馮月英 盛凈 曹國良 戴蓉芳

[摘要] 目的 探討糖化血紅蛋白（HbA1c）在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中的作用。 方法 選擇2015年1月～2016年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的120例冠心病（CHD）患者及40例健康體檢者（對照組），據(jù)冠脈造影結(jié)果進行分組，其中120例CHD患者包括急性心肌梗死組（AMI組）40例、不穩(wěn)定型心絞痛組（UAP組）40例、穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）40例。采用彩色多普勒超聲診斷儀測定頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）；采用數(shù)字減影心血管造影機行選擇性冠狀動脈造影，應(yīng)用Gensini冠狀動脈病變積分方法評價冠狀動脈病變嚴重程度；采用酶法測定HbA1c、血脂等指標。 結(jié)果 AMI組、UAP組、SAP組患者HbA1c水平及IMT均顯著高于對照組（P < 0.01）；且AMI組、UAP組患者HbA1c水平明顯高于SAP組患者（P < 0.01）；AMI組、UAP組患者IMT明顯高于SAP組患者（P < 0.05）；AMI組和UAP組患者HbA1c、IMT兩指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。CHD患者HbA1c水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)（r = 0.516，P < 0.05）。 結(jié)論 HbA1c可獨立預(yù)測冠狀動脈病變程度，并進一步促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，HbA1c在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展中起重要作用，監(jiān)測其水平變化對于CHD的診斷、病情判斷及預(yù)后評估均有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；急性心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；頸動脈內(nèi)膜-中層厚度；糖化血紅蛋白

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0085-04

[Abstract] Objective To explore the significance of glycosylated hemoglobin （HbA1c） in the occurrence and development of atherosclerosis. Methods Totally 120 patients with coronary heart disease， including 40 patients with acute myocardial infarction （AMI group）， 40 patients with unstable angina （UAP group） and 40 patients with stable angina （SAP group）， were enrolled in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2015 to December 2016， and compared with those of 40 healthy subjects in the control group， grouped by the results of selective coronary angiography. Color Doppler ultrasound diasonograph was used to detect carotid intima media thickness （IMT）. Digital subtraction angiography was used to perform the selective coronary angiography， and Gensini coronary disease score method was used to evaluate the severity of the coronary artery lesion. Enzymic method was used to detect the level of glycosylated hemoglobin and blood lipid. Results The levels of HbA1c and IMT in AMI group， UAP group and SAP group were significantly higher than those in control group （P < 0.01）， and the levels of HbA1c in AMI group and UAP group were significantly higher than those in the SAP group （P < 0.01）. IMT in AMI group and UAP group were significantly higher than those in the SAP group （P < 0.05）. Both the levels of HbA1c and IMT had no significant difference between AMI group and UAP group （P > 0.05）. The correlation between the level of HbA1c and the degree of coronary artery stenosis was positive in patients with coronary heart disease （r = 0.516， P < 0.05）. Conclusion The level of HbAlc is independently associated with the severity of the coronary stenosis， and further accelerates the development of atherosclerosis. HbA1c plays an important role in the occurrence and development of coronary atherosclerosis. By Monitoring the level change of HbA1c， there will be important significance to the condition judgment and prognosis evaluation in patients with coronary heart disease.

[Key words] Coronary heart disease； Acute myocardial infarction； Unstable angina； Carotid intima media thickness； Glycosylated hemoglobin

