在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，圍繞“實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”的健康聯(lián)合體建設(shè)正在成為新一階段醫(yī)改的熱點(diǎn)，也成為一些地區(qū)整合區(qū)域醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的主要手段。然而，建聯(lián)體涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥及社會(huì)機(jī)構(gòu)、政府部門等全社會(huì)要素的整合及理念更新，當(dāng)前仍缺乏詳細(xì)的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。因此，提出概念容易，但要真正產(chǎn)生效果，還需要建聯(lián)體不斷發(fā)展完善，進(jìn)而產(chǎn)生實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。

以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ) 但不同于醫(yī)聯(lián)體

在既有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)上，我國(guó)開(kāi)始探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)合與合作，始于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并逐步確立了醫(yī)聯(lián)體的4種實(shí)現(xiàn)形式，即城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。這4種形式覆蓋了我國(guó)大大小小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要特色。

然而，醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：一些地區(qū)的龍頭醫(yī)院仍未擺脫“跑馬圈地”的思路，名為建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，實(shí)則通過(guò)機(jī)構(gòu)合作“定向吸收患者資源”；一些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“廣撒胡椒粉”，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)方向沒(méi)有明確的定位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作流于形式、名存實(shí)亡；還有一些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體工作雖在推進(jìn)，但仍表現(xiàn)為上下幫扶、下派醫(yī)療專家坐診等淺層動(dòng)作，在醫(yī)?？刭M(fèi)、用藥銜接、后續(xù)隨訪等環(huán)節(jié)缺乏緊密合作；許多跨區(qū)域的?？坡?lián)盟存在于文件及網(wǎng)絡(luò)上，缺乏合理的工作流程、激勵(lì)機(jī)制，實(shí)際使用率低下。

總體來(lái)看，缺乏共同的利益導(dǎo)向、激勵(lì)機(jī)制及統(tǒng)一的工作目標(biāo)是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)松散的主要原因。共同利益的缺乏，源于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是獨(dú)立的法人，其所有權(quán)歸屬不同的主體；激勵(lì)機(jī)制缺乏，源于醫(yī)?；鸬姆稚⒔o付以及合理的分工設(shè)定、利益轉(zhuǎn)移，許多醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)轉(zhuǎn)仍是依靠人情往來(lái)；統(tǒng)一工作目標(biāo)的缺乏，則是以服務(wù)人群健康為中心的導(dǎo)向缺失，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注看病、治病，對(duì)防病缺乏手段與興趣。

在此局面下，許多地方也在紛紛探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。即在政府主導(dǎo)下，打破各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政體制壁壘，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，通過(guò)醫(yī)保打包付費(fèi)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間成為真正的利益共同體。根據(jù)這個(gè)邏輯，醫(yī)聯(lián)體如要獲得更好的收益，就要想法設(shè)法節(jié)約醫(yī)保資金，確保轄區(qū)內(nèi)的人群少得病、因此健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、合理轉(zhuǎn)診就會(huì)內(nèi)化為醫(yī)聯(lián)體的自覺(jué)行動(dòng)。

在醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，健康聯(lián)合體有了可供運(yùn)行的機(jī)制、可以實(shí)現(xiàn)的載體。然而，健康聯(lián)合體并不簡(jiǎn)單等同于以往的醫(yī)聯(lián)體模式。建設(shè)健康聯(lián)合體，在健康狀態(tài)衡量上需要有成型的指標(biāo)體系，在健康維護(hù)上要有更廣泛的社會(huì)動(dòng)員能力，在健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的良性互動(dòng)上要有更明確的功能定位。以此展望健康聯(lián)合體，路程還很遙遠(yuǎn)。

醫(yī)保打包付費(fèi) 各類機(jī)構(gòu)參與其中

當(dāng)前，在青海省西寧市、河北省黃驊市等地區(qū)，以健康聯(lián)合體為方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系再造正在進(jìn)行。在發(fā)展思路上，均明確了醫(yī)保打包付費(fèi)的改革思路，提出將疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等機(jī)構(gòu)納入其中，以期能夠提供更好的技術(shù)支撐和全方位、全流程的健康服務(wù)。

這些地方的試點(diǎn)還處于初始階段，成效及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)尚待觀察，但現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的一些客觀狀態(tài)還須引起注意。首先，政府意志強(qiáng)有力、各部門協(xié)同配合，是健康聯(lián)合體建設(shè)的首要保障。在西寧市，政府推動(dòng)破解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)合的體制壁壘，但已經(jīng)成立的西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)至今仍未獲得明確的法人地位。同時(shí)，要讓政府關(guān)注及推動(dòng)，健康產(chǎn)出就要更有說(shuō)服力，從主觀引導(dǎo)走向客觀數(shù)據(jù)展示，這條路要走通，扎實(shí)的工作必須兌現(xiàn)。

以縣（市、區(qū)）為單位的醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體建設(shè)，往往體現(xiàn)為一家醫(yī)療集團(tuán)被賦予統(tǒng)一管理人財(cái)物、配置醫(yī)療資源、使用打包醫(yī)保費(fèi)用等諸多權(quán)限，龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人的權(quán)限驟然擴(kuò)大，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門及屬地政府原有的施政范圍被壓縮，產(chǎn)生了改革的內(nèi)部“應(yīng)力”，需要很好地進(jìn)行消解。在此過(guò)程中，要對(duì)醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體、政府各部門的定位有明確的區(qū)分，理順各自的權(quán)利和義務(wù)，不能誤解為醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體就是“第二衛(wèi)生局”，代替原有衛(wèi)生部門去管理衛(wèi)生健康工作。

要對(duì)龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人有更嚴(yán)格的監(jiān)督考核，防止一家獨(dú)大、壟斷經(jīng)營(yíng)、排斥競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療健康服務(wù)供給不足以及工作目標(biāo)“走樣”；要設(shè)置適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，及時(shí)預(yù)警可能產(chǎn)生的問(wèn)題，防止因?yàn)楣ぷ魇д`導(dǎo)致社會(huì)矛盾產(chǎn)生及后期政府被動(dòng)“兜底”現(xiàn)象的產(chǎn)生，避免一時(shí)的挫折導(dǎo)致工作全盤流產(chǎn)，重回起點(diǎn)。

對(duì)健康聯(lián)合體既要積極鼓勵(lì)，也要有充分耐心。從當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)而言，我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的問(wèn)題始終存在，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)對(duì)醫(yī)療資源的可及性仍有待解決，在醫(yī)療不足的情況下推進(jìn)健康聯(lián)合體建設(shè)，首先還是要解決老百姓看病就醫(yī)的問(wèn)題，實(shí)事求是地補(bǔ)短板、強(qiáng)基層、建機(jī)制，防止醫(yī)療資源投入重心偏移。政府及相關(guān)部門在成立醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體之后，不能當(dāng)甩手掌柜，投入責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、幫扶責(zé)任，任何一項(xiàng)都不能松懈。