王明麗 王國(guó)強(qiáng) 祝勇

[摘要] 醫(yī)院預(yù)算管理水平是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效能的核心，涉及醫(yī)院管理目標(biāo)及其運(yùn)行的方方面面；目前，隨著新時(shí)期醫(yī)療改革步伐的持續(xù)深入，醫(yī)院預(yù)算管理正面臨著諸多新問題及挑戰(zhàn)；探討醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新的新方法和新思路，正成為相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題。本文將以醫(yī)改新形式為背景，立足于公立醫(yī)院“職能-效益”降費(fèi)增效框架，從預(yù)算管理面臨的形勢(shì)和任務(wù)出發(fā)，以醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀以及存在的普遍性問題為出發(fā)點(diǎn)，從預(yù)算編制、執(zhí)行、控制路徑等多個(gè)管理主題給予實(shí)踐討論，分層次闡述醫(yī)改新形式下醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新的目標(biāo)策略，旨在對(duì)推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的持續(xù)健康發(fā)展提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療改革；預(yù)算管理；問題；創(chuàng)新

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0173-05

[Abstract] The hospital budget management level is the core of the hospital financial management efficiency， which involves the hospital management goal and all aspects of its operation. At present， with the continuous deepening of medical reform in the new era， hospital budget management is facing many new problems and challenges. It is becoming a hot topic in the field of economic management to explore new methods and ideas of hospital budget management innovation. This paper will take the new form of medical reform as the background， and base on the "function-benefit" of public hospitals to increase the cost-benefit framework， starting from the situation and tasks faced by budget management， and based on the current situation of hospital budget management and the existing problems of universality. From the aspects of budgeting， execution， control path and other management topics， this paper gives practical discussion， and elaborates on the target strategy of the innovation of hospital budget management under the new form of medical reform. It aims to provide a theoretical basis for the sustainable and healthy development of hospital financial management.

[Key words] Medical reform； Budget management； Issues； Innovation

醫(yī)改新形式下醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新與探索是公立醫(yī)院改革工作實(shí)施的重要組成部分，2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]（中發(fā)[2009]6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》）正式出臺(tái)，同年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年的通知）》[2]（國(guó)發(fā)[2009]12號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。提出推進(jìn)公立醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步施行將公立醫(yī)院補(bǔ)償由原服務(wù)收費(fèi)與藥品加成收入及財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改革為服務(wù)收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。由政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置與重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展以及符合規(guī)定離退人員的費(fèi)用和政策性的虧損補(bǔ)償?shù)龋秾?shí)施方案》指出，推進(jìn)醫(yī)藥分家，取消藥品加成，將醫(yī)院由此減少的業(yè)務(wù)收入和形成的虧損通過其增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)及調(diào)整部分醫(yī)務(wù)性技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)增加政府投入等途徑來(lái)解決，把藥事服務(wù)費(fèi)納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷范疇，新醫(yī)改正式啟動(dòng)。2017年1月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革與規(guī)劃的通知》[3]（國(guó)發(fā)[2016]78號(hào)），出臺(tái)“兩票制”實(shí)施意見及薪酬制度配套政策改革，標(biāo)志著新醫(yī)改政策推進(jìn)步入深水區(qū)，也對(duì)資金預(yù)算管理在反映運(yùn)營(yíng)職能同時(shí)惠及醫(yī)院“降費(fèi)增效”各個(gè)環(huán)節(jié)層面的創(chuàng)新提出新挑戰(zhàn)，分析新醫(yī)改視角下我國(guó)醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施難題及解決方案，滿足衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展管理需求和促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理[4]，醫(yī)改新政即是破解難題的有效工具和鑰匙。