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及生活質(zhì)量的提高，我國冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[1]。冠狀動脈粥樣硬化與多種因素有關(guān)，嚴重者可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[2-3]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的早期預(yù)防和治療對于改善患者預(yù)后和降低病死率具有重要意義。目前，頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）、超敏C反應(yīng)蛋白及糖化血紅蛋白（HbA1c）已成為研究冠狀動脈粥樣硬化的熱點[4]。有證據(jù)證明糖代謝異常是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[5]，糖基化終末產(chǎn)物促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[6]。本研究對2015年1月～2016年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年科120例CHD患者IMT、冠狀動脈病變分析及血清HbA1c水平進行了測定，探討HbA1c水平變化在動脈粥樣硬化的診斷及預(yù)后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月我院收治的冠心?。–HD）患者120例，均符合WHO關(guān)于CHD的診斷標準，其中急性心肌梗死組（AMI組）40例[男28例，女12例，平均年齡（66.4±4.20）歲，平均病程（5.08±3.44）年，糖尿病10例]、不穩(wěn)定型心絞痛組（UAP組）40例[男26例，女14例，平均年齡（65.9±2.52）歲，平均病程（9.83±4.47）年，糖尿病15例]、穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）40例[男30例，女10例，平均年齡（65.0±2.36）歲，平均病程（7.41±3.20）年，糖尿病10例]。排除標準：①患感染、全身免疫性疾病及腫瘤；②伴嚴重肺、肝、腎疾病；③心肌病、心肌梗死溶栓治療后、心肌再梗死、陳舊性心梗及梗死后心絞痛；④使用免疫抑制藥物。另選擇40例冠狀動脈造影陰性患者作為對照組，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查排除CHD，其中男22例，女18例，平均年齡（65.1±5.32）歲，糖尿病5例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 頸動脈超聲

采用美國LOGIQ500及飛利浦飛凡彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。測定IMT。于頸總動脈分叉下方1 cm處及據(jù)此近心、遠心各1 cm這三點，左右兩側(cè)共6各點的平均值為IMT，IMT≥0.9 mm為判斷IMT增厚的標準[7]。頸動脈斑塊測量：斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，厚度≥1.3 mm。頸動脈超聲檢查由我院超聲室醫(yī)生完成。

1.3 冠狀動脈病變分析

采用飛利浦數(shù)字減影心血管造影機，所有患者均行選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄程度的判定通過目測法，以百分數(shù)來表示。應(yīng)用Gensini冠狀動脈病變積分方法評價冠狀動脈病變嚴重程度。冠脈分為14節(jié)段，各節(jié)段權(quán)重系數(shù)：第二對角支0.5，后降支、左心室后側(cè)支、前降支遠段、第一對角支、左回旋支遠段、鈍緣支、右冠狀動脈近段、中段、遠段1，前降支近段、中段、左回旋支近段2.5，左主干系數(shù)5；狹窄程度權(quán)重系數(shù)：狹窄≤25%為1分，>25%～50%為2分，>50%～75%為4分，>75%～90%為8分，>90%～99%為16分，>99%為32分。節(jié)段積分為節(jié)段權(quán)重系數(shù)乘以狹窄程度權(quán)重系數(shù)，總積分為各節(jié)段積分之和。

1.4 生化指標測定

所有受試者于取血前1周保持日常飲食習(xí)慣，取血前24 h不做劇烈運動，不飲酒，取血前1 d的晚餐忌高脂飲食。晚餐后空腹12 h于次日晨起用一次性采血針于肘靜脈順利采血，酶法測定HbA1c、血脂分析等指標。生化指標均使用羅氏MODULAR模塊式一體化生化分析系統(tǒng)測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血脂水平、IMT、HbA1c水平比較

AMI組、UAP組、SAP組患者總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平及HbA1c水平顯著高于對照組（P < 0.01）；且AMI組、UAP組患者TC、TG、LDL-C、HbA1c水平明顯高于SAP組患者（P < 0.05）；AMI組、UAP組、SAP組患者IMT顯著高于對照組（P < 0.01）；且AMI組、UAP組患者IMT明顯高于SAP組患者（P < 0.05）；而AMI組、UAP組、SAP組患者血高密度脂蛋白（HDL）水平顯著低于對照組（P < 0.01）；且AMI組、UAP組患者高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于SAP組患者（P < 0.05）；AMI組和UAP組患者HbA1c、IMT兩指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 HbA1c與冠狀動脈狹窄程度積分行相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示：冠心病患者HbA1c與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

