程蓉，謝穎，樊博，陳海梅，余香梅，王力

(1.中國人民解放軍第四五二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610021；2.四川南充市中心醫(yī)院麻醉科)

肝癌切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌最為有效的治療手段，但術(shù)后極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肝功能異常等情況，影響術(shù)后的恢復(fù)，故而術(shù)后采用營養(yǎng)支持治療已成為重要的環(huán)節(jié)[1]。術(shù)后營養(yǎng)支持一般包括兩種方式，腸外營養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，本研究主要就腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持對肝癌切除術(shù)患者的影響進行對比研究，以便為肝癌切除術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)支持提供合理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月至2015年4月在中國人民解放軍第四五二醫(yī)院治療，符合入選標準的肝癌切除術(shù)患者78例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組39例。研究組男21例，女18例；年齡范圍43～78歲，年齡(59.6±5.4)歲；體質(zhì)量范圍52.3～78.5 kg，體質(zhì)量(68.6±2.1)kg；Child-Pugh分級：A級24例、B級15例。對照組男23例，女16例；年齡范圍41～76歲，年齡(58.7±5.2)歲；體質(zhì)量范圍50.9～79.8 kg，體質(zhì)量(67.4±2.3)kg；Child-Pugh分級：A級21例、B級18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書,研究方案經(jīng)中國人民解放軍第四五二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；(2)均實施單純肝癌切除術(shù)；(3)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A或B；(4)自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)肝癌切除術(shù)合并其他手術(shù)者；(2)合并嚴重的心肺、腎功能不全；(3)合并糖尿病或甲亢等內(nèi)分泌或代謝性疾?。?4)術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征或肝功能衰竭等并發(fā)癥；(5)術(shù)前1周服用α受體阻斷劑、利尿劑或腎上腺皮質(zhì)激素者。

1.3 方法 對照組：腸外營養(yǎng)支持，術(shù)前實施中心靜脈置管，經(jīng)中心靜脈輸注，10%、50%葡萄糖和20%脂肪乳以11∶9的比例提供熱量，總熱量為120 kJ·kg-1·d-1；8.5%復(fù)方氨基酸供氮0.14 g·kg-1·d-1，加入水溶性維生素、微量元素及電解質(zhì)，同時還需葡萄糖 ∶胰島素=(4～5) g ∶1u。上述營養(yǎng)物質(zhì)加入3 L的輸液袋中進行輸注，時間≥12 h。

研究組：腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)中在空腸上段穿刺造口，放置腸營養(yǎng)管，十二指腸懸韌帶遠端25 cm處放置頭端，方向應(yīng)順腸道走行，避免打折，堵塞營養(yǎng)管。營養(yǎng)支持方案選擇能全素，加入溫等滲鹽水500 mL稀釋，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)空腸造瘺管輸入。術(shù)后24 h即可開始，前2天能全素為250 mL，第3天開始為500 mL，外周靜脈補充氮、水及電解質(zhì)，同時每天將L-谷氨酰胺0.4 g·kg-1·d-1、L-精氨酸0.25 g·kg-1·d-1，三聯(lián)活菌制劑(長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌活菌數(shù)>1.0×107CFU/g)6 g/d經(jīng)空腸營養(yǎng)管分3次注入。兩組患者均連續(xù)干預(yù)2周。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組患者的術(shù)前、后的營養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)量、上臂圍、白蛋白(ALB)等指標；(2)測定兩組術(shù)前、后的轉(zhuǎn)氨酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平；(3)記錄干預(yù)后的預(yù)后情況，包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及3年無瘤生存率；(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括胃腸道反應(yīng)、代謝性不良反應(yīng)及感染。

術(shù)前、干預(yù)后的清晨，抽取空腹肘靜脈血2 mL，離心后取血清，冷凍保存?zhèn)溆?。ALT、AST應(yīng)用全自動生化分析儀，TNF-α、IL-6應(yīng)用ELISA法測定。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 治療前、后，兩組體質(zhì)量及上臂圍均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前，兩組ALB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組ALB水平高于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較及詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組術(shù)前、后的營養(yǎng)狀況比較