1 當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新的整體內(nèi)涵

1.1 新醫(yī)療改革形式下公立醫(yī)院的管理要?jiǎng)?wù)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制普遍薄弱已經(jīng)成為學(xué)術(shù)界和醫(yī)療領(lǐng)域公認(rèn)的事實(shí)，國(guó)家新醫(yī)改政策的推進(jìn)不僅給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來(lái)了巨大的變革，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療行業(yè)整體管理的結(jié)構(gòu)性調(diào)整提出了深層次要求。醫(yī)院從自身政策引導(dǎo)層面提升管理手段也是勢(shì)在必行。公立醫(yī)院首先要在保證社會(huì)公眾健康職能的基礎(chǔ)上，兼顧效益職能[5]。醫(yī)改新政核心舉措是減輕百姓負(fù)擔(dān)，為解百姓“看病難、看病貴”之憂，醫(yī)改新政在政府、社會(huì)、個(gè)人三方利益調(diào)整中，突出強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)作用和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益屬性。政府分擔(dān)讓患者減負(fù)，讓更多患者看得起病（如：進(jìn)口抗癌藥施行零關(guān)稅政策），明確提出利用加大投入-強(qiáng)化監(jiān)管-改善服務(wù)相關(guān)舉措，發(fā)揮政府在制度-規(guī)劃-籌資-服務(wù)-監(jiān)管等層面的職責(zé)，維護(hù)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生公益性職能，緩解醫(yī)藥費(fèi)用占比上漲過快、患者負(fù)擔(dān)過重問題。這就需要公立醫(yī)院在新醫(yī)改政策調(diào)控下，不斷精煉自身運(yùn)營(yíng)管理能力，包括醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療服務(wù)、管理目標(biāo)及策略等，而這其中，重視收支預(yù)算、管理創(chuàng)新、加強(qiáng)內(nèi)部控制，使衛(wèi)生資源得到合理配置，提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成果就成為重中之重的管理要?jiǎng)?wù)。

1.2 新形勢(shì)下公立醫(yī)院預(yù)算管理面臨的任務(wù)

醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理水平創(chuàng)新，不僅可以滿足公立醫(yī)院新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下整體運(yùn)營(yíng)管理的需要，同時(shí)還能促使醫(yī)院從內(nèi)外發(fā)展環(huán)境角度出發(fā)，著眼于醫(yī)療服務(wù)資源的中遠(yuǎn)期戰(zhàn)略布局[6-7]，最終增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。然而由于管理效率以及資源利用率不高的歷史原因，目前大量公立醫(yī)院在預(yù)算管理過程中，仍普遍存在諸多缺陷，使醫(yī)院整體管理能力的提高受到制約和影響。準(zhǔn)確查找出問題，并提出與其相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)診斷和策略重排，有助于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理升級(jí)。具體來(lái)看，加強(qiáng)預(yù)算管理水平的創(chuàng)新應(yīng)立足于適應(yīng)醫(yī)療體制改革的新要求，國(guó)家醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人梁萬(wàn)年指出：我國(guó)公立醫(yī)院改革是講綜合改革，需強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，即醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)，其核心改革任務(wù)是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性創(chuàng)新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。

