代月娥 林 濤 劉 柳 杜 宇 文傳兵

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院疼痛科，成都610072)

慢性頸肩部疼痛是指病人反復(fù)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頸部至上中斜方肌范圍內(nèi)酸脹或牽涉樣疼痛，并可放射至背闊肌與三角肌區(qū)域，這部分病人常伴有焦慮、抑郁或睡眠障礙，嚴(yán)重者影響日常生活和工作。目前認(rèn)為其發(fā)病原因與頸椎退變、頸椎脊神經(jīng)后支卡壓、頸項(xiàng)肌肌筋膜炎癥和肌肉勞損等原因?qū)е碌募股窠?jīng)后支受刺激有關(guān)[1]。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病的治療方法多樣，針灸、推拿、按摩等物理治療可緩解部分病人疼痛[2,3]，小關(guān)節(jié)或脊神經(jīng)后支阻滯也可以緩解病人病情，但病人病情容易反復(fù)。疼痛科行脊神經(jīng)后支射頻熱凝等微創(chuàng)介入治療[4]，能達(dá)到較好和較長(zhǎng)時(shí)間臨床癥狀改善。但所查閱文獻(xiàn)作者以及目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)脊神經(jīng)后支介入治療均在CT或X線透視等有輻射的環(huán)境下進(jìn)行[5,6]，對(duì)醫(yī)護(hù)人員輻射較大。姜永慶等報(bào)道超聲引導(dǎo)下的頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)射頻熱凝[7]，但只能緩解關(guān)節(jié)紊亂引起的臨床癥狀。

根據(jù)頸椎脊神經(jīng)后支的解剖特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)對(duì)頸椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻治療的具體靶點(diǎn)及其有效性和安全性鮮有報(bào)道，故本研究采用超聲引導(dǎo)的方法在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面對(duì)頸椎脊神經(jīng)后支引起的慢性頸肩部疼痛病人進(jìn)行頸脊后內(nèi)側(cè)支行射頻熱凝，旨在觀察其中短期臨床療效和安全性，為該類病人的臨床治療提供更簡(jiǎn)單易行的思路。

方 法

1.一般資料

由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬均簽署知情同意書。選取我院2015年1月到2016年6月期間收治慢性頸肩部疼痛病人，均經(jīng)診斷性頸椎脊神經(jīng)后支阻滯有效、明確為頸椎脊神經(jīng)后支誘發(fā)慢性頸肩痛病人40例，其中男性15例，女性25例，年齡30～70歲，平均年齡49歲，視覺模擬評(píng)分法 (visual analog scale, VAS) 評(píng)分4～8分者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入病人分成兩組，每組20例。診斷性神經(jīng)阻滯方法采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面患側(cè)平面外后路法行頸椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支1.5%利多卡因阻滯，治療后2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解大于80%。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面是指超聲探頭縱向掃描頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可明顯看到波峰處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和波谷處的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)頸肩部疼痛，疼痛性質(zhì)為酸脹或牽涉性疼痛, 無上肢放射痛, 病史大于3個(gè)月病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常及出血性疾病；嚴(yán)重心肺疾?。惶悄虿⊙强刂撇患?；對(duì)局部麻醉藥過敏；頸部穿刺部位皮膚有感染；近期有腦梗死史或處在腦梗死急性期；試驗(yàn)階段采用其他治療手段等。