注：a為兩組干預(yù)后比較

2.2 轉(zhuǎn)氨酶、TNF-α 、IL-6水平 術(shù)前，兩組ALT、AST、TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組上述指標水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前后轉(zhuǎn)氨酶、TNF-α 、IL-6水平變化

注：TNF-α為腫瘤壞死因子-α，AST為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALB為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，IL-6為白細胞介素-6

2.3 預(yù)后 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，3年無瘤生存率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及3年無瘤生存率比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng) 研究組出現(xiàn)2例腹瀉，無其他并發(fā)癥發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.1%(2/39)；對照組出現(xiàn)4例胃腸道反應(yīng)、3例感染及2例代謝性不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.1%(9/39)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.19，P=0.023)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，目前最為有效的治療方法為肝癌切除術(shù)。但在手術(shù)中需阻斷肝門，可因此導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，降低肝代謝與解毒功能，升高微循環(huán)阻力，引起肝功能異常，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，尤其是脂類物質(zhì)及脂溶性維生素的吸收，可影響維生素K參與的凝血功能，嚴重者可出現(xiàn)肝功能衰竭，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后極易發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫功能異常，抗感染能力下降，機體組織快速、大量消耗，蛋白合成能力下降，且組織再生及修復(fù)能力降低，均可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能[3-4]。國內(nèi)外研究均顯示[5-7]：肝癌切除術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)支持，可明顯改善患者的肝功能、營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后的康復(fù)。目前，營養(yǎng)支持的方式主要為腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)支持。經(jīng)過很多學(xué)者[8-10]對營養(yǎng)方式的研究，認為腸內(nèi)營養(yǎng)可盡早恢復(fù)胃腸功能及形態(tài)、抑制傷口導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，減輕肝膽負擔，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可將其作為腹腔外科手術(shù)后的首選營養(yǎng)支持方案。

本研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后24 h進行，這是由于腹部外科手術(shù)后，腸道蠕動、消化、吸收可在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，胃部、大腸功能可在24～48 h、72 h逐漸恢復(fù)正常，因此在術(shù)后24 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)可提高血白蛋白水平，故而研究組ALB水平高于對照組，但兩組患者的體質(zhì)量、上臂圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于干預(yù)時間較短，體質(zhì)量、上臂圍變化范圍較小，尚需進行進一步驗證，這與陳燕在“早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對肝癌肝切除患者腸道恢復(fù)及營養(yǎng)指標的影響”[11]中研究結(jié)果相一致，但陳燕的研究在實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時選用的是纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并不能改善腸道內(nèi)紊亂的微生物環(huán)境。

本研究應(yīng)用的營養(yǎng)制劑為能全素，不僅運用外周靜脈補充氮、水及電解質(zhì)，同時還每天注入L-谷氨酰胺、L-精氨酸、三聯(lián)活菌制劑，通過注入三聯(lián)活菌制劑，可改善腸道菌群紊亂，降低因細菌易位、內(nèi)毒素及局部炎性反應(yīng)對肝臟的損傷；L-谷氨酰胺可為腸黏膜上皮細胞提供能量，降低上皮細胞凋亡，維持腸黏膜通透性；L-精氨酸可促進一氧化氮合成，擴張腸道血管，改善腸道缺血狀態(tài)，促進腸道功能的恢復(fù)。聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，降低氧化應(yīng)激損傷，調(diào)控促炎、抗炎細胞因子的產(chǎn)生，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，增加機體抵抗力，降低術(shù)后感染的發(fā)生。研究組患者的ALT、AST、TNF-α、IL-6水平低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這與丁佑銘等[12]的研究結(jié)果相一致。本研究中，研究組3年無瘤生存率高于對照組。另外，很多學(xué)者研究表明[13-15]：術(shù)后給予營養(yǎng)支持可減輕患者的氮平衡，可維持重要臟器功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)效果明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)，故而研究組并發(fā)癥低于對照組。另外，本次研究結(jié)果提示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這一結(jié)果證實腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性更好，但本次研究的樣本量較少，且對于部分作用機制尚未明確，需進行進一步的深入研究。