在破除以藥補(bǔ)醫(yī)取消加成和將公立醫(yī)院收入補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道的前提下，讓醫(yī)院資金能夠承受而且可持續(xù)及良性運(yùn)營(yíng)，是醫(yī)改背景下醫(yī)院預(yù)算資金管理創(chuàng)新與研究的重要任務(wù)與課題，醫(yī)改新政對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作來(lái)講，既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)[8]。為此，全國(guó)各省、地、市、區(qū)試點(diǎn)都做了積極的探索與借鑒。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)制：建立醫(yī)聯(lián)體以擴(kuò)大醫(yī)事收入資源，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)保、醫(yī)藥及醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，資源互通，流通領(lǐng)域規(guī)范集中招采辦法，施行醫(yī)藥“兩票制”降費(fèi)增效以量換價(jià)，壓縮并擠出虛高藥價(jià)，以提高醫(yī)保降費(fèi)空間，增大收入含金量。公立醫(yī)院在整個(gè)收入結(jié)構(gòu)中，其藥品、耗材這些以物化為主的流通收入僅占到60%～70%之間，而真正反映勞務(wù)技能價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入?yún)s只占30%左右。如通過醫(yī)改新政，在收入總框架不變及醫(yī)院按正常增長(zhǎng)條件的前提下，調(diào)整內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)項(xiàng)目，反過來(lái)能夠使藥品及耗材總體收入占比有望下降到50%之內(nèi)，同時(shí)反映勞務(wù)技能性的醫(yī)療服務(wù)收入占比也有望由過去的30%理性回歸提高到55%左右。這種結(jié)構(gòu)互換調(diào)整，醫(yī)院總收入在有限增加的基礎(chǔ)上其收入的含金量增大，大的部分是可以反過來(lái)建立調(diào)控符合行業(yè)及崗位特點(diǎn)的績(jī)效薪酬制度。在收入結(jié)構(gòu)改變之后，這些探索給我們進(jìn)行新的薪酬制度改革調(diào)整能否提供很好的契機(jī)，能否充分調(diào)動(dòng)醫(yī)事服務(wù)積極性，醫(yī)院運(yùn)行免受影響，政府醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，受體百姓負(fù)擔(dān)不再增加，并且達(dá)到公立醫(yī)院在本區(qū)域總費(fèi)用較去年相比，醫(yī)療費(fèi)用的平均總量增長(zhǎng)幅度都控制在10%標(biāo)準(zhǔn)以下的國(guó)家限定要求，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)步入良性軌道等種種，都是有待考評(píng)與繼續(xù)探索的改革機(jī)制。

政府補(bǔ)償機(jī)制：建立以公益性為聯(lián)動(dòng)導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)控制體系，流通領(lǐng)域醫(yī)藥招采騰出的虛高價(jià)差，政府統(tǒng)籌補(bǔ)償醫(yī)保費(fèi)用銜接，嘗試將藥事服務(wù)費(fèi)及技術(shù)服務(wù)收費(fèi)等項(xiàng)目均納入醫(yī)保報(bào)銷范籌。在患者總費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增的基礎(chǔ)上，醫(yī)院收入正常增加，且達(dá)到國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌資金的有效控費(fèi)。

從預(yù)算角度看，預(yù)算管理創(chuàng)新是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的核心[9]，管理創(chuàng)新應(yīng)著手于收入結(jié)構(gòu)中藥品-耗材-醫(yī)療服務(wù)這些以物化為主的收入資金，從投入開始到階段預(yù)算、成本控制和保持資金高效能等幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行探索嘗試，核心要旨都在于理念的更新和體系的創(chuàng)新。因此，公立醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)預(yù)算資金的分級(jí)預(yù)算管理及控費(fèi)的落實(shí)是新形勢(shì)下公立醫(yī)院預(yù)算管理面臨的重要任務(wù)和主旋律。

