姚菲 榮震 石瑋 李春姍

【摘 要】 目的：觀察 “溫陽化飲”聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療惡性胸腔積液的臨床療效。方法：將125例伴有惡性胸腔積液的患者，隨機分為對照組62例和治療組63例，兩組均予常規(guī)胸腔穿刺引流胸水。對照組單純予白介素-2胸腔灌注，治療組采用胸腔灌注白介素-2聯(lián)合中藥柴胡桂枝干姜湯口服及中醫(yī)火針針灸四門（云門、期門、章門、京門）控制胸水，療程均為6周。治療后觀察兩組治療惡性胸腔積液的臨床獲益率、胸水緩解期及藥物不良反應。結(jié)果：經(jīng)6周治療，治療組的胸水緩解有效率為42.4%，對照組為33.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組的臨床獲益有效率為84.8%，對照組為64.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；胸水緩解期，治療組≥3個月復發(fā)的患者比例為15.6%，對照組為9.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：“陽虛水?！笔菒盒孕厍环e液的關鍵病因，在灌注白介素-2基礎上加入中醫(yī)“溫陽化飲”中藥柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合火針針刺四門治療，不良反應低，能有效提高胸水緩解率，推遲胸水復發(fā)時間，一定程度上提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床運用推廣。

【關鍵詞】 惡性胸腔積液；陽虛水停；柴胡桂枝干姜湯；火針

【中圖分類號】R561 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）02-0096-04

Abstract：Objective To observe the clinical effect of “warming yang to promote diuresis” to malignant fleural effusion. Methods 125 patients suffering from malignant fleural effusion are randomly divided into two groups： control group 62 patients and treatment group 63 patients. All patients are treated by thoracic drainage and delivered IL-2 to the thoracic. The Chaihu Guizhi Ganjiang formular and fire needles in four men（ Yun men， Qi men， Zhang men and Jing men） are applied in study group for 6 weeks. After that. Changes in efficiency of fleural effusion， clinical benefit rate， remission time and adverse reactions between the two groups are compared. Results After 6 weeks of treatment， the efficiency of treatment group of was 42.4%， while 33.8% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the clinical benefit rates of the treatment group was 84.8%， while 64.2% in the control group，there was significant difference between them（P<0.05）； the proportion of patients with remission time longer than 3 months， treatment group was 15.6%， the control group was 9.7%， compared with two group there was statistical significance（P<0.05）. Conclusion Deficiency of Yang and Fluid Retention are the key cause of malignant fleural effusion. In the study we receive higher efficiency and longer remission time in the study group by adding Chaihu Guizhi Ganjiang formular and fire needles to the treatment and reduce the patients discomfort as well as improve the quality of survival.

Keywords：Malignant fleural effusion； Deficiency of Yang and Fluid Retention； Chaihu Guizhi Ganjiang formular；Fire needles

惡性胸腔積液臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、胸痛等，常見于原發(fā)性支氣管肺癌、乳腺癌等胸膜轉(zhuǎn)移，治療難度大，預后差，是腫瘤臨床治療的難題[1-2]。惡性胸腔積液患者平均生存期為3.3個月，治療不及時可危及生命[3]。惡性積液歸屬于中醫(yī)學“懸飲”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中病機十九條提到“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”；《素問》中提到“陽化氣，陰成形”。中醫(yī)認為其病屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛為標。飲為陰邪，遇寒而聚而凝，得陽則氣化水行。治療寒飲當以溫陽化飲為治療原則，方能振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道。臨床上常用葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯[4-6]等以溫肺化水之法施治，效果較佳。筆者用“溫陽化飲”法聯(lián)合西醫(yī)共治惡性胸腔積液患者63例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年3月至2016年12月共收治125例患者，均來自于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院東葛及仙葫院區(qū)腫瘤科門診及住院部，隨機分為兩組，治療組63例，對照組62例。其中對照組男性30例，女性32例，年齡41～60歲，平均年齡（52.1±7.2）歲，病程1～5年，平均（2.8±2.4）年；治療組男性29例，女性34例，年齡39～60歲，平均年齡（50.1±6.7）歲，病程1.5～6年，平均（2.3±2.1）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)胸水量的測定以胸部X線或B超結(jié)果評定。凡膈肌影消失，胸水超過第4前肋（鎖骨中線）定義為大量胸腔積液；胸水膈肌影消失，胸水位于第4前肋以下者定義為中量胸水。兩組納入前在胸腔積液量及KPS功能狀態(tài)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。

