曾招金，鐘福春

(1.福建省第二人民醫(yī)院健康管理中心，福州 350003；2.福州總醫(yī)院臨床遺傳與實驗醫(yī)學(xué)科，福州350025)

尿毒癥維持血液透析心血管事件的發(fā)生風(fēng)險及其相關(guān)病死率高。每1000名血液透析者每年就有198名死亡,近半數(shù)死于心血管事件[1]。心律失常是致心血管事件的首因[2]，在短時期內(nèi)可引起嚴(yán)重的后果。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)作為尿毒癥維持血液透析患者長期電解質(zhì)代謝紊亂所誘發(fā)的癥狀,以甲狀旁腺增生、甲狀旁腺激素(PTH)增高等為臨床主要表現(xiàn)。高PTH是誘發(fā)心律失常的重要因素,與心血管事件發(fā)生及相關(guān)致死、致殘率相關(guān)[3]。通過嚴(yán)格治療,SHPT仍近一半效果差,進(jìn)行性的惡化導(dǎo)致難治性SHPT的出現(xiàn),嚴(yán)重影響預(yù)后,常需外科治療[4]。目前,國內(nèi)對于尿毒癥維持血液透析伴難治性SHPT患者心電圖表現(xiàn)的研究涉及較少。本文回顧性分析52例尿毒癥維持血液透析伴難治性繼發(fā)性SHPT患者術(shù)前心電圖的改變特點(diǎn),探討其心電圖改變的機(jī)制,為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月至2016年8月福建省第二人民醫(yī)院尿毒癥維持血液透析伴難治性SHPT擬行甲狀旁腺次全切除術(shù)患者52例，男26例，女26例，年齡24～72(45.13±11.80)歲；透析齡12.00～168.00(78.27±35.86)個月。根據(jù)張凌等[4]的納入標(biāo)準(zhǔn)收集病例。排除原發(fā)性、其他繼發(fā)性SHPT及腎移植術(shù)后難治性SHPT患者。

1.2 相關(guān)實驗室指標(biāo)檢測

患者前日夜間空腹,次日清晨抽取其外周靜脈血液。應(yīng)用Dimension RxL Max全自動生化分析系統(tǒng)(德國西門子公司)分析患者的血清鈣、磷、鈉、堿性磷酸酶(ALP)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等相關(guān)指標(biāo)。血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)定量等指標(biāo)選用XE-2100血液分析儀(日本SYSMEX公司)進(jìn)行測定。采用E601化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀(瑞士羅氏公司)檢測患者的血清全段甲狀旁腺素(iPTH)。

1.3 心電圖檢查

采用日本NIHON KOHDEN(光電)公司ECG-6851c型心電圖機(jī)進(jìn)行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。具體步驟如下：告知并取得患者配合,拉好窗簾保護(hù)隱私?；颊哐雠P位于檢查床，解衣扣，暴露胸部、腳腕及手腕，兩手平放身體兩側(cè)，掌心朝上，囑其放松，平靜呼吸。取乙醇棉球擦拭檢查部位皮膚。按常規(guī)方法安放十二導(dǎo)聯(lián)電極。接通電源后開始觀察及記錄心電圖各個導(dǎo)聯(lián)的波形變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心電圖異常率及心電圖異常表現(xiàn)特點(diǎn)

52例患者中，心電圖正常12例，心電圖異常40例，心電圖異常發(fā)生率為76.92%。

40例異常心電圖表現(xiàn)為左心室高電壓、ST-T改變、T波高聳、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和早期復(fù)極。其中單種心電圖異常者23例，占57.50%；合并兩種心電圖異常者13例，占32.50%；合并3種心電圖異常者4例，占10.00%。52例患者各種心電圖異常的發(fā)生率見表1。

表1 各種心電圖異常的發(fā)生率n=52

2.2 尿毒癥伴難治性繼發(fā)性SHPT患者心電圖異常的相關(guān)因素分析

根據(jù)心電圖檢查結(jié)果，將52例患者分為心電圖正常組(n=12)和心電圖異常組(n=40)，分別進(jìn)行這2組間相關(guān)指標(biāo)的比較，見表2。結(jié)果提示，心電圖異常組中透析齡、血磷和鈣磷乘積較心電圖正常組高(P<0.05)。