2 當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的主要問題

2.1 預(yù)算管理的職能效應(yīng)不夠突出

預(yù)算管理體系的職能效應(yīng)不夠突出，是當(dāng)今業(yè)內(nèi)面臨的現(xiàn)實(shí)問題[10]。管理層面因素：幾十年來(lái)公立醫(yī)院預(yù)算管理顯現(xiàn)的難點(diǎn)凸顯在制度不健全、設(shè)置指標(biāo)不科學(xué)、執(zhí)行過程也缺少硬性約束和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)控制等詬病，使預(yù)算管控流于形式。意識(shí)層面因素：部分醫(yī)院決策層級(jí)對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，尤其是對(duì)全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略性作用沒有給予足夠重視，使得醫(yī)院預(yù)算管理缺乏高階布局及全面性。因此，醫(yī)改新政實(shí)施衛(wèi)生體制制度改革啟動(dòng)，也對(duì)公立醫(yī)院管理體制層面提出更明確要求[11]，這對(duì)給藥占比大多50%以上的公立醫(yī)院生存發(fā)展帶來(lái)很大沖擊，收入架構(gòu)的重新組合，可支配運(yùn)營(yíng)收入的減少，正確合理且估算當(dāng)年運(yùn)營(yíng)收入總額，進(jìn)而統(tǒng)籌預(yù)算收入，統(tǒng)籌業(yè)務(wù)開支，是新政策背景下預(yù)算管理的新挑戰(zhàn)。當(dāng)今有相當(dāng)數(shù)量的高級(jí)管理人員全面預(yù)算管理意識(shí)較淡薄，將全面預(yù)算管理僅僅是看作為普通財(cái)務(wù)預(yù)算，對(duì)全面預(yù)算管理在醫(yī)院效益監(jiān)管、資本運(yùn)營(yíng)中的核心作用缺少了解，因此造成醫(yī)院管理架構(gòu)中對(duì)預(yù)算管理工作相對(duì)忽視，一定程度上造成預(yù)算管理職能的流失或缺位，這些都極大地限制了醫(yī)院存量資源調(diào)整和增量資源優(yōu)化配置，譬如，以現(xiàn)金流量表編制為示例：現(xiàn)金流量表在資金反應(yīng)層面上與預(yù)算管理有勾稽關(guān)系作用，能夠監(jiān)督預(yù)算資金的執(zhí)行力度。而在實(shí)際財(cái)務(wù)報(bào)表中，是大多僅做年度的現(xiàn)金流量核算，未做月度現(xiàn)金流量核算，實(shí)操中就很難起到兩者間相互控制牽制作用，也嚴(yán)重影響了預(yù)算管理與財(cái)務(wù)管理工作的優(yōu)化開展。

2.2 預(yù)算管理制度性不強(qiáng)、方法滯后

基于當(dāng)前發(fā)展需求，在公立醫(yī)院預(yù)算管理中成本預(yù)算是極其重要的內(nèi)容之一，貫穿于全面預(yù)算管理中的始末[12]，成本預(yù)算要旨是以降低其醫(yī)療成本為目標(biāo)目的，以成本核算之相關(guān)手段來(lái)對(duì)成本支出項(xiàng)目做出解析，而當(dāng)前部分醫(yī)院存在對(duì)成本預(yù)算的認(rèn)知偏差、沒有明確的成本預(yù)算目標(biāo)、成本預(yù)算方法滯后、缺乏科學(xué)性等現(xiàn)象，極大地影響了全面預(yù)算管理的有效實(shí)施。諸如醫(yī)院宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)與微觀財(cái)務(wù)政策的銜接不合理，預(yù)算編制的戰(zhàn)略導(dǎo)向意義不強(qiáng)，醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任成本核算條件參差不齊，各部門間的財(cái)務(wù)分配關(guān)系不明晰，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中各種財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理等現(xiàn)象頗為嚴(yán)重，導(dǎo)致公立醫(yī)院整體成本核算工作質(zhì)量偏低，資產(chǎn)管理落后，影響了全面預(yù)算管理功能的發(fā)揮。

2.3 預(yù)算管理的執(zhí)行體系和信息化建設(shè)缺乏完善

在預(yù)算管理的執(zhí)行體系中，如編制、執(zhí)行、審計(jì)等內(nèi)容缺乏嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)的管理流程，沒有結(jié)合真實(shí)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況構(gòu)建合理的考核評(píng)估體系，使預(yù)算管理中的報(bào)告、反饋、分析、獎(jiǎng)罰等管理手段模糊，流于形式。另外，預(yù)算管理執(zhí)行體系中借助信息化以及電子化等技術(shù)手段不夠充分，醫(yī)院成本信息的準(zhǔn)確性相對(duì)缺乏，相關(guān)數(shù)據(jù)的傳遞和共享效率不高，這些問題均導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理模式相對(duì)固化和執(zhí)行力度的不足，使預(yù)算管理效能的發(fā)揮受到限制。在信息化時(shí)代發(fā)展背景下，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算管理信息系統(tǒng)是未來(lái)公立醫(yī)院改善預(yù)算執(zhí)行體系管理數(shù)據(jù)更科學(xué)完善快捷的有效途徑，以借助先進(jìn)信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建預(yù)算管理信息執(zhí)行體系與系統(tǒng)，對(duì)部門與科室及環(huán)節(jié)和崗位預(yù)算間目標(biāo)差異與預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)控與糾正，使部門可通過預(yù)算管理數(shù)據(jù)體系平臺(tái)對(duì)自己部門預(yù)算執(zhí)行情況有所悉知，控制超預(yù)算支出，用科學(xué)網(wǎng)絡(luò)化模式調(diào)控達(dá)到預(yù)算指標(biāo)預(yù)期，是預(yù)算管理執(zhí)行體系和信息化建設(shè)完善的管理工具和手段。