3 討論

CHD系因冠狀動脈管腔狹窄或阻塞、供血供氧不足而引起的心肌功能性或器質(zhì)性病變，是心血管系統(tǒng)疾病常見死亡原因之一[8]。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂是急性冠狀動脈綜合征包括UAP、AMI、急性缺血性心源性猝死的主要原因。血紅蛋白與葡萄糖發(fā)生緩慢、非酶促反應(yīng)形成的復(fù)合物稱為HbAlc[9]。Selvin等[10]曾報道，與空腹血糖和隨機血糖相比，HbA1c能更好地預(yù)測心血管疾病風(fēng)險。糖尿病患者動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生風(fēng)險顯著高于非糖尿病患者[11]，不同程度的冠狀動脈病變呈現(xiàn)了不同的HbA1c水平，因此，血糖控制不好是CHD的重要危險因素[12]。HbA1c是體內(nèi)高血糖狀態(tài)下的一種糖基化產(chǎn)物，持續(xù)升高可反映出患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)糖基化水平和糖基化終產(chǎn)物的生物學(xué)活性。檢測HbA1c對CHD的發(fā)生有一定預(yù)測價值，且指標更客觀[13]。HbA1c水平下降緩慢，不易受藥物及飲食影響，故而可準確反映患者血糖情況，此外HbA1c檢測方便、可重復(fù)檢查的優(yōu)點使其受到了臨床醫(yī)師及患者的青睞[14]。Eeg-Olofsson等[15]研究發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c水平的升高，冠心病、心血管疾病和總死亡率的風(fēng)險逐漸增加。IMT是反映動脈粥樣硬化程度的重要指標。在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中，動脈內(nèi)膜是最早累及的部位，IMT可作為反映冠狀動脈及全身動脈粥樣硬化的一個“窗口”[16]。而以往的研究也已證實了IMT與冠狀動脈病變以及心腦血管終點事件間的關(guān)系[17-19]。

本研究運用CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度積分來分析HbA1c水平對CHD患者冠脈病變發(fā)生、發(fā)展的影響情況。結(jié)果顯示，CHD患者血清HbA1c水平及IMT均顯著高于對照組；且AMI組、UAP組患者HbA1c水平及IMT明顯高于SAP組患者；AMI組和UAP組患者HbA1c、IMT兩指標均無顯著差異；CHD患者HbA1c水平與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)性顯著。其可能機制為HbA1c使內(nèi)皮素活性增加，激活平滑肌內(nèi)皮素A受體，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促血管收縮，激活淋巴細胞、單核細胞移入管壁，吞噬氧化低密度脂蛋白，從而形成泡沫細胞，導(dǎo)致粥樣斑塊形成[20]。HbAlc增高也會引起血管的內(nèi)皮細胞損傷，促進內(nèi)皮素釋放，減少一氧化氮、前列環(huán)素等舒血管因子的釋放，引起血管的內(nèi)皮舒縮功能失衡，同時HbA1c還會促進蛋白質(zhì)基化，加速內(nèi)皮的氧化損傷，影響內(nèi)皮細胞的修復(fù)，加速動脈粥樣硬化的形成。本研究結(jié)果進一步提示HbA1c參與了冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生、發(fā)展過程，并與CHD嚴重程度密切相關(guān)，HbAlc能獨立預(yù)測冠脈病變程度。

綜上所述，HbA1c在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展中起重要作用，監(jiān)測其水平變化對于CHD的診斷、病情判斷及預(yù)后評估均有重要意義。研究HbA1c和CHD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，檢測HbA1c水平，有助于對心血管事件的預(yù)報和預(yù)防，同時也可以為臨床用藥提供理論依據(jù)，從而減少急性心血管事件的發(fā)生。

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