舒揮文 紀(jì)亞明 李玉環(huán)

[摘要] 目的 觀察歸脾湯加減治療心律失常的臨床效果。 方法 收集2014年10月～2017年6月北京小湯山醫(yī)院中醫(yī)門診的心律失?；颊?0例，將60例患者按照治療方法的不同分為治療組和對照組，各30例。治療組用西藥基礎(chǔ)治療+歸脾湯，對照組用西藥基礎(chǔ)治療，療程均為4周。比較兩組臨床療效、24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效、治療前后中醫(yī)證候積分變化及中醫(yī)證候積分療效，觀察兩組藥物安全性。 結(jié)果 臨床療效中，治療組總有效率為93.3%，對照組為73.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效中，治療組總有效率為90.0%，對照組為66.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中醫(yī)證候積分方面，治療組治療后中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P < 0.05），且明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中醫(yī)證候積分療效中，治療組總有效率為96.7%，對照組為76.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者肝、腎功能及血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查在治療前后均無明顯異常變化。 結(jié)論 歸脾湯能有效緩解心律失?；颊咝募∪毖闆r，改善臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 歸脾湯；心律失常；動(dòng)態(tài)心電圖；中醫(yī)證候

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0119-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of modified Guipi Decoction in the treatment of arrhythmia. Methods Sixty patients with arrhythmia in Outpatient Department of TCM， Beijing Xiaotangshan Hospital from October 2014 to June 2017 were collected， and 60 patients were divided into treatment group and control group according to different treatment methods， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with basic western medicine + Guipi Decoction， the control group was treated with basic western medicine， the course was 4 weeks. The clinical efficacy， the 24-hour dynamic electrocardiogram efficacy， the changes of TCM symptom scores before and after treatment and the TCM symptom score efficacy between the two groups were compared， and the drug safety of the two groups was observed. Results In the clinical effect， the total effective rate was 93.3% in the treatment group and 73.3% in the control group， the difference of the total effective rate between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. In the 24-hour dynamic electrocardiogram efficacy， the total effective rate was 90.0% in the treatment group and 66.7% in the control group， the difference of the total effective rate between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. In the TCM symptom scores， the TCM symptom scores in the treatment group after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）， which were lower than those of control group， the difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. In the TCM symptom scores efficacy， the total effective rate was 96.7% in the treatment group and 76.7% in the control group， the difference of the total effective rate between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in liver function， renal function， blood routine， urine routine， regular routine before and after treatment in both groups. Conclusion Guipi Decoction can effectively relieve myocardial ischemia in patients with arrhythmia and improve clinical symptoms.

[Key words] Guipi Decoction； Arrhythmias； Dynamic electrocardiogram； TCM symptoms

心律失常是心血管系統(tǒng)疾病中的常見病、多發(fā)病，是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常[1]，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇，病位在心，既可以是僅發(fā)于心的病變，也可以是由其他臟腑病變波及心的多臟腑病變。本病以虛證居多，亦由虛及實(shí)，虛實(shí)夾雜。本研究對中醫(yī)辨證為心脾兩虛所致的心律失常患者在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用歸脾湯加減治療，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者均為2014年10月～2017年6月北京小湯山醫(yī)院中醫(yī)二門診患者，按治療方法的不同將其分為治療組和對照組，各30例。治療組中男15例，女15例；年齡48～76歲，平均（65.03±8.13）歲；病程3～20年，平均（10.23±5.39）年；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病14例，心肌炎后遺癥3例，高血壓病9例，風(fēng)濕性心臟病4例。對照組中男13例，女17例；年齡50～78歲，平均（66.90±8.46）歲；病程1～20年，平均（9.13±5.19）年；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例，心肌炎后遺癥2例，高血壓病10例，風(fēng)濕性心臟病5例。兩組患者在性別、年齡、病程及發(fā)病原因方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《內(nèi)科學(xué)》（第5版）[1]和《臨床心電圖學(xué)》（第4版）[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]，屬于心脾兩虛證。主癥：心悸不寧，動(dòng)則尤甚，神疲倦怠，面色不華，頭暈，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)心脾兩虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)；18～80歲；知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物、內(nèi)分泌、代謝及電解質(zhì)紊亂等原因所致心律失常患者；②證實(shí)為急性心肌梗死或心功能Ⅳ級的其他心臟疾病患者；③陣發(fā)性室速、房顫等嚴(yán)重心律失?；颊撸虎芎喜?yán)重肝、腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神異?；颊?；⑤不遵醫(yī)囑服藥者；⑥孕期及哺乳期婦女；⑦對該藥成分過敏者；⑧血壓≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者。

