理人員，并對其實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理，減少壓瘡發(fā)生機(jī)率；在手術(shù)護(hù)理過程中對患者使用本院壓瘡防護(hù)用具，同時對患者受壓皮膚進(jìn)行有效的保護(hù)，提高患者術(shù)中舒適感；對于手術(shù)中摩擦力、剪切力承受程度較大的位置，應(yīng)使用有效敷貼對皮膚實(shí)施保護(hù)，避免滲透液、水分接觸皮膚，保證患者皮膚的干燥；增加患者術(shù)中皮膚情況觀察力：在手術(shù)過程中護(hù)理人員對患者皮膚顏色以及皮膚溫度進(jìn)行嚴(yán)密的觀察；護(hù)理人員在對手術(shù)順利情況不影響的前提下，應(yīng)每1h對患者的約束帶進(jìn)行放松，同時護(hù)理人員可以按摩患者受壓的皮膚，緩解患者受壓情況，改善局部血液循環(huán)；在手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)保證患者皮膚的干燥，防止患者的汗液以及使用的沖洗液、滲液、消毒液等液體將床單浸濕，降低壓瘡發(fā)生率；在手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)立即對患者皮膚情況進(jìn)行檢查，并和病房護(hù)士實(shí)施床旁的交接，讓患者皮膚護(hù)理得到有效的延續(xù)；對護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知程度進(jìn)行提高：可通過培訓(xùn)、病例分析等方式提升護(hù)理人員壓瘡管理的意識，提升護(hù)理人員壓瘡專業(yè)知識以及防范壓瘡的措施；由護(hù)理小組壓瘡管理人員對科室人員舉行定期的培訓(xùn)，提升科室護(hù)理人員壓瘡知識掌握程度，術(shù)前能夠?qū)颊邏函忥L(fēng)險進(jìn)行有效的評估，并且術(shù)前能夠詳細(xì)的記錄手術(shù)前、手術(shù)后患者的皮膚情況，并且能夠及時的將患者詳細(xì)記錄情況上交給護(hù)理小組壓瘡管理人員，增加壓瘡的管理意識；（3）C（檢查階段）：壓瘡管理小組成員應(yīng)將每個月可能出現(xiàn)、已出現(xiàn)、出現(xiàn)壓瘡機(jī)率較高的病例以及所有患者的個人信息、病例信息進(jìn)行整合、分析，制定完善并強(qiáng)化管理制度以及管理流程、管理職責(zé)，并找到不合適管理?xiàng)l例，通過研究討論制定新的管理?xiàng)l例并完善；提升危重患者的檢查程度：在護(hù)理過程中如有Braden評分結(jié)果為中重度患者，術(shù)中應(yīng)給予重要的皮膚保護(hù)和護(hù)理，同時應(yīng)幫助患者擺放舒適的體位，并給予現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，并立糾正、即解決發(fā)生和存在的問題；同時壓瘡小組管理成員對病房護(hù)理人員實(shí)施壓瘡防護(hù)培訓(xùn)以及相關(guān)考核，提高護(hù)理人員對壓瘡管理重視程度；（4）A（處理階段）：每個月手術(shù)室壓瘡小組成員應(yīng)組織并召開例會，將本月手術(shù)室患者壓瘡發(fā)生率以及可能出現(xiàn)壓瘡的病例、意外事件等情況進(jìn)行匯總，通過研究、討論制定合理的建議以及相關(guān)措施、護(hù)理方式，護(hù)理小組管理人員應(yīng)督促組員進(jìn)行改正，并跟蹤和反饋；在現(xiàn)有護(hù)理模式的基礎(chǔ)上應(yīng)給予有效的改進(jìn)，從而達(dá)到減少壓瘡發(fā)生情況；分析護(hù)理結(jié)果不滿意的因素，并申請相關(guān)護(hù)理部對患者進(jìn)行綜合會診；如有患者壓瘡難以愈合，應(yīng)申請相關(guān)部門對患者進(jìn)行綜合會診，根據(jù)醫(yī)師綜合會診意見，將未能解決的問題，轉(zhuǎn)到下個PDCA管理法循環(huán)中給予解決。

1.5 指標(biāo)觀察和評價

1.5.1 觀察對照組和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生率。分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