1.2 診斷標準 診斷標準參考《2014惡性胸腔積液診斷和治療專家共識》，從胸水細胞沉淀中找到惡性細胞是診斷“金標準”，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化[7]。

1.3 納入標準 患者均為惡性胸腔積液；患者有不同程度的氣喘、胸悶、呼吸困難癥狀；X線或B超顯示惡性胸腔積液，且組織或細胞病理找到惡性腫瘤細胞；KPS評分≥50分，預計生存期大于3月；年齡≤70歲；納入治療前1月內(nèi)未行化療及胸腔內(nèi)藥物注射。

1.4 排除標準 診斷未明或單純低蛋白血癥引起的胸腔積液；血常規(guī)提示白細胞低于3.5×109/L、血紅蛋白低于80 g/L，或血小板低于80×109/L；合并重度肺部感染者；KPS評分<50分，估計生存期<3個月者；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；年齡>70歲；心、肝、腎嚴重損害或骨髓功能異常者；凝血功能差，有大出血傾向者；病?；蚺R終患者或有明顯惡液質(zhì)量者；不能合作者。

1.5 方法 兩組均予常規(guī)性胸腔積液引流術(shù)，持續(xù)引流至無胸水積液流出，同時經(jīng)B超或胸片檢測證實無胸腔積液或只有極少量積液時，對照組向胸腔內(nèi)灌注白介素-2。用法：20 mL生理鹽水+白介素-2 100萬U緩慢胸腔滴入，注入完畢后封閉引流管，囑患者改變體位有利于藥物與胸膜腔廣泛接觸。每周1次，連續(xù)6周。治療組從入組第1天開始口服柴胡桂枝干姜湯，同時予火針針刺治療。穴位選擇四門：云門、期門、章門、京門。操作方法：選用特制的火針（一般情況選用單頭火針），在酒精燈上燒紅，左手固定患部，右手持針，迅速刺入穴位，然后立即將針拔出，不留針。針刺的深度，視穴位定深淺。隔天針刺1次。連續(xù)6周。出院患者可在門診完成以上操作。柴胡桂枝干姜湯具體擬方如下：白附片20 g（先煎），柴胡20 g，桂枝15 g，干姜15 g，五味子10 g， 細辛3 g， 法半夏10 g，葶藶子15 g，椒目10 g，炙甘草6g。日1劑，水煎400 mL，分2次早晚飯后溫服，連續(xù)服用6周。

觀察兩組胸悶、氣促等癥狀，每周予胸部X線或B超復查，記錄胸水復發(fā)至中等量胸腔積液的時間（即胸水緩解期）。原則上第1次放胸水后兩組均不予再放胸水治療，除非患者出現(xiàn)不可耐受的胸悶氣喘等癥狀。

1.6 觀察指標與療效判定

1.6.1 胸腔積液近期治療療效觀察 6周治療結(jié)束后經(jīng)胸片或B超檢查，按照WHO制定的可評價、不可測量病灶的療效評價標準[8]。完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失；部分緩解（PR）：胸腔積液量減少50%以上；穩(wěn)定（SD）：病灶無明顯變化，估計胸腔積液減少不足50%或增加不超過25%；病變進展（PD）：胸腔積液量顯著增加>25%?？傆行蔙R=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 臨床獲益率 療程結(jié)束后對比兩組生存質(zhì)量，按照美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的體力狀態(tài)（KPS）評分標準。治療前后評分差值增加10分以上者為提高，減少10分以上者為降低，增加或減少未超過10分者為穩(wěn)定，臨床獲益率=（提高例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 胸水緩解期 從治療開始至胸水復發(fā)至中等量的間隔時間。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后近期治療療效觀察 6周治療結(jié)束后，對患者治療后胸水進行胸片或B超檢查，并與治療前相比。經(jīng)統(tǒng)計，治療組胸水控制有效率為42.4%，對照組有效率為33.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療后臨床獲益率比較 對治療前后患者Karnofsky體力狀況評分，計算各組的臨床獲益率。經(jīng)統(tǒng)計得出，治療組臨床獲益率為84.8%，對照組為64.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組胸水緩解期的比較 分別計算兩組胸水復發(fā)至中等量積液的時間為0～1月、1～2月及≥3個月的例數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計，治療組≥3個月胸水復發(fā)的比例為15.6%，對照組為9.7%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 兩組不良反應情況比較 兩組均完成設計的治療療程，所表現(xiàn)出來的不良反應如惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎損害等均較輕。對照組共15例出現(xiàn)I～II度惡心嘔吐、骨髓抑制、畏寒發(fā)熱等反應；治療組中僅有2例患者出現(xiàn)I度畏寒發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。兩組在治療過程中均無明顯肝腎功能損傷。治療組不良反應率較對照組低。3 討 論

