隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)推進，在實現(xiàn)廣覆蓋的同時也面臨成員單位“形散神也散”的難題。對此，青海省西寧市強化頂層設(shè)計，推倒了人、財、物的籬笆墻，成立西寧市第一醫(yī)療集團，賦予集團更多管理權(quán)限，使市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構(gòu)成了一家人，逐步向健康聯(lián)合體邁進。

新名片賦予新職能

西寧市第一人民醫(yī)院在國內(nèi)算不上“大塊頭”，是與周邊大醫(yī)院競爭，還是獨辟蹊徑、找尋特色發(fā)展路徑，相關(guān)探索始于2016年。

2016年5月，西寧市第一人民醫(yī)院掛上了一塊新牌子——西寧市第一醫(yī)療集團總院。新的“名片”賦予醫(yī)院更寬的視野與更重的責任。根據(jù)市政府的規(guī)劃，醫(yī)院需要以本院為總院，聯(lián)合西寧市大通縣的3家縣級公立醫(yī)院、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、289個村衛(wèi)生室，組成西寧市第一醫(yī)療集團。

西寧市第一醫(yī)療集團體系分明，形成了“總院—分院—衛(wèi)生院（社區(qū)）—村衛(wèi)生室”四級垂直管理模式，最上一層是總院，在大通縣又分別依托縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院成立分院，每家分院又分別管理一定數(shù)量的衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，衛(wèi)生院和社區(qū)中心管理轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站。在此框架內(nèi)，集團按照統(tǒng)一管理、獨立運營、分工協(xié)作的原則，行使對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事分配權(quán)，實行人員調(diào)配考核、財務(wù)、設(shè)備、藥品、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。

根據(jù)西寧市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組畫出的遠景，西寧市第一醫(yī)療集團要構(gòu)建管辦分離、資源共享、互利共贏、相互促進、同步發(fā)展的新型醫(yī)療服務(wù)體系，帶動區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)技術(shù)和能力整體提升。

西寧市第一人民醫(yī)院院長、西寧市第一醫(yī)療集團董事長王東超對記者說，過去作為一家醫(yī)院院長，他只需考慮醫(yī)院發(fā)展、職工利益、醫(yī)改要求；現(xiàn)在成為集團董事長，對四級垂直管理模式負有總責，哪一級機構(gòu)管不好，均面臨政府和集團監(jiān)事會的問責。

集團成立后，西寧市衛(wèi)生計生委從公立醫(yī)療機構(gòu)管理者轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)監(jiān)管主體，大通縣衛(wèi)生計生局除保留監(jiān)管、行業(yè)準入和資質(zhì)審批等職能外，將醫(yī)療質(zhì)量管理、人員管理、采購審批權(quán)等全部移交醫(yī)療集團，實現(xiàn)了由政府部門統(tǒng)管向自主管理轉(zhuǎn)變。

在此基礎(chǔ)上，集團成立質(zhì)量與安全管理委員會、健康管理委員會、醫(yī)療保險管理委員會等25個專業(yè)管理委員會，統(tǒng)一規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)工作標準流程、服務(wù)標準，力促內(nèi)部的醫(yī)療同質(zhì)化；成立醫(yī)療集團采購中心，實現(xiàn)醫(yī)療集團內(nèi)統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算。統(tǒng)一集中采購解決了藥品耗材配送不及時、不到位的問題，也使藥品、醫(yī)用衛(wèi)生耗材和辦公用品價格分別下降了6%、11.6%和12.5%，降低了運行成本；集團區(qū)域放射影像、病理、超聲、電生理、胃鏡5個診斷中心成功上線運行，實現(xiàn)了總院與分院的互通互聯(lián)，為穩(wěn)步提高各分院的診療水平奠定基礎(chǔ)。