表2 心電圖正常組與心電圖異常組相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

3 討論

慢性腎功能衰竭(CRF)腎功能輕微下降時心臟損傷就已經(jīng)明顯,且發(fā)生率近50%，降低程度與心電圖異常率成正比[5]。尿毒癥為CRF進(jìn)行性發(fā)展的終末階段,血液透析為其首選的治療方式，其心血管損傷的發(fā)生率高。80%血液透析患者伴有心血管并發(fā)癥。心血管事件的發(fā)生是長期進(jìn)行血液透析患者主要的死亡病因，90%以上合并有心電圖異常[6-8]。血液透析可加重心血管病變,導(dǎo)致心肌缺血性損傷及心功能不全[9]。近年來,國內(nèi)外血液透析方法有了很大改進(jìn),然長期維持血液透析，仍易出現(xiàn)相關(guān)意外事件，心血管事件的發(fā)生目前仍為長期維持血液透析患者首要的死亡病因。而心律失常又是引起心血管事件的首要原因[2]。

難治性SHPT作為長期維持血液透析患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上以不能控制的持續(xù)高PTH、高血磷以及快速轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病、心血管鈣化、常規(guī)藥物治療無效為特點(diǎn),常需外科甲狀旁腺切除治療[4]。SHPT為尿毒癥長期血液透析誘發(fā)心血管事件發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。控制血清PTH水平對于降低心血管事件及其相關(guān)死亡率、再住院率、改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥維持血液透析伴難治性SHPT患者術(shù)前常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的異常發(fā)生率高,達(dá)76.92%。心電圖異常的類型中以左心室高電壓、ST-T改變及T波高尖為主要表現(xiàn),可合并多種其他類型的心電圖異常,其中又以左心室高電壓合并ST-T改變?yōu)槎嘁?。曾俊婷等[10]報道慢性腎功能不全患者心電圖的異常率為82.26%，以ST-T改變、左室肥大、T波異常改變?yōu)橹?。李穎等[11]研究則提示慢性腎功能不全患者心電圖異常以心律失常最多。本組資料的心電圖異常發(fā)生率和心電圖改變類型的不同,可能與所研究患者病情的嚴(yán)重程度、原發(fā)病因、治療方式及是否合并其他并發(fā)癥有關(guān)。尿毒癥維持血液透析患者由于長期循環(huán)容量負(fù)荷大、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、代謝毒素潴留等因素常引起心肌損傷，主要表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌供血量失衡、心肌間質(zhì)纖維化、傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)等改變。這些改變是引起心電圖異常以左心室高電壓、ST-T改變及T波高尖為主的重要原因。

王蕓等[12]報道，CRF血液透析患者心電圖異常率與尿毒癥期的病程呈正相關(guān)。這與本研究結(jié)果顯示透析齡與心電圖異常相關(guān)相似。病程越長，無論是透析時或透析后心臟所接觸的損傷因素就越多，心電圖異常表現(xiàn)就越高。高海琳等[13]提出尿毒癥血液透析患者心電圖異常改變與低鉀、高鈉、高血壓及透析方式的關(guān)系密切。本研究結(jié)果與之不同，可能與高海琳等[13]所研究的對象均為進(jìn)行透析治療的患者，而本研究的對象均為透析后患者且伴有難治性SHPT有關(guān)。血磷、鈣磷乘積升高是尿毒癥血液透析者常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果還提示血磷、鈣磷乘積升高也與心電圖異常發(fā)生有關(guān)。高磷血癥和動脈鈣化存在潛在關(guān)聯(lián)。Goodman等[14]報道，血液透析患者血磷、鈣磷乘積水平升高是促進(jìn)心血管鈣化的危險因素。血磷水平大于1.94 mmol·L-1組與1.32～1.61 mmol·L-1組相比，病死率增加25%，鈣磷乘積大于50 mg2·dL-2時與病死率密切相關(guān)[15]。因此，應(yīng)積極根據(jù)個體化方案嚴(yán)格控制血磷、鈣磷乘積水平。

總之，尿毒癥維持血液透析伴難治性SHPT患者術(shù)前的心電圖異常率高,心電圖改變類型多樣化。心電圖異常與透析齡、血磷、鈣磷乘積升高有關(guān)。而心電圖作為診斷心臟損害直接、準(zhǔn)確、無創(chuàng)而又經(jīng)濟(jì)的方法,可為臨床篩查、術(shù)前評估、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后觀察與治療提供可靠的依據(jù)。