惡性胸腔積液中醫(yī)稱之為“懸飲”，是氣、血、津液以及五臟、三焦病變的產(chǎn)物，病屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛為標。柴胡桂枝干姜湯方中取附子、干姜、桂枝為君藥以溫陽化飲，振奮陽氣；細辛、葶藶子、椒目溫肺利水，柴胡升達清陽、調(diào)節(jié)氣機共為臣藥，助附子、干姜辛溫發(fā)散之力以止咳平喘，降氣化飲；佐以五味子斂肺止咳，一散一收，既可增強降氣平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；法半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。全方配伍嚴謹，以溫陽化飲為主，散中有收，開中有合，使水飲去，宣降復，則諸癥自平。

中醫(yī)“火針”理論，治療方法上符合“阿是穴”治療的特點。張景岳亦認為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！睈盒孕厍环e液屬陰證，屬寒；火針既有針的機械刺激，又有火的溫熱刺激，對風、寒、濕、痹等具有獨特的治療作用。其治病機理在于借助“火”之力刺激穴位，具有溫經(jīng)散寒、祛風化濕、活血通絡、扶正祛邪以及以熱引熱、行氣利水的作用?；疳樳x擇“風門、云門、期門”等“門”穴，主要是借助火力強開“外門“，將邪引出體外，引動火熱毒邪直接外瀉，從而使熱清毒，同時可以使血管擴張，血流加速，腠理宣通，從而達到減少胸水，抑制胸水再增的效果。其中云門可以調(diào)肺氣通調(diào)水道，期門為肝經(jīng)募穴，《針灸問對》云：“十二經(jīng)始于手太陰之云門，以次而傳，終于足厥陰之期門”，兩穴首尾相合，形成一個循環(huán)，可使“運行失常的水液”（胸水）重新回到正常的水液代謝循環(huán)中；章門為脾之募穴，又為八會穴之臟會，是連接五臟的門戶，通過此穴，氣血通達五臟并協(xié)調(diào)五臟，“百病皆由脾胃衰而生”，故可統(tǒng)治五臟疾病，并能通達中焦的“閘門”，運化水液；京門為腎之募穴，疏通下焦的“閘門”，是將胸水引流的通道?；鸫趟拈T，起溫化水飲之功。

目前，惡性胸腔積液是腫瘤治療的難題。常規(guī)西醫(yī)治療一般予胸腔灌注白介素-2、化療藥物或靶向藥物以求控制胸水生長，臨床療效一般，且化療藥物帶來的不良反應較大，直接影響患者生存質(zhì)量。本研究對照組運用胸腔引流后灌注白介素-2，雖能在一定程度上控制胸腔積液，但與治療組對比，不良反應表現(xiàn)突出，且臨床獲益率較低，療效較差。

綜上所述，本研究在治療惡性胸腔積液時抓住“陽虛水?！边@一病因關鍵，在基礎治療結(jié)合溫陽化飲中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治，能提高惡性胸腔積液的治療療效，延緩胸水復發(fā)的時間，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床運用推廣。

參考文獻

[1]李向南，張國俊.惡性胸腔積液治療進展[J].腫瘤基礎與臨床，2015，28（1）：84-86.

[2] Andrade Neto JD，Terra RM，Teixeira RM，et al.Safety profile of the use of iodopovidone for pleurodesis in patients with malignant pleural effusion[J]. Respiration，2015，90（5）：369-375.

[3] Tonooka A， Oda K， Hayashi M， et al. Cytological findings of appendiceal mixed adenoneuroendocrine carcinoma in pleural effusion： Morphological changes evident after metastasis[J]. Diagn Cytopathol，2015，43（7）：577-580.

[4]蔡江南，劉海濤，畢東敏，等. 葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合順鉑治療肺癌惡性胸腔積液21例臨床觀察[J]. 湖南中醫(yī)雜志，2017，33（2）：46-48.

[5]蔣兆定，陸用連，敖存芳. 小青龍湯加減聯(lián)合艾迪注射液胸腔注入治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2014，（11）：24-25.

[6]賀雪黛，李恒，胡守友. 苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療晚期肺腺癌合并惡性胸水臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥， 2016，25（12）：2340-2342.

[7] 中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組.惡性胸腔積液診斷和治療專家共識 [J].中華內(nèi)科雜志，2014，3（53）：252-256.

[8] WHO handbook for reporting results of cancer treatment[M].Offset Publication No.48.Geneva（Switzedand）：World Health Organization，1979.