李楊，程志明，胡慶常，佟翠艷，李春輝

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，沈陽 110016；2.遼寧省阜新軍分區(qū)門診部)

高血壓是心血管疾病獨立的危險因素，也是老年人的常見病和多發(fā)病。隨著年齡的增加，老年人血壓常常表現(xiàn)為收縮壓(SBP)升高，舒張壓(DBP)下降，甚至會出現(xiàn)舒張壓低于60 mm Hg的低舒張壓的高血壓。對于這種特殊類型的高血壓如何管理，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。本文通過對666例80歲以上高齡老年人為期43個月的隨訪，分析舒張壓與高齡老年高血壓患者死亡風險之間的關(guān)系，為高齡老年人血壓管理提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年4月至6月間駐沈地區(qū)軍隊離退休干部年度體檢數(shù)據(jù)為基礎，選取所有80歲以上人員體檢數(shù)據(jù)，參照既往體檢及住院治療病歷，進行信息采集，內(nèi)容包括：年齡、性別、既往病史、血壓、血脂、血糖、肝腎功等。

1.2 隨訪 每年隨訪1次，涉及隨訪數(shù)據(jù)包括每年體檢化驗客觀數(shù)據(jù)、因病住院情況、死亡原因等，隨訪截止時間為2016年12月。全部人員均獲得有效隨訪，隨訪平均43個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線數(shù)據(jù)比較 在2013年4月至6月間，駐沈部隊離退休干部年度體檢人群中80歲以上參檢者共666例，其中高血壓患者521例，占總?cè)藬?shù)78.2%，非高血壓者145例。舒張壓(DBP)≤60 mm Hg者有112例，占總?cè)藬?shù)的16.9%。其中高血壓組有73例，占高血壓總?cè)藬?shù)的14.0%，非高血壓組有39例，占非高血壓組總?cè)藬?shù)的26.9%。高血壓組平均血壓137/71 mm Hg，非高血壓組平均血壓123/69 mm Hg，兩組間收縮壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高血壓組在冠心病、糖尿病、腎功能異常方面明顯高于非高血壓組。見表1。

2.2 隨訪期間兩組死亡率比較 在43個月的隨訪期間，高血壓組死亡114例，死亡率21.9%；非高血壓組死亡20例，死亡率13.8%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.617，P=0.032)。

2.3 SBP對死亡率的影響 在高血壓患者中， SBP≥140 mm Hg組死亡50例，死亡率為18.7%；SBP<140 mm Hg組死亡64例，死亡率為25.3%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.357，P=0.067)。

2.4 DBP對死亡率的影響 DBP不同進行分組后發(fā)現(xiàn)DBP>70 mm Hg組人數(shù)38例，死亡率為15.9%；60 mm Hg

3 討論

高血壓是最重要的心血管危險因素，62%的腦血管死亡與49%的心血管死亡與高血壓有關(guān)[1]，同時高血壓患者常常多種心血管危險因素并存，從而進一步導致不良預后的產(chǎn)生。本研究隨訪了666例80歲以高齡老年人，其中521人患高血壓，占總隨訪人數(shù)的78.2%，非高血壓組合并冠心病、糖尿病、血清肌酐異常及慢性心力衰竭比例分別為53.8%，19.2%，8.2%，15.8%，高血壓組比例為72.4%，36.1%，13.4，22.1%，提示高齡老年高血壓患者合并冠心病、糖尿病、腎功能異常的比例明顯增高，更易出現(xiàn)不良事件。

人體理想血壓為115/75 mm Hg[2]，隨著年齡的增加，收縮壓和舒張壓會相應升高，進入老年期后舒張壓不會再隨著年齡的增加而上升，甚至會出現(xiàn)舒張壓逐年下降，年齡越大，舒張壓下降趨勢越明顯，因此老年高血壓最常見的類型是單純收縮期高血壓。但是部分高齡老年高血壓患者舒張壓進一步下降，甚至會下降至60 mm Hg以下，這種類型的高血壓，我們稱之為低舒張壓的收縮期高血壓。本研究中，666例80歲以上的高齡老年人，有103例DBP≤60 mm Hg，其中521例高血壓患者，DBP≤60 mm Hg者有74例，占比14.2%，非高血壓組145例，DBP≤60 mm Hg者有29例，占比為20%。對這種高齡的低舒張壓的收縮期高血壓我們尚缺乏有效管理經(jīng)驗[3]。HYVET研究表明，80歲以上高齡高血壓患者將血壓從173/90.8 mm Hg降至144.7/78.4 mm Hg[4]。第1年治療組致死性與非致死性腦卒中率降低30%(P=0.06)，全因死亡率降低21%(P=0.02)，心血管死亡降低23%(P=0.03)。首次證明80歲以上高齡老年高血壓患者將血壓控制到150/80 mm Hg以下可以獲益。因此國內(nèi)外大多數(shù)高血壓指南建議高齡老年高血壓患者降壓目標值為小于150/90 mm Hg[5-6]，SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)與標準降壓組(血壓為136.2/76.3 mm Hg)相比，強化降壓(121.4/68.7 mm Hg)，可以使高血壓患者全因死亡風險下降27%(P=0.003)[7]。其中亞組分析顯示占比28.2%的75歲以上人群，平均年齡達到79.8歲的老年人獲益更大。提示基礎條件較好的高齡老年高血壓患者可以從強化降壓治療中獲益。也正是基于此，2017年美國高血壓指南將高血壓標準定義為≥130/80 mm Hg[8]，而高血壓患者降壓治療啟動時機和目標值都盡管存在爭論，但越來越傾向于較早的降壓啟動時機和較低的目標值。

表1 666例研究對象基線數(shù)據(jù)

在高血壓領(lǐng)域尤其是高齡老年高血壓領(lǐng)域，國內(nèi)外指南往往更加重視收縮壓，認為收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血管事件預測的獨立危險因素。因此老年人血壓目標管理更多的是關(guān)注收縮壓[9-10]。人們似乎忽視了這樣一個事實，就是隨著年齡的增加，舒張壓成下降趨勢，而舒張壓的下降往往與較重的動脈硬化相關(guān)[11]。Framingham心臟病研究最新數(shù)據(jù)也表明，舒張壓低于70 mm Hg的單純收縮期高血壓患者，與舒張壓在70～89 mm Hg的ISH患者相比，不僅冠狀動脈風險增加，心力衰竭和缺血性卒中的風險也明顯增加[12]。本研究將高血壓患者按收縮壓水平140 mm Hg為分界線進行比較，收縮壓≥140 mm Hg以上者同收縮壓<140 mm Hg者在全因死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但如果根據(jù)舒張壓進行分組，DBP>70 mm Hg組全因死亡率為15.9%，60 mm Hg

高齡老年患者，隨著年齡的增加，收縮壓會上升但舒張壓會下降。高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益，但降壓過程中不僅僅要關(guān)注收縮壓，還應當關(guān)注舒張壓。本研究數(shù)據(jù)表明，隨著舒張壓的下降，高血壓患者的死亡率呈明顯上升趨勢。