祁玉軍，孫文琳，孟德釬，易瓊，申曉文

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b 風濕科,淮安 223001)

脊髓損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，脊髓原發(fā)性損傷多不具有可逆性，一般在4 h內(nèi)，出現(xiàn)細胞內(nèi)外電解質(zhì)變化、出血、機械壓迫等特征[1]。脊髓繼發(fā)性損傷出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化、鈣離子通道改變、再灌注、炎性反應(yīng)、局部缺血、水腫等特征。脊髓損傷出現(xiàn)空洞形成、脫髓鞘、軸突碎裂、神經(jīng)壞死、水腫、出血等病理變化。脊髓損傷患者隨著有效治療呼吸系統(tǒng)感染、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，顯著提高患者的生活質(zhì)量[2]。目前，對于脊髓不同節(jié)段損傷患者的神經(jīng)功能予以不同的康復(fù)方案、康復(fù)目標對所需康復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生、殘損分級的影響十分重要。本研究探析脊髓不同節(jié)段損傷病例(SCI)進行脊髓損傷后康復(fù)治療起始時間達到康復(fù)目標出現(xiàn)的并發(fā)癥、殘損分級變化、所需時間等指標變化，效果滿意。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2017年3月我院收治的脊髓不同節(jié)段損傷患者120例，其中男64例，女56例；年齡范圍20～76歲，年齡(45.7±3.4)歲。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織制定的脊髓損傷的診斷標準[3]；經(jīng)臨床特征、MRI檢查、CT檢查確診為脊髓繼發(fā)性損傷。全部研究對象均已進行脊柱穩(wěn)定型重建治療，全部病例均根據(jù)預(yù)設(shè)方案進入康復(fù)流程。排除標準：伴有多發(fā)性硬化、顱腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)病變。按損傷至入組時間的不同分組，分為術(shù)后組(n=62)、延遲組(n=58)。術(shù)后組男32例，女30例；年齡范圍20～76歲，年齡(45.6±3.3)歲；腰骶損傷群20例，胸髓損傷群24例，低位頸髓損傷群12例，高位頸髓損傷群6例。延遲組男性30例，女性28例，年齡20～76歲，平均年齡(45.5±3.2)歲。腰骶損傷群20例，胸髓損傷群22例，低位頸髓損傷群11例，高位頸髓損傷群5例。術(shù)后組為脊髓損傷后1個月進行康復(fù)訓(xùn)練，延遲組為脊髓損傷后2～3個月進行康復(fù)訓(xùn)練。按脊髓不同損傷節(jié)段分為4群，如腰骶損傷群：第一腰椎(L1)及以下節(jié)段；胸髓損傷群：第二胸椎(T2)—第十二胸椎(T12)，低位頸髓損傷群：第五頸椎以下(C5)—第一胸椎(T1)，高位頸髓損傷群：第四頸椎(C4)及以上。兩組的年齡、性別、脊髓損傷節(jié)段等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部研究對象按照脊髓損傷程度選擇適宜的康復(fù)方案、制定相應(yīng)的康復(fù)目標?？祻?fù)預(yù)設(shè)方案：(1)訓(xùn)練呼吸功能：腹式呼吸抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于頸髓低位損傷患者；頸髓高位損傷合并呼吸困難患者在心電、呼吸監(jiān)測下予以呼吸機脫離前適應(yīng)性訓(xùn)練；(2)心理輔助訓(xùn)練；(3)針灸、推拿等中醫(yī)療法；(4)輔助應(yīng)用矯形器情況下予以行走、站立訓(xùn)練；(5)進行踏車訓(xùn)練、功能性刺激、理療、水療等；(6)自主移乘、變換體位訓(xùn)練；(7)每日進行1次坐位平衡訓(xùn)練；(8)肌力主動、被動增強訓(xùn)練；(9)主、被動正常范圍內(nèi)關(guān)節(jié)活動度(ROM)訓(xùn)練；(10)每日下肢靜脈氣壓式回流促動20 min；(11)導(dǎo)尿保留向間歇清潔導(dǎo)尿過渡，尿量控制在1.5～2 L；(12)每日斜床站立半小時；(13)每2小時進行1次軸向翻身。(14)手自助具、日常生活動作性訓(xùn)練。對于腰骶部損傷群、胸髓損傷群、頸髓低位損傷群均上述指標均進行康復(fù)訓(xùn)練，對于頸髓高位損傷群除(4)、(6)、(14)指標均進行康復(fù)訓(xùn)練。

比較術(shù)后組與延遲組不同節(jié)段脊髓損傷所需的康復(fù)時間，殘損分級指標的變化，發(fā)生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的情況。