3 醫(yī)改新形勢(shì)下醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新的目標(biāo)策略

3.1 系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院預(yù)算管理體系及制度

醫(yī)院應(yīng)該針對(duì)新醫(yī)改的政策理念盡快建立與其相適應(yīng)的預(yù)算管理體系及制度，提升醫(yī)院資金的預(yù)算管理觀念，加強(qiáng)預(yù)算內(nèi)部控制，緩沖醫(yī)改新政所帶來(lái)的沖擊，建立預(yù)算管理制度體系，應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境的更新變革，在戰(zhàn)略層面夯實(shí)預(yù)算管理基礎(chǔ)。首先，在科學(xué)規(guī)范的財(cái)務(wù)制度下全面優(yōu)化預(yù)算管理職能，一般情況下，法人、院領(lǐng)導(dǎo)層承擔(dān)總體預(yù)算職責(zé)，同時(shí)對(duì)涉及的主要職能部門、責(zé)任主體以及人員給予充分的崗位配置，為預(yù)算管理工作的全面落實(shí)提供相應(yīng)的人力資源保障。其次，從“全面預(yù)算管理理論”和“新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度”出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，厘清預(yù)算的事權(quán)和支出責(zé)任，圍繞預(yù)算透明化、規(guī)范化、績(jī)效化設(shè)計(jì)具體的制度細(xì)則，設(shè)計(jì)目標(biāo)，可總結(jié)為“流程清晰、權(quán)責(zé)明確、監(jiān)管科學(xué)、高效有序”的特點(diǎn)?？茖W(xué)編制資金預(yù)算，增強(qiáng)關(guān)注與執(zhí)行預(yù)算管理意識(shí)。敦促實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理實(shí)務(wù)與財(cái)務(wù)管理實(shí)務(wù)有效銜接，各項(xiàng)開支實(shí)施預(yù)算登記管理，以預(yù)算控制統(tǒng)籌開支，發(fā)揮職能與績(jī)效考評(píng)關(guān)聯(lián)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際數(shù)據(jù)，衡量驗(yàn)證公立醫(yī)院其預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系之有效性和可行性，以期能順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算既定管理目標(biāo)，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展[13]。

績(jī)效評(píng)價(jià)根據(jù)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果來(lái)不斷修正和優(yōu)化業(yè)績(jī)考核指標(biāo)體系，發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制在績(jī)效管理時(shí)效的實(shí)施與應(yīng)用，統(tǒng)籌支出，關(guān)注效益，績(jī)效理念廣為業(yè)界所運(yùn)用。需指出的是，預(yù)算管理體制納入績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系存在一定留白，成因：編制期間不對(duì)等，預(yù)算管理是以年度編制，績(jī)效考核是按月進(jìn)行，兩者編制期間無(wú)法有效銜接。其次，預(yù)算管理納入公立醫(yī)院績(jī)效考核的財(cái)務(wù)管理環(huán)境及水平難以實(shí)現(xiàn)，有待在醫(yī)改新形勢(shì)下建立醫(yī)院預(yù)算管理制度創(chuàng)新與目標(biāo)策略制度體系的績(jī)效框架模式。

