劉念龍， 楊波， 王玉璜， 吳夢婕， 郭曉涵， 尹娜

近年來，隨著高分辨率CT在臨床的普遍應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules，GGN)檢出率明顯提高[1]。GGN是指CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，其內(nèi)支氣管及血管紋理仍可顯示。GGN惡性率遠(yuǎn)高于實性結(jié)節(jié)。GGN樣表現(xiàn)的肺癌中，腺癌是最常見組織病理學(xué)類型，其早期診斷和及時手術(shù)可明顯改善患者預(yù)后。由于GGN密度與周圍組織相似，尤其是當(dāng)其體積較小時，一些惡性腫瘤常見影像學(xué)征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等不明顯，很難進(jìn)行良惡性判斷。一般來說，惡性腫瘤發(fā)生早期即伴有血管改變和增殖。本研究分析127例微小GGN樣肺腺癌的高分辨率CT血管征及氣管征分型，探討其在GGN良惡性診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年1月，在江蘇省腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實為肺腺癌的單發(fā)局灶性GGN 127例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病灶在CT上呈磨玻璃樣表現(xiàn)，且最大徑≤2.0 cm；② 無其他原發(fā)腫瘤；③ 所有病灶均經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌；④患者簽署知情同意書。其中男42例，女85例，年齡27～82(51.3±11.9)歲。按2011版肺腺癌的國際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)，將GGN分為3組，良性組36例、浸潤前組51例(包括不典型腺瘤樣增生31例、原位癌20例)、浸潤腺癌組40例。

1.2 檢查方法 采用美國GE 128層螺旋CT掃描儀，患者均行常規(guī)CT掃描定位結(jié)節(jié)，范圍從肺尖至肺底，兩側(cè)至胸壁，包括腋窩。后行高分辨率薄層靶掃描重建，掃描參數(shù)：層厚和層間距均為1 mm，管電壓120 kV，管電流299 mA，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU，縱隔窗窗寬300 HU，窗位40 HU。圖像數(shù)據(jù)傳送至GE后處理工作站，處理過程中根據(jù)病灶大小、密度情況適時調(diào)整窗寬及窗位以達(dá)到最佳圖像效果。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名高年資放射科醫(yī)師獨立閱片，有分歧時雙方討論后共同認(rèn)定。純GGN為局灶性密度淺淡的半透明玻璃狀影，內(nèi)可見血管和支氣管壁，無實性成分，只可見于肺窗，CT值約-300～-500 HU，最低可達(dá)-650 HU?；旌闲虶GN為局灶性磨玻璃影像中伴有斑點狀、結(jié)節(jié)狀、條片狀軟組織影，病灶內(nèi)可見實性組織，部分血管被遮蓋，實性病變部分可見于縱隔窗。病灶大小取重建圖像中GGN結(jié)節(jié)最大橫截面最長徑；磨玻璃成分所占比例采用徑線法計算。避開血管，分別測量實性部分及整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑及上下徑，三者乘積的1/2即為體積。GGN血管征分為4型：Ⅰ型，GGN與血管走行無關(guān)系；Ⅱ型，完整血管穿過GGN，且走行正常；Ⅲ型，單支血管進(jìn)入GGN，且GGN血管段走行扭曲、擴(kuò)張或彎曲；Ⅳ型，1支以上血管進(jìn)入GGN，且在GGN內(nèi)形成分支，各分支間互相聯(lián)通，血管管徑不均勻。GGN內(nèi)或周邊有長條形或分支狀支氣管者，視為GGN與支氣管存在關(guān)系，分為以下5型：Ⅰ型，支氣管在GGN中走行截斷；Ⅱ型，支氣管在GGN實性成分中走行擴(kuò)張、扭曲；Ⅲ型，支氣管在GGN的磨玻璃區(qū)走行擴(kuò)張、扭曲；Ⅳ型，支氣管在GGN內(nèi)走行正常；Ⅴ型：支氣管在GGN旁繞行。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型GGN大小比較 良性組最大徑(5.22±2.45)mm、浸潤前組最大徑(8.16±2.83)mm，浸潤腺癌組最大徑(13.15±3.41)mm，3組間兩兩相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 肺微小GGN血管征與病理分型關(guān)系 各型血管征在3組不同病理分型GGN中所占比例均不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。Ⅲ型、Ⅳ型血管征多見于浸潤前組與浸潤腺癌組，Ⅰ型、Ⅱ型血管征多見于良性組。見表1。

2.3 肺微小GGN氣管征與病理分型關(guān)系 各類型支氣管征在3組不同病理分型GGN中所占比例均不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。Ⅱ型、Ⅲ型氣管征多見于浸潤腺癌組，Ⅳ、Ⅴ型氣管征多見于良性組、浸潤前組。見表2。