2.方法

所有病人均完善各項(xiàng)臨床常規(guī)檢查，A組為超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)組，B組采用口服藥物結(jié)合針灸、推拿等保守治療組。A組病人采用6～13 MHz高分辨率線性超聲探頭（美國(guó)SonoSite公司M-Turbo系統(tǒng)），選用COSMAN 10 cm 5 mm（22G，美國(guó)考茲曼公司）彎針射頻針和射頻治療儀（Cosman RFG-1A，美國(guó)考茲曼公司），采用超聲引導(dǎo)后入路法。將超聲探頭與橫軸平行，根據(jù)前后結(jié)節(jié)確定頸椎節(jié)段，無前結(jié)節(jié)有后結(jié)節(jié)為C7平面，C7頭側(cè)第一個(gè)有前后結(jié)節(jié)為C6平面，以此類推，做好標(biāo)記，C4-7棘突標(biāo)記，兩點(diǎn)之間做一連線（見圖1）。再將超聲探頭縱向放置于棘突位置，探頭向患側(cè)頸椎橫突方向滑動(dòng)，調(diào)整探頭位置到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面，確定波峰處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)節(jié)段和波谷處脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支節(jié)段后，在波谷處確認(rèn)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為穿刺靶點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用平面外法，探頭測(cè)量皮膚到靶點(diǎn)的垂直距離，選取近脊柱側(cè)探頭旁開1 cm為進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)距離計(jì)算出進(jìn)針點(diǎn)到靶點(diǎn)的距離，局部皮膚采用1%利多卡因局麻后進(jìn)針，超聲探頭長(zhǎng)軸平行，傾斜超聲探頭，保證進(jìn)針過程中保持穿刺針針尖在超聲圖像上顯影，到達(dá)靶點(diǎn)，彎針針尖稍作旋轉(zhuǎn)貼近神經(jīng)與神經(jīng)方向平行，并保證穿刺針尖不越過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前緣,避免損傷椎動(dòng)脈及頸椎脊神經(jīng)前支（見圖1）。穿刺成功后，插入射頻電極進(jìn)行電刺激測(cè)試：轉(zhuǎn)換測(cè)試頻率50 Hz、感覺測(cè)試電壓0.3～0.5 V，測(cè)試頻率2 Hz、運(yùn)動(dòng)測(cè)試電壓0.6～0.8 V時(shí), 病人述疼痛部位與術(shù)前完全一致, 且出現(xiàn)頭半棘肌、斜方肌等頸肩部肌肉跳動(dòng)，同時(shí)不伴有患側(cè)上肢放射痛及肌肉彈跳為測(cè)試成功。明確靶神經(jīng)位置后, 注射1.5%利多卡因0.3 ml，等待1分鐘后開啟標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式,給予80℃，60 s 2個(gè)射頻周期熱凝。若病人頸肩部疼痛涉及雙側(cè)或多根脊神經(jīng)后支, 則重復(fù)上述過程。治療結(jié)束后30 min病人未出現(xiàn)特殊異常，分別測(cè)試相關(guān)皮膚區(qū)域痛、溫覺變化后送返病房。B組病人采用洛索洛芬鈉片（上海第一三共制藥有限公司）60 mg，每日3次，2周后停藥，入院后每日安排一固定中醫(yī)理療師行頸椎的穴位電針、配合手法穴位推拿等治療10天為一療程，一般14天出院。記錄所有病人治療過程中的治療并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)。

圖1 頸椎棘突和對(duì)應(yīng)頸椎平面之間的連線，超聲探頭所在位置下方即對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Fig.1 The connection between the spinous process of the cervical spine and the plane of the cervical spine.Under the position of the ultrasound probe is Zygapophyseal joint

3.觀察指標(biāo)

觀察兩組病人治療后1天、5天、10天、1月、3月、6月、12月的疼痛VAS評(píng)分。用針刺法和冷水棉簽測(cè)試治療前和治療后30 min A組病人相關(guān)皮膚區(qū)域痛、溫覺變化：有痛、溫覺減退或消失為有效，無痛、溫覺改變?yōu)闊o效。記錄B組病人藥物不良反應(yīng)。療效評(píng)估：優(yōu)良療效＝緩解者（疼痛緩解超過50%）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。以VAS 評(píng)分小于治療前的50%視為優(yōu)良療效,反之視為療效不佳。采用臨床或電話隨訪1年時(shí)間，由科室一固定醫(yī)師完成。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料 （年齡、體重、病程、單/雙側(cè)，VAS評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

兩組病人在一般資料、病程、年齡無明顯差異性。A組有16名病人為雙側(cè)頸肩部疼痛，B組有14名病人雙側(cè)頸肩部疼痛，治療前A組、B組病人疼痛VAS評(píng)分無明顯差別（見表1）。

表1 病人一般資料 (n = 20,D)Table1 General data of the patients (n = 20,D)

表1 病人一般資料 (n = 20,D)Table1 General data of the patients (n = 20,D)

組別Group性別(F/M)Gender(F/M)年齡(歲)Age(Y)病程(月)Month(M)單側(cè)/雙側(cè)Ipsilateral/Bilateral VAS A 13/7 45±13 10±6 4/16 5.4±1.8 B 12/8 47±11 11±7 6/14 5.6±2.0

2.治療結(jié)果

A組20例病人，共進(jìn)行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支觀察108次，頸椎棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支均能被清晰顯示（見圖2），共進(jìn)行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻毀損108次，操作均順利，針尖位置見圖3。痛溫覺變化：20例病人行相應(yīng)脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支射頻毀損后30 min，使用針刺法和冷水棉簽均出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段痛、溫覺變化，有效率為100%。1例病人在治療后6個(gè)月后出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)。A組病人治療后的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯降低，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；B組病人治療后5天、10天VAS評(píng)分降低與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05)；在治療后1月與治療前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)；A組和B組治療后的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05，見表2）。