3.2 對(duì)預(yù)算的編制和執(zhí)行實(shí)施精細(xì)化程序控制

通過全面預(yù)算控制對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理[14]，根據(jù)醫(yī)院的預(yù)算管理制度實(shí)施精細(xì)化流程控制，加強(qiáng)編制、運(yùn)行和考核體系三方面的管理構(gòu)建。細(xì)分來(lái)看，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)需要遵循科學(xué)性、合法性、客觀性原則，秉持量入而出、收支均衡的理念；要綜合性考慮醫(yī)院運(yùn)行內(nèi)容及成本，契合醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，緊密圍繞優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置、提升醫(yī)療資產(chǎn)使用效率、提高收益分享等目標(biāo)進(jìn)行預(yù)算編制，達(dá)到使用效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。此過程中，預(yù)算主管部門和基層預(yù)算部門要緊密配合、綜合評(píng)估和落實(shí)。在預(yù)算管理的執(zhí)行環(huán)節(jié)，責(zé)任主體和具體責(zé)任人要仔細(xì)斟酌每一點(diǎn)，在保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各個(gè)區(qū)域和部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任目標(biāo)，有效組織，分析到位，嚴(yán)格控制，應(yīng)用平滑分析、比率分析和對(duì)比分析等方式，提高對(duì)超出控制的問題的應(yīng)變能力，以保證預(yù)算執(zhí)行的良性循環(huán)。結(jié)合醫(yī)改新形勢(shì)設(shè)計(jì)以責(zé)任為中心的預(yù)算管理考評(píng)體系（辦法），對(duì)考評(píng)環(huán)節(jié)進(jìn)行創(chuàng)新，適當(dāng)增強(qiáng)預(yù)算編審執(zhí)行的監(jiān)督力度[15]，以績(jī)效管理輔助財(cái)務(wù)管理，對(duì)考核機(jī)制加以完善，確保預(yù)算管理的防錯(cuò)糾偏和有效且有序進(jìn)行。

3.3 加強(qiáng)成本核算體系建設(shè)，提升資產(chǎn)管理水平

成本核算是醫(yī)院在資本運(yùn)營(yíng)、為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)中因醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療科研和教育所產(chǎn)生的耗費(fèi)按照特定的主題或主體進(jìn)行科學(xué)化整理的過程，其核心是單位成本的計(jì)算。在醫(yī)院全面預(yù)算管理中加強(qiáng)成本核算體系建設(shè)，能夠?yàn)獒t(yī)院預(yù)算管理提供最直接的保障。為此，以之為依托，我院領(lǐng)導(dǎo)層在醫(yī)改環(huán)境背景下順應(yīng)醫(yī)改政策發(fā)展方向做了大膽創(chuàng)新嘗試，降低流通領(lǐng)域招采價(jià)格，減少招采流通環(huán)節(jié)，向“兩票制”落實(shí)靠攏，以量換價(jià)，有效控制資金費(fèi)用成本，在患者費(fèi)用不增前提下，對(duì)增大醫(yī)院收入含金量做出了大膽探索與借鑒。成本體系構(gòu)建具體操作流程中，醫(yī)院可嘗試從成本管理組織體系的完善、目標(biāo)成本管理工作的開展以及醫(yī)保費(fèi)用支出的縮減等方面構(gòu)建完善的成本核算體系，對(duì)固定資產(chǎn)實(shí)施科學(xué)的預(yù)見性分析，對(duì)成本和費(fèi)用輸出進(jìn)行科學(xué)掌控，減少成本支出。在落實(shí)資產(chǎn)管理工作時(shí)，要結(jié)合醫(yī)院資產(chǎn)管理需求創(chuàng)建更為系統(tǒng)的資產(chǎn)賬簿，詳細(xì)探究醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象的內(nèi)因，為逐步提升資產(chǎn)的使用率提供幫助。