基層醫(yī)生更有信心和底氣

西寧市大通縣景陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長劉明對記者說，改革激發(fā)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，最明顯的一點就是薪酬提升。根據(jù)集團績效考核方案，衛(wèi)生院院長每月可在原有收入基礎(chǔ)上，新增2400元的崗位績效工資，總院和分院分別承擔1000元，衛(wèi)生院自身承擔400元；集團依據(jù)不同地域及氣候差異、交通條件，對在衛(wèi)生院工作的醫(yī)務(wù)人員設(shè)立了400元～800元不等的崗位績效工資，越是艱苦等級越高。

該院主治醫(yī)生鮑元成表示，在集團績效分配體系下，醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作均受考核，隨著防治并重的工作思路確立，讓他去年的收入達到近10萬元。

在景陽鎮(zhèn)甘樹灣村村衛(wèi)生室，村醫(yī)李永凱已養(yǎng)成定期給村民開展健康知識講座的習(xí)慣。根據(jù)集團績效考核方案，健康教育工作按照每季度每服務(wù)人口0.8元的標準考核發(fā)放，全村常住人口1000左右，單此一項一年最多可獲得3200元。加上每季度每人次2.5元的健康檔案建檔費、每人20元的新生兒訪視、每人25元的高血壓患者管理等，李永凱算了筆賬，去年他的收入接近6萬元，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助達到3.2萬元。

王東超認為，提高對基層醫(yī)務(wù)人員的激勵和保障，總院并不是單邊付出或是盲目分錢，而是以理性的眼光，以共贏的角度來探索今后的醫(yī)療服務(wù)模式，“從專注醫(yī)療轉(zhuǎn)向全方位全過程的健康管理服務(wù)，無論如何得邁出第一步?！?/p>

以共贏的角度探索醫(yī)療服務(wù)模式

據(jù)悉，西寧市第一醫(yī)療集團有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的方案已經(jīng)出臺，并在大通縣實際運行了大半年。通過按參保人數(shù)總額“打包”付費，使醫(yī)療集團形成服務(wù)、責任、利益、管理的共同體。同時，通過健康管理實現(xiàn)醫(yī)保支出降低，結(jié)余費用可用于分配。

根據(jù)改革方案，今后大通縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年籌資總額的90%將“打包”給醫(yī)療集團包干，用于大通縣縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員在醫(yī)療集團內(nèi)、外定點醫(yī)療機構(gòu)和異地醫(yī)療機構(gòu)的住院費用以及特殊病、慢性病門診費用報銷?，F(xiàn)實層面，集團顯然需要對超出的醫(yī)保費用承擔兜底責任。

在此框架內(nèi)，西寧市第一醫(yī)療集團從醫(yī)保費用的被監(jiān)控方，轉(zhuǎn)變成了醫(yī)保資金的管理方。集團成立了打包付費醫(yī)保基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，王東超任組長。這個小組的職責主要是負責集團醫(yī)?！按虬备顿M管理工作和醫(yī)保重大事項的決策。錢到底夠不夠用，得到年底才能見分曉；但使用好錢，減少因為疾病所產(chǎn)生的醫(yī)保支出，則就是當前最緊迫的工作。

為此，西寧市第一醫(yī)療集團專門成立宣傳部，強化對集團改革政策、雙向轉(zhuǎn)診政策、改善醫(yī)療服務(wù)行動等進行宣傳報道；在總院成立健康管理部、各分院成立健康管理科，負責公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織管理體系運行，組織開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推進基層開展公眾健康教育和健康促進工作；組成了由“全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊”，并根據(jù)大通縣人口分布特點，將大通縣所轄行政區(qū)域網(wǎng)格化劃歸到相應(yīng)的村衛(wèi)生室，確保簽約居民均能得到簽約服務(wù)。

此外，西寧市第一醫(yī)療集團還成立醫(yī)療集團健康管理專家組，聯(lián)合市縣疾控中心、健康教育所、婦計中心等公共衛(wèi)生機構(gòu)開展健康管理工作，制定出《西寧市第一醫(yī)療集團健康責任共同體實施方案》，提出全面構(gòu)建防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控的“大健康”新模式。