3.不良反應(yīng)

A組操作過程中所有病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生硬膜外注射、血管內(nèi)注射、脊髓損傷、神經(jīng)損傷等局部或全身不良反應(yīng)。在B組有3例病人在用藥初期出現(xiàn)胃痛不適等癥狀，給予法莫替?。ò菜固﹣碇扑?，沈陽） 20 mg，每日3次，后癥狀緩解,停藥后癥狀消失。

討 論

頸椎脊神經(jīng)后支阻滯是診斷和治療慢性頸肩痛常用的方法，但在臨床過程中，尚無統(tǒng)一明確的治療靶點(diǎn)。頸脊神經(jīng)在出椎間孔后迅速分出前支和后支，后支發(fā)出后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在C3/C4水平以下可分出關(guān)節(jié)支支配相鄰的上下小關(guān)節(jié)，同時(shí)內(nèi)側(cè)支還支配頸部?jī)蓚?cè)深部肌肉[8]。頸椎退變、骨纖維管狹窄、肌筋膜炎癥等絕大多數(shù)會(huì)導(dǎo)致頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配區(qū)域的疼痛。解剖上后內(nèi)側(cè)支行走于脊椎關(guān)節(jié)突后外側(cè)至相鄰橫突，在走形過程中均可行靶點(diǎn)射頻治療。但在走形過程中，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支位置固定、超聲可視，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面對(duì)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行靶點(diǎn)射頻毀損可取得顯著臨床療效，在治療過程中，所有病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生硬膜外注射、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，表明了其在臨床中的應(yīng)用的有效性、準(zhǔn)確性及安全性。

圖2 超聲顯像的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支C3-4：C3-4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；C4-5：C4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；C5-6：C5-6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；MB C4：C4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支；MB C5：C5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。Fig.2 The ultrasound image of the posterior medial branch of cervical dorsal rami C3-4: C3-4 cervical zygapophyzeal joints; C4-5: C4-5 cervical zygapophyzeal joints; C5-6: C5-6 cervical zygapophyzeal joints; MB C4: the 4th of posterior medial branch of cervical dorsal rami; MB C5: the 5th of posterior medial branch of cervical dorsal rami.

圖3 超聲顯像的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和穿刺針部分針尖（彎針針尖旋轉(zhuǎn)后針尖平面貼近神經(jīng)與神經(jīng)方向平行，針尖部分顯示）C5-6：C5-6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；C6-7：C6-7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；MB C6：C6脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支Fig.3 The ultrasound image of the posterior medial branch of cervical dorsal rami and the puncture needle tip C5-6: C5-6 cervical zygapophyzeal joints; C6-7: C6-7 cervical zygapophyzeal joints; MB C6: the 6th of posterior medial branch of cervical dorsal rami.

表2 各時(shí)間點(diǎn)VAS (D)Table2 VAS at different time points (D)

表2 各時(shí)間點(diǎn)VAS (D)Table2 VAS at different time points (D)

*P ＜ 0.05,與治療前比較; #P ＜ 0.05,兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)比較*P ＜0.05, compared with pre-treatment; #P ＜ 0.05, compared with group B.

治療后 After-treatment 1 d 5 d 10 d 1 m 3 m 6 m 12 m A 5.4±1.8 0.5±0.2*# 0.7±0.3*# 0.6±0.5*# 1.0±0.7*# 1.1±1.0*# 1.9±1.4*# 2.2±1.5*#B 5.6±2.3 5.0±1.8 2.5±1.2* 2.1±1.3* 3.8±1.7 4.2±2.1 5.1±1.9 5.4±2.8組別Group治療前Pre-treatment