1.4 方法

對照組按照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]推薦的方法予以患者適當(dāng)?shù)奈魉幓A(chǔ)治療，藥物包括普羅帕酮、倍他樂克、門冬氨酸鉀鎂等。治療組在對照組的基礎(chǔ)上配合歸脾湯治療。歸脾湯方藥組成：白術(shù)9 g、茯神9 g、黃芪12 g、龍眼肉12 g、酸棗仁12 g、人參6 g、木香6 g、炙甘草3 g、當(dāng)歸9 g、遠(yuǎn)志6 g（后兩味從《內(nèi)科摘要》補(bǔ)入）每日1劑，早晚分服。若兼陽虛者，加附子9 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g；若陰虛者，重用麥冬12 g，加生地12 g、阿膠珠12 g、北沙參12 g、玉竹12 g、石斛12 g以養(yǎng)陰；納呆腹脹者，加陳皮15 g、谷芽15 g、麥芽15 g、神曲15 g、山楂15 g、雞內(nèi)金15 g、枳殼9 g以行氣消食；失眠多夢者，加合歡皮30 g、夜交藤30 g、五味子30 g、柏子仁30 g、蓮子心9 g以養(yǎng)心安神。以上諸藥加清水300 mL后浸泡30 min，武火煮沸后以文火煎30 min，每日1劑，濃煎200 mL，分早晚2次溫服。以上兩組療程均為4周，每周門診復(fù)查1次。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察記錄：①心悸不寧、神疲倦怠、面色不華、頭暈、納差、舌質(zhì)淡、二便情況等癥狀變化。②血壓、呼吸、脈搏、心律、心率等體征變化。③動(dòng)態(tài)心電圖及心電圖期前收縮數(shù)量及頻率的變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失或基本消失，Holter監(jiān)測心律失常事件減少≥90%以上。有效：臨床癥狀較治療前減少或基本消失，Holter監(jiān)測心律失常事件減少50%～<90%。無效：臨床癥狀無改善，Holter監(jiān)測心律失常事件減少<50%，無變化或加重[4]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后與治療前2次Holter結(jié)果比較心律失常事件消失或減少90%以上。有效：治療后與治療前2次Holter結(jié)果比較心律失常事件減少50%～<90%。無效：治療后與治療前2次Holter結(jié)果比較心律失常事件減少<50%，或無變化甚至加重[4]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 中醫(yī)證候積分療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 癥狀評分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對患者中醫(yī)證候進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)患者心悸不安、頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、胸悶氣短、面色無華、納差等癥狀的輕重程度進(jìn)行中醫(yī)證候評分，每項(xiàng)癥狀均分為無、輕度、中度、重度四個(gè)級別，分別計(jì)0、1、2、3分，所有中醫(yī)臨床癥狀評分相加為中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候積分療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。顯效：療效指數(shù)減少≥70%，臨床癥狀與治療前比較大部分減輕或基本消失；有效：療效指數(shù)減少30%～<70%，臨床癥狀與治療前比較有部分減輕；無效：療效指數(shù)減少<30%，臨床癥狀與治療前比較無減輕或加重。療效指數(shù)計(jì)算公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為73.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P = 0.038<0.05）。見表1。

2.2 兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效比較

治療組總有效率為90%，對照組總有效率為66.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P = 0.028<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化及中醫(yī)證候積分療效比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P < 0.05），且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。兩組患者中醫(yī)證候積分療效比較：治療組總有效率為96.7%，對照組為76.7%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P = 0.023<0.05）。見表4。

2.4 藥物安全性

兩組患者治療前后肝、腎功能及血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化。

3 討論

心律失常發(fā)病原因多樣復(fù)雜，目前抗心律失常西藥種類常規(guī)就有四大類，但是臨床使用中由于服藥時(shí)間長，停藥后易復(fù)發(fā)，長期服藥具有不同程度的不良反應(yīng)，且此類藥物本身又可導(dǎo)致心律失常，部分藥物甚至有增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)[7]，患者不易接受。中藥治療本病效果好，且無明顯不良反應(yīng)，可明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