3.4 優(yōu)化預(yù)算管理的信息化路徑支持

針對(duì)目前公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化普遍存在的流程欠佳、分析和管控功能不完備等現(xiàn)象，集中創(chuàng)新預(yù)算管理信息化體系的路徑方案。在現(xiàn)行信息大數(shù)據(jù)推廣背景基礎(chǔ)下，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的云會(huì)計(jì)預(yù)算管理之體系框架[16]，高效利用發(fā)揮好管理大數(shù)據(jù)中心在預(yù)算體系工作中的作用也是時(shí)下公立醫(yī)院醫(yī)改預(yù)算管理需重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)。具體策略應(yīng)以醫(yī)院財(cái)務(wù)制度為基礎(chǔ)，以預(yù)算管理制度以及企業(yè)會(huì)計(jì)信息化為依托，并結(jié)合實(shí)際案例完善預(yù)算管理的信息化手段。要結(jié)合醫(yī)院管理模式特點(diǎn)進(jìn)而結(jié)合人員、資金等基礎(chǔ)建設(shè)構(gòu)建高效、可靠、精確的實(shí)用性預(yù)算信息數(shù)據(jù)支持平臺(tái)[17]，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)的收集、整合。要合理選擇財(cái)務(wù)軟件，借助云計(jì)算相關(guān)理論和財(cái)務(wù)大數(shù)據(jù)助推預(yù)算管理，使國(guó)家政策、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、金融與信貸、科研成果等信息釋放增值，真正給醫(yī)院預(yù)算管理的開展提供擴(kuò)充性、時(shí)效性、功能性的技術(shù)路徑支持。

3.5 提升預(yù)算管理意識(shí)

醫(yī)改政策的實(shí)施要旨是最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院自主發(fā)展與生存，新醫(yī)療體制完善和改革必將使資金預(yù)算管理工作推進(jìn)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[18]。在醫(yī)改新形勢(shì)下，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展正加速進(jìn)入快車道，新形勢(shì)下如何使公立醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系[19]、創(chuàng)造自身可持續(xù)發(fā)展的良性態(tài)勢(shì)，是公立醫(yī)院不得不盡快解決的緊要問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的預(yù)算管理是指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)改善和調(diào)整的一項(xiàng)重要內(nèi)容，既關(guān)乎財(cái)務(wù)資金籌措，又決定著戰(zhàn)略資源配置[20]，加快建立或創(chuàng)新完善適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的先進(jìn)預(yù)算管理機(jī)制（模式），是促進(jìn)公立醫(yī)院改革及單位價(jià)值提升、獲得持久穩(wěn)定發(fā)展的必然需求。預(yù)算管理作為一種科學(xué)先進(jìn)的管理方法，在醫(yī)院未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展中戰(zhàn)略性的價(jià)值導(dǎo)向作用會(huì)日益明顯[21]，可以認(rèn)為，預(yù)算管理是服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)部管理的有效管理工具，發(fā)達(dá)國(guó)家、國(guó)內(nèi)部分大型企事業(yè)和醫(yī)院在預(yù)算管理上取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，是可供借鑒的重要依據(jù)。醫(yī)院預(yù)算是國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生預(yù)算重要組成部分。公立醫(yī)院預(yù)算管理體系應(yīng)作為預(yù)算管理的核心內(nèi)容，引起決策層階的高度重視[22]。持續(xù)攻堅(jiān)克難，且改革任重道遠(yuǎn)。公立醫(yī)院改革是中國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。調(diào)整和重視公立醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)管理工作環(huán)境，逐步適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需求，把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律融合體現(xiàn)在醫(yī)院的管理中[23]，推動(dòng)公立醫(yī)院體制更具活力，更好地服務(wù)于百姓，是提升與推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)展的重要目標(biāo)與途徑。

4 小結(jié)

醫(yī)改新形式下預(yù)算管理創(chuàng)新與發(fā)展是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要手段，立意探討全面解決公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的現(xiàn)實(shí)問題，并通過規(guī)范的回顧性分析結(jié)合文獻(xiàn)觀點(diǎn)，找出當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制或環(huán)節(jié)中面臨的問題，發(fā)掘、運(yùn)用一些在醫(yī)改新形勢(shì)下適應(yīng)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的預(yù)算管理創(chuàng)新思路，探討商榷以醫(yī)改新形式下公立醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新與目標(biāo)策略為發(fā)展研究方向，必將為醫(yī)院未來(lái)的生存和發(fā)展提供有效助力。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：張瑜杰）