3 討論

GGN是一種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，病理為肺泡表皮細(xì)胞增生，肺泡間質(zhì)增厚，肺泡腔內(nèi)含氣量減少，液體增多，終末氣管閉合或部分被液體填充?？梢娪诙喾N疾病，如炎癥、局灶性纖維化、癌前病變、原位癌等，不同級別肺腺癌(微浸潤腺癌，浸潤性腺癌)等均可表現(xiàn)為GGN。雖然良惡性GGN的CT表現(xiàn)各具特征，但部分征象重疊，導(dǎo)致鑒別診斷困難。目前，高分辨 CT是檢測微小GGN最常用的影像學(xué)手段，綜合分析各種高分辨CT征象，有助于準(zhǔn)確評估良惡性GGN，從而為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

表1 肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)血管征與病理分型的關(guān)系[例(%)]

表2 肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)氣管征與病理分型關(guān)系[例(%)]

病灶大小是鑒別良惡性病灶的重要依據(jù)，病灶越大則惡性可能性越高，Gao等[2]建議將11 mm作為鑒別良惡性病灶的閾值。本研究中，浸潤組直徑最大，浸潤前組直徑其次，良性組最小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但準(zhǔn)確的鑒別診斷還應(yīng)結(jié)合高分辨CT其他征象。

Ito等[3]已經(jīng)證明，GGN和血管的關(guān)系對評估良惡性很有價值。陳群慧等[4]認(rèn)為，惡性GGN周圍血管形成的病理學(xué)基礎(chǔ)是纖維化，增生的纖維牽拉病灶周圍正常血管，改變其走行方向。尤其當(dāng)腫瘤細(xì)胞向支氣管-血管束或小葉間隔浸潤時，會牽拉周圍血管，導(dǎo)致小血管僵直、扭曲、聚集。此外，由于腫瘤組織的高代謝，對營養(yǎng)需求大，致供血管增多增粗。Liang等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期肺癌可見腫瘤病灶周圍血管向病灶趨向性生成或以出芽方式形成新生腫瘤血管。而良性病變代謝低，不依賴血管生長，且內(nèi)增生纖維少，故對周圍正常走行的血管多不受影響。本研究顯示，浸潤前組、浸潤腺癌組血管征以Ⅲ型、Ⅳ型多見，表現(xiàn)為血管進(jìn)入病灶后增粗、扭曲、截斷；良性組血管征多為Ⅰ型、Ⅱ型，表現(xiàn)為血管正常穿過，走行自然，但隨病變進(jìn)展，亦可出現(xiàn)增粗、扭曲、截斷等征象。

研究表明，實性GGN與支氣管關(guān)系對于診斷早期肺癌有一定價值[5-6]。強(qiáng)金偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，GGN肺腺癌支氣管顯示率為96.7%，高于良性GGN的支氣管顯示率(66.7%)。高豐等[8]前瞻性研究，觀察了127個GGN和支氣管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)浸潤性腺癌支氣管征多表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型，浸潤前病變組多與支氣管無關(guān)系；良性組以Ⅳ、Ⅴ型多見。本研究顯示，各類型支氣管征在3組不同病理分型GGN中所占比例均不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型氣管征多見于浸潤前組、浸潤腺癌組，而良性GGN多見于Ⅳ、Ⅴ型。推測原因，與周圍型肺癌生長方式有關(guān)。周圍型肺癌有2種生長方式，膨脹性生長和伏壁性生長[9]。膨脹性生長時，瘤細(xì)胞增殖呈實性堆積，推移和壓迫鄰近肺組織，導(dǎo)致支氣管在腫瘤邊緣出現(xiàn)截斷現(xiàn)象。而伏壁性生長以肺結(jié)構(gòu)為支架，瘤細(xì)胞沿肺泡壁、肺泡間隔爬行，經(jīng)肺泡孔擴(kuò)展，以直接浸潤方式在肺小葉間擴(kuò)展，同時可通過淋巴道、小氣道浸潤。支氣管壁被外向內(nèi)的腫瘤細(xì)胞浸潤，進(jìn)而纖維增生，管壁增厚、僵硬，加上腫瘤內(nèi)成纖維化反應(yīng)的牽拉致支氣管扭曲、擴(kuò)張，使得腫瘤內(nèi)支氣管不僅未被腫瘤壓迫變扁，反而保持高度通暢，形成支氣管征[10-11]。此外，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的黏稠分泌物會阻塞支氣管使其近端擴(kuò)張，從而形成惡性GGN的支氣管特征性改變[12]。不典型腺瘤樣增生和原位癌病灶內(nèi)異形細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁及呼吸性細(xì)支氣管壁伏壁或分布，因無周圍浸潤和肺泡塌陷，支氣管多不受影響[13-16]。良性病變周圍的支氣管未受到腫瘤侵犯和成纖維化反應(yīng)的影響，管壁柔軟，走行正常，僅在局灶性間質(zhì)纖維化處，可出現(xiàn)支氣管受牽拉扭曲、擴(kuò)張[17-21]。

綜上所述，雖然肺內(nèi)微小GGN鑒別困難，綜合分析高分辨CT形態(tài)學(xué)特征及病灶與血管及氣管的關(guān)系，能夠有效提示病灶的性質(zhì)，為臨床診斷及治療提供較可靠的參考依據(jù)。