本病屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇，其發(fā)病常由外感六淫之邪、飲食失節(jié)、內(nèi)傷情志或年老久病等導(dǎo)致心脈瘀阻，心氣不暢無力助血運(yùn)行，致心失所養(yǎng)而發(fā)心中悸動(dòng)。心藏神亦主血脈，主一身之陽氣，而血液的運(yùn)行有賴于心氣的推動(dòng)，才能運(yùn)行周身，榮養(yǎng)臟腑及四肢百骸。脾主思，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾可化生氣血以營養(yǎng)全身各臟腑組織，從而維持各臟腑組織的生理功能；若思慮過度則心脾氣血暗耗，脾氣虧虛，繼而心失所養(yǎng)，心神失攝就會(huì)出現(xiàn)心悸、怔忡、健忘、失眠等癥狀?；颊呙嫔蝗A，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。以上諸癥是心脾兩虛的表現(xiàn)，臨床上可采用歸脾湯加減治療[8-10]。近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為，心悸發(fā)病以虛證為主，其中又以氣虛及陰虛居多，治療心悸的用藥獨(dú)具特色，在單味藥物的應(yīng)用上，以益氣養(yǎng)陰的藥物為主，重在養(yǎng)陰[11]。國醫(yī)大師李振華認(rèn)為心與脾關(guān)系密切，脾失運(yùn)化是心悸的發(fā)病基礎(chǔ)[12]。李炳照[13]也認(rèn)為本病多由心脾兩虛、氣血不足所致。眾多臨床研究表明，歸脾湯治療心脾兩虛型心悸的效果確切[14-19]。

歸脾湯原載于宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，但方中無當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，至明代薛己為加強(qiáng)養(yǎng)血寧神之效，將此二味藥補(bǔ)入，同時(shí)也再次反映出此癥乃因思慮過度，損傷心脾以及氣血虧虛所導(dǎo)致，本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。方中黃芪甘微溫，補(bǔ)脾益氣；龍眼肉甘溫，既能補(bǔ)脾氣，又能養(yǎng)心血，共為君藥。人參、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，與黃芪相配，加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；當(dāng)歸甘辛微溫，滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)心養(yǎng)血之效，均為臣藥。茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，使之補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而不滯，俱為佐藥。炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥，用法中加姜、棗調(diào)和脾胃，以資生化。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，此組方中部分藥物確有抗心律失常作用。陳蘭英等[20]研究發(fā)現(xiàn)，甘草能提高大鼠的免疫功能，對氣血兩虛型心律失常的大鼠有顯著保護(hù)作用。人參[21]能增強(qiáng)心肌收縮功能，提高心輸出量，降低全血黏度和血細(xì)胞比容，抑制血栓形成，提高心肌代謝，增強(qiáng)抗氧活性，并能擴(kuò)張冠脈血管，而不增加心肌耗氧量?？蓪剐募∪毖斐傻男募〖?xì)胞損傷，而穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，有一定的抗心律失常作用。人參主要成分為人參皂苷，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈供血的作用，能明顯改善心功能[22-23]。黃芪能夠增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，抗心律失常，黃芪皂苷Ⅳ是心電傳導(dǎo)作用的主要活性成分，不但對正常心功能受抑制的大鼠左室有明顯增強(qiáng)心電傳導(dǎo)的作用，而且對心臟收縮和舒張功能均有改善作用，且不增加心肌耗氧量[24]；白術(shù)有強(qiáng)心、利尿、降血糖、抗血凝作用；當(dāng)歸有抗心肌缺血和擴(kuò)張血管作用，能改善外周循環(huán)；茯神具有鎮(zhèn)靜、增加心肌收縮力的作用；酸棗仁有引起血壓持續(xù)下降和心傳導(dǎo)阻滯的作用。

本研究結(jié)果顯示，歸脾湯聯(lián)合西藥的治療組中醫(yī)證候積分改善情況明顯優(yōu)于單純服用西藥的對照組，說明歸脾湯聯(lián)合西藥可以更好地改善患者心悸不安、胸悶氣短、神疲乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。本研究從臨床療效、24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效及中醫(yī)證候積分療效比較來看，對照組的總有效率均明顯低于治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示歸脾湯可有效提高臨床療效，降低心律失常次數(shù)，改善心電圖情況，提高患者的心臟功能。這與本方用藥配伍特點(diǎn)有關(guān)，一是心脾同治，重點(diǎn)在健脾，使脾健則氣血生化有源；二是氣血雙補(bǔ)，但重用補(bǔ)氣，意在生血，氣為血帥，氣足則血自生，血足則心脈有所濡養(yǎng)，則心悸諸癥可消。兩組均無明顯不良反應(yīng)，歸脾湯是治療心律失常的理想方劑，歸脾湯聯(lián)合西藥治療心律失常安全、有效，可明顯緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。歸脾湯在臨床使用中應(yīng)辨證施治，以達(dá)到標(biāo)本兼治的最佳效果[25-26]。

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