王琳

（廣西柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545005）

低分子肝素是一種由普通肝素分解強(qiáng)化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度，快速而持續(xù)地發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)和抗血栓形成的作用。此類藥物生物利用度高，體內(nèi)半衰期長，出血危險(xiǎn)性低，無須實(shí)驗(yàn)室檢測[1]。臨床上廣泛應(yīng)用于心血管病人的治療，不良反應(yīng)是引起皮下瘀血和血腫，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)硬結(jié)和壞死。黃和平等[2]報(bào)道，皮下注射低分子肝素后局部瘀血發(fā)生率達(dá)30.13%。皮下瘀血不僅影響之后注射部位的選擇，還以給患者增加額外的心理負(fù)擔(dān)，延長了病人的住院時(shí)間，增加病人痛苦及費(fèi)用[3]。經(jīng)研究表明，規(guī)范輪換注射部位可以減少低分子肝素注射后產(chǎn)生的皮下瘀血[4]。因此，為方便臨床護(hù)士簡單有效的規(guī)范輪換注射部位，我科自制了腹部的輪換注射卡用于皮下注射低分子肝素患者，在減少皮下瘀血方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年2月在我科住院的符合使用低分子肝素治療的冠心病患者1852例，男1105例、女747例，年齡32～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無肝素及低分子肝素過敏史，并排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害及出血性疾病的患者；②用藥前血小板計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)和肝腎功能各項(xiàng)指示在正常范圍內(nèi)；③入院后除口服拜阿司匹林和波立維外，未使用過其他抗凝藥物；④患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 注射用物 所有患者使用1mL注射器（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）抽吸低分子肝素鈣注射液（海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行腹壁皮下注射。

1.2.2 腹部輪換注射卡的制作 使用防水性強(qiáng)并能隨意折疊的紙張制作成長為25cm，寬為15cm的橢圓形（如下圖1），紙片的中心有一直徑為2cm的圓孔對準(zhǔn)臍部，按以臍為中心左右10cm、上下5cm的范圍內(nèi)分別按順序剪掉12個(gè)直徑2cm的小孔，兩邊小孔部位對稱，孔間間＞2cm，并在小孔邊標(biāo)上數(shù)字1～6，并標(biāo)明注射順序，這些小孔對準(zhǔn)的部位即為注射部位。

圖1 我科自制的腹部注射輪換注射卡

1.2.3 注射方法 觀察組采用自制腹部輪換注射卡進(jìn)行注射，護(hù)士按照注射定位卡的指示部位從左到右、1～6的順序進(jìn)行消毒定位，然后移開輪換注射位卡進(jìn)行注射，注射后在注射卡上登記注射時(shí)間及部位。對照組按照以臍為中心，上下5cm，左右10cm的范圍隨機(jī)輪換注射部位，注射后在執(zhí)行卡上登記注射時(shí)間。所有病人均采用捏起腹部皮膚、垂直進(jìn)針、緩慢勻速推藥液、注射后按壓3分鐘的規(guī)范皮下注射流程。

1.2.4 評價(jià)方法 皮下瘀血程度[5]：＜0.5cm×0.5cm為無出血；（0.5cm×0.5cm）～（1.0cm×1.0cm）為輕度瘀血；（1.0cm×1.0cm）～（2.0cm×2.0cm）為中度瘀血；＞2.0cm×2.0cm為重度瘀血。有研究證明因低分子肝素皮下注射后發(fā)生皮下瘀血的高峰在48小時(shí)后[6]，因此本研究選擇在注射48小時(shí)后由固定的兩名護(hù)士觀察注射部位的皮膚情況，用透明直尺測量皮下瘀血的最大直徑并記錄。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0版檢驗(yàn)，P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.小結(jié)

兩組患者不同輪換方法腹部注射區(qū)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較顯示：2016年7月—2017年2月內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 低分子肝素皮下注射致皮下瘀血統(tǒng)計(jì)表

3.討論

3.1 皮下注射所導(dǎo)致的皮下瘀血與其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部濃度有關(guān)[7]。通過研究顯示，無規(guī)律皮下注射低分子肝素可能使注射部位重復(fù)或兩針距離過而導(dǎo)致皮下局部濃度高，易引起皮下瘀血，使用自制腹部輪換注射卡可以有效地減少皮下瘀血率。

3.2 研究顯示采用臍周上下5cm、左右10cm的范圍內(nèi)，避開臍周直徑1cm范圍注射[8]，此處皮下脂肪多、毛細(xì)血管少，藥物吸收性好，且注射時(shí)易捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛彎曲，利于藥物擴(kuò)散、吸收，不易產(chǎn)生皮下瘀血。本研究采用自制的腹部注射輪換注射卡正采用此范圍，利用四個(gè)象限，對角輪換注射部位，使兩針之間保持最大間距[9]，以減少皮下瘀血的發(fā)生。

3.3 本研究采用自制的腹部注射輪換卡具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）定位清楚準(zhǔn)確，有規(guī)律地輪換注射部位；（2）利用對角輪換注射部位，保持兩針之間間隔最大距離，減少局部藥物濃度；（3）要標(biāo)記有明確的日期和時(shí)間，可以清楚地觀察到之前注射部位的皮膚，便于分析、總結(jié)；（4）操作簡單規(guī)范，護(hù)士不會因輪班而在同一部位反復(fù)注射或兩針之間距離過近。

4.小結(jié)

通過本研究顯示，使用自制的腹部注射輪換卡可以有效的避免注射低分子肝素后產(chǎn)生的皮下瘀血，并操作性強(qiáng)，容易護(hù)士和患者接受。