目前國(guó)內(nèi)外臨床常用X線透視、CT輔助下進(jìn)行頸脊神經(jīng)后支的射頻毀損治療，其治療靶點(diǎn)接近椎間孔，靠近脊神經(jīng)前支分支處，雖治療效果能夠保證，但存在輻射傷害、反復(fù)穿刺定位、不能實(shí)時(shí)顯像穿刺針、穿刺損傷等缺點(diǎn)[9,10]，且對(duì)穿刺定位等技術(shù)要求較高，在廣大基層醫(yī)院開展受限。而超聲引導(dǎo)技術(shù)在頸椎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，頸椎脂肪層、肌肉層薄，能清晰辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和細(xì)小的神經(jīng)[11]。本研究成功采用超聲引導(dǎo)技術(shù)在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面進(jìn)行頸椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的觀察定位和射頻毀損治療，其治療效果確切，安全性和準(zhǔn)確性均能得到保障。因體位和肩部的阻擋，本研究在穿刺過程中采用平面外技術(shù)，在穿刺過程中動(dòng)態(tài)傾斜超聲探頭，可實(shí)時(shí)觀察穿刺針頭和進(jìn)針途徑，清楚看到針尖與周圍肌肉、血管、關(guān)節(jié)和神經(jīng)的關(guān)系，無需造影劑就能觀察到液體的擴(kuò)散范圍，進(jìn)針距離短，有效避免了因穿刺導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。臨床上推薦初學(xué)者采用平面內(nèi)技術(shù)，但我們發(fā)現(xiàn)在臨床上熟悉掌握平面外技術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)，比如本研究中在頸椎行平面內(nèi)穿刺會(huì)存在角度問題、穿刺路徑太長(zhǎng)、進(jìn)針存在阻擋等問題，需要反復(fù)旋轉(zhuǎn)探頭或反復(fù)穿刺調(diào)整位置等問題，這就要求我們臨床工作者提高自己的穿刺方法和技巧，采用最適宜的技術(shù)。本研究中頸椎棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支均能被超聲清晰顯示，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面上脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支表現(xiàn)為高回聲包裹中心低回聲圓形結(jié)構(gòu)，上下毗鄰清楚，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)探頭引起的誤穿等問題。同時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸平面外法穿刺技術(shù)安全性高，除1例病人出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚輕度麻木外，無1例病人出現(xiàn)脊神經(jīng)前支穿刺損傷和椎動(dòng)脈損傷出現(xiàn)。

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為射頻治療效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療[12,13]，國(guó)內(nèi)廖翔[14]團(tuán)隊(duì)在X線透視下行脊神經(jīng)后支射頻并進(jìn)行2年的隨訪，其效果明顯優(yōu)于保守治療。朱紫瑜[15]等對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)和X線引導(dǎo)頸脊神經(jīng)根阻滯術(shù)治療頸椎小關(guān)節(jié)綜合征所致的神經(jīng)根型頸椎病的準(zhǔn)確性、療效和安全性，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療頸椎小關(guān)節(jié)綜合征具有準(zhǔn)確性、安全性高，療效確切的優(yōu)點(diǎn)。本研究在超聲引導(dǎo)下在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面確定脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，復(fù)制出病人的疼痛后行相應(yīng)節(jié)段的后內(nèi)側(cè)支射頻毀損，并在相關(guān)皮膚區(qū)域采用針刺法和冷水棉簽法進(jìn)行痛、溫覺測(cè)試進(jìn)行驗(yàn)證。本研究觀察到，A組病人射頻毀損后相應(yīng)區(qū)域均出現(xiàn)感覺減退，在隨后的各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，而B組病人藥物聯(lián)合針灸、推拿等理療5天后疼痛評(píng)分才和治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且住院周期較長(zhǎng)，遠(yuǎn)超過A組病人的住院天數(shù)，而停藥1個(gè)月后部分病人疼痛復(fù)發(fā)，說明超聲引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝對(duì)慢性頸肩痛病人的短中期療效明顯優(yōu)于保守治療。在1年的隨訪期內(nèi)，A組病人疼痛緩解優(yōu)良率顯著高于B組,也驗(yàn)證了在超聲引導(dǎo)下行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝也可長(zhǎng)期有效緩解頸椎脊神經(jīng)后支誘發(fā)的慢性頸肩痛。在隨訪過程中, A 組有1例病人在術(shù)后第6個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā),但疼痛程度低于治療前，在一年后再次行超聲引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)后癥狀消失。B組病人有3例口服NASIDs后出現(xiàn)胃部脹痛，給予藥物處理后好轉(zhuǎn)，但也說明服用藥物對(duì)病人胃腸功能的負(fù)面影響，如長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致潰瘍、出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，超聲引導(dǎo)下行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支靶點(diǎn)的射頻毀損治療是一項(xiàng)安全有效、簡(jiǎn)單易行的技術(shù)，可減少藥物引起的不良反應(yīng)，縮短住院天數(shù)，短期和長(zhǎng)期治療效果好。因本研究納入病人觀察數(shù)量較少，因此須納入更大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，更客觀的觀察其臨床效果及不良反應(yīng)，提供更可靠的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支靶點(diǎn)射頻熱凝治療慢性頸肩部痛，能夠更有效的長(zhǎng)期緩解疼痛，且操作安全易行，風(fēng)險(xiǎn)小，值得在臨床上廣泛推廣。