1.5.2 觀察對照組呀和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量。我院采用自設(shè)護(hù)理質(zhì)量評估表格，其中包含如下內(nèi)容：保溫、間歇性解除壓力、皮膚清潔、體位安置、減壓敷料使用、體位墊放置、床單平整，每個項(xiàng)目，均為0分～15分，總得分情況越高，則表示護(hù)理質(zhì)量越高。

2.結(jié)果

2.1 對照組和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生率對比

對照組壓瘡發(fā)生率為9.5%明顯的高于實(shí)驗(yàn)組的壓瘡發(fā)生率1.9%，經(jīng)過我院認(rèn)真的對比，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05，見表1。

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生率對比

2.2 對照組呀和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量對比

對照組保溫、間歇性解除壓力、皮膚清潔、體位安置、減壓敷料使用、體位墊放置、床單平整得分情況均低于實(shí)驗(yàn)組，經(jīng)過我院認(rèn)真的對比，證實(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05，見表2。

表2 對照組呀和實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量對比

3.討論

壓瘡是指患者局部組織因長時間的受壓以及營養(yǎng)組織缺乏等綜合因素，給患者局部血液循環(huán)造成障礙，致使患者的皮膚失去了正常功能，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚壞死、潰爛等現(xiàn)象[5]。在手術(shù)過程中，會對患者使用麻醉，松弛患者的肌肉，而且患者的身體為被動的狀態(tài)，術(shù)中患者的出血量較多，體溫出現(xiàn)降低現(xiàn)象，如果術(shù)中患者處于不當(dāng)?shù)捏w位，加上不當(dāng)?shù)募羟辛Α⒛Σ亮?，均可?dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象。而術(shù)前對患者患有壓瘡的風(fēng)險實(shí)施評估，可有效的降低壓瘡發(fā)生率，對患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，從而達(dá)到提高護(hù)理效果的目的。在手術(shù)室護(hù)理中，我院較長使用的護(hù)理方式為常規(guī)護(hù)理，但常規(guī)護(hù)理方式存在局限我院為提高護(hù)理質(zhì)量，在本次調(diào)查中采用了PDCA循環(huán)管理方式。PDCA循環(huán)法屬于新型的管理方式，同時也是目前臨床護(hù)理中最科學(xué)、全面的管理方式。可通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理等四個階段，為患者實(shí)施護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。其計(jì)劃為制定合理的護(hù)理方式、方案以及分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡的原因；實(shí)施即為按方案實(shí)施護(hù)理方案，在實(shí)施過程中首先應(yīng)建立護(hù)理管理小組，通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、探討等方式提升護(hù)理人員自身的護(hù)理素質(zhì)；同時在實(shí)施過程中，采用Braden評分表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果對患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，降低壓瘡發(fā)生率；對于得分情況為危重者應(yīng)對其實(shí)施針對性的護(hù)理，同時觀察患者皮溫；術(shù)后患者如有異常應(yīng)立即通知我院相關(guān)部門醫(yī)生實(shí)施會診，提升護(hù)理效果；檢查即為考核護(hù)理價值，分析護(hù)理效果以及護(hù)理中以發(fā)生的問題和可能發(fā)生的問題；檢查為對已經(jīng)發(fā)生的問題實(shí)施討論，并制定合理的解決計(jì)劃；同時將在本次護(hù)理中遇見的問題，整合、整理，交由下個PDCA循環(huán)管理法中解決。除此之外術(shù)中采用的評分表可幫助護(hù)理人員給好的發(fā)現(xiàn)問題，能夠?qū)嵤┏掷m(xù)改進(jìn)計(jì)劃，而且本評分表能夠?qū)⒅攸c(diǎn)監(jiān)測的環(huán)節(jié)和指標(biāo)經(jīng)量化數(shù)據(jù)將其展示出來，可使患者發(fā)現(xiàn)護(hù)理中薄弱的緩解，可對存有的問題實(shí)施改進(jìn)，對壓瘡發(fā)生情況起到降低的作用。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對照組壓瘡發(fā)生率為9.5%明顯的高于實(shí)驗(yàn)組的壓瘡發(fā)生率1.9%，經(jīng)過我院認(rèn)真的對比，證實(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05；對照組保溫、間歇性解除壓力、皮膚清潔、體位安置、減壓敷料使用、體位墊放置、床單平整得分情況均明顯的低于實(shí)驗(yàn)組，經(jīng)過我院認(rèn)真的比對，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

綜上所述，在手術(shù)室患者壓瘡護(hù)理中可采取PDCA循環(huán)管理方式，管理效果顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。