1.3 評估標準[4]并發(fā)癥發(fā)生情況是指在納入研究后康復(fù)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，康復(fù)時間是指研究對象損傷后至達到康復(fù)目標需要的時間；按照第七版脊髓不同節(jié)段損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準分類SCI神經(jīng)血殘損分級及分類。腰骶部損傷群達到標準：實用性支具輔助下室外行走、站立，乘移輪椅獨立完成，獨立進行大小便、穿衣、梳洗、進食等，呼吸同正常人；胸髓損傷者室內(nèi)支具下獨立行走、站立，移乘輪椅獨立完成，二便獨立管理，穿衣、梳洗、進食獨立，呼吸功能較佳；頸髓低位損傷可在室內(nèi)輪椅獨立驅(qū)動，大部分獨立完成但需要他人幫助進行穿衣、梳洗、進食，可自主呼吸；頸髓高位損傷者室外離床乘坐輪椅可活動超過30min，可脫離呼吸機進行呼吸。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后組和延遲組不同節(jié)段脊髓損傷所需的康復(fù)時間的評估比較 術(shù)后組的不同節(jié)段脊髓損傷所需康復(fù)時間顯著短于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著損傷平面的增高，脊髓損傷所需康復(fù)時間越長。見表1。

2.2 術(shù)后組與延遲組脊髓損傷殘損分級指標變化的比較 術(shù)后組的脊髓損傷殘損分級指標變化與延遲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 術(shù)后組和延遲組不同節(jié)段脊髓損傷所需的康復(fù)時間的評估比較

表2 術(shù)后組與延遲組脊髓損傷殘損分級指標變化的比較[例(%)]

2.3 術(shù)后組與延遲組的并發(fā)癥發(fā)生情況的評估比較 術(shù)后組發(fā)生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后組與延遲組的并發(fā)癥發(fā)生情況的評估比較[例(%)]

3 討論

脊髓橫斷性損傷引發(fā)損傷平面以下大小便失禁、運動、感覺等神經(jīng)功能喪失引發(fā)的綜合征，因疾病或外傷導(dǎo)致，脊髓損傷平面決定了患者殘留的各項生活能力[5-6]。脊髓前動脈血栓、血管破裂、腫瘤、脊髓炎等非外傷性和暴力砸傷、高處墜落、運動損傷、交通意外均可致病[7-8]。脊髓損傷后可出現(xiàn)心理障礙、性功能、二便障礙，循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊髓反射、感覺、運動等臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)深靜脈血栓、肌肉痙攣、壓瘡、關(guān)節(jié)旁異位骨化、疼痛、骨質(zhì)疏松、脊柱畸形、關(guān)節(jié)攣縮、呼吸道感染等并發(fā)癥[9-10]。對于脊髓不同節(jié)段損傷進行康復(fù)時機的不同對所需康復(fù)時間、并發(fā)癥、殘損分級變化的影響已成為熱點研究內(nèi)容[11-12]。

本研究探析脊髓不同節(jié)段損傷進行康復(fù)時機的不同對所需康復(fù)時間、并發(fā)癥、殘損分級變化的影響，結(jié)果顯示：術(shù)后組的不同節(jié)段脊髓損傷所需康復(fù)時間顯著短于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著損傷平面的增高，脊髓損傷所需康復(fù)時間越長。術(shù)后組的脊髓損傷殘損分級指標變化與延遲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后組發(fā)生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與徐東紅等[13]的研究結(jié)果大體一致，康復(fù)治療原則為盡可能對患者的殘存功能最大限度地調(diào)動，對患者功能障礙進行消除及緩解，最大限度地幫助患者恢復(fù)勞動能力和日常生活能力[14-15]。心理干預(yù)可建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對疾病快速認知。對患者進行應(yīng)用手自助具訓(xùn)練和日常活動性訓(xùn)練可鍛煉頸髓損傷患者的手功能[16-17]；用輔助矯形器進行行走、站立訓(xùn)練，可幫助患者盡快恢復(fù)行走、站立功能[18-19]。進行踏車、功能性電刺激訓(xùn)練，有助于關(guān)節(jié)活動度的維持，緩解肌肉痙攣，避免肌肉萎縮。被動活動肌肉可促進肌肉神經(jīng)的恢復(fù)；關(guān)節(jié)主動、被動活動鍛煉可避免軟組織和關(guān)節(jié)攣縮，軸向翻身可避免出現(xiàn)壓瘡[20]。對頸髓低位損傷患者進行腹式呼吸阻抗鍛煉，有助于增強患者的呼吸功能，避免肺部感染。本研究將脊髓損傷后至達到康復(fù)目標的時間確定為康復(fù)時間，在達到康復(fù)目標后，患者仍進行必要的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練的時間盡早進行有助于患者肌肉、神經(jīng)、各項生活能力的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后組脊髓損傷后1個月進行康復(fù)訓(xùn)練顯著縮短了患者的康復(fù)時間，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后組與延遲組的殘損分級變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，脊髓不同節(jié)段損傷患者進行早期康復(fù)干預(yù)可使康復(fù)時間顯著縮短，康復(fù)時間隨著脊髓損傷平面的增高而逐漸延長，早期康復(fù)干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。