當前，醫(yī)療聯合體向健康聯合體發(fā)展是必然趨勢，轉變時機也已經成熟。醫(yī)聯體不應僅僅是“醫(yī)院+醫(yī)院”的累加，不應當是機構和資源的重復設置，而應當是“專科+全科”的有機結合和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協作，通過提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的統籌層次，實現發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。

從上到下全方位銜接

在從醫(yī)療聯合體向健康聯合體轉型的路上，青海省西寧市第一醫(yī)療集團已經先行探索，并取得了初步成效。

2011年，西寧市開始探索建立以城區(qū)市級綜合醫(yī)院為核心、社區(qū)基層衛(wèi)生服務機構為分支的聯合體。2014年，西寧市第一人民醫(yī)院與青鋁醫(yī)院建立了緊密型醫(yī)聯體，在此基礎上，醫(yī)療集團雛形初步顯現。2016年西寧市以市第一人民醫(yī)院為總院，整合大通縣縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室資源，正式成立西寧市第一醫(yī)療集團。從2017年開始在集團內探索醫(yī)保打包付費制度。2018年醫(yī)保打包付費正式實施，對大通縣城鄉(xiāng)居民參保人員住院費用和門特、門慢費用實行總額打包付費，普通門診費用按照實際簽約人數按人頭付費，計入打包付費總額中，通過“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵機制，形成了健康管理的動力，為向健聯體轉型打下了堅實的基礎。

從2017年下半年開始，西寧第一醫(yī)療集團邀請醫(yī)改專家和獨立研究機構進一步深化改革設計，開始打造“三縱三橫”的健聯體模式。

“三縱”是指從健康聯合體組織建設層面，在健康聯合體內部打造三條由上至下緊密連接的縱向鏈條：“一縱”是指依托于當前西寧市第一醫(yī)療集團緊密型醫(yī)聯體市、縣、鄉(xiāng)、村四級聯動的組織架構，構建以居民和患者為中心的防治結合的服務體系，篩選對居民健康影響大的病種，并制定干預策略。西寧市第一醫(yī)療集團開展了健康示范縣建設工作，組建了以大通縣縣委書記為組長的健康管理領導小組，同時成立了包括健康教育所、疾控中心、婦計中心公共衛(wèi)生專家在內的健康管理專家小組，在專家小組的指導下，開展基線調查，掌握區(qū)域內人群健康狀況、健康危險因素等情況，分析居民對健康服務的需求，明確需要優(yōu)先干預的問題和方法，制訂健康管理計劃和效果評估方案。

“二縱”是依據防治結合的新模式對不同級別醫(yī)療機構的職能進行重新梳理定位，并根據相應病種的干預策略進行工作內容的確定與分解。在此工作思路的指導下，集團成立了健康管理部，分院成立了健康管理科，對分院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室“防治結合”新模式下的工作進行指導與督導。同時，作為“神經末梢”的村衛(wèi)生室工作模式重點向健康管理轉移，在原有工作基礎上，積極向村民進行健康知識與理念的宣傳，并對村中的環(huán)境衛(wèi)生改善工作進行主動干預。

“三縱”是針對醫(yī)務人員打造以健康為導向的績效管理模式，引導醫(yī)務人員主動參與健康干預工作。西寧市第一醫(yī)療集團制訂的績效方案中，為調動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的工作積極性，由總院出1000元，分院出1000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配套400元，作為月度考核的崗位績效工資，有效促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生健康管理工作的開展。通過對居民、對醫(yī)療機構、對醫(yī)務人員三條縱向鏈條的建設，實現了健康聯合體組織建設層面以健康為中心的新的聯動機制。

三個橫向互動機制

“三橫”是指從健聯體橫向部門之間協作聯動的角度，打造“三個橫向互動機制”：“一橫”是通過將公共衛(wèi)生部門中的健康教育所、疾控中心、婦計中心等部門融合進健康聯合體，加強健康聯合體的健康管理職能，并加強與其他健康有關部門之間的協作。在健康示范縣建設工作中，西寧市第一醫(yī)療集團計劃開展以環(huán)境健康、疫苗接種、疾病防控、職業(yè)健康等重點健康問題的多部門聯合健康行動。

“二橫”是加強與醫(yī)保部門的聯動，通過報銷政策和支付方式的改革，對居民健康行為和醫(yī)療機構預防干預行為進行有效的引導，形成防治結合促進健康的費用機制。在醫(yī)保打包付費的基礎上，通過明確醫(yī)保結余基金重點用于與防治結合工作相關的績效獎勵，引導健康聯合體內工作模式的轉變。

“三橫”是加強物資供應保障方面的聯動，通過進一步擠壓藥品水分，優(yōu)化健康聯合體收支結構，不僅增加醫(yī)療性收入，更重要的是增加健康方面的工作投入。西寧市第一醫(yī)療集團在藥品器械方面已經實現了集團采購，有效降低了藥品器械流通中的水分，增加了防治結合為中心的績效方案資金來源。健康聯合體通過對疾控、對醫(yī)保、對物資供應三條橫向聯動機制的建設，實現了健康聯合體部門協作層面上健康新模式的構建。

在新的健康構架下，西寧市第一醫(yī)療集團開展了七大類、100多項的工作，涵蓋基礎建設、診療業(yè)務、非診療業(yè)務、基層醫(yī)療機構管理、護理服務、機構協作等方面，特別是包括了健康促進與管理的工作，為了將這些工作制度化、規(guī)范化，下一步將通過標化績效實現健康聯合體的精細化管理。標化績效是指通過對健康聯合體內部的非收費項目以及成員單位之間相互提供服務的項目進行比價關系的標化，結合健聯體的發(fā)展目標，制訂相應的績效方案，進而實現管理的精細化。

“西寧模式”創(chuàng)新意義值得借鑒

從整體上看，我國醫(yī)聯體發(fā)展可以劃分為4個階段：第一階段為初創(chuàng)階段，主要是醫(yī)聯體的建設階段，實現“從無到有”；第二階段是規(guī)范化階段，在醫(yī)聯體內建立章程制度，對醫(yī)療機構的行為進行規(guī)范；第三階段是標準化階段，在醫(yī)聯體中建立質量、管理、服務等方面的標準，實現標準化的管理；第四階段是精細化管理階段，通過信息化手段，在標化績效的基礎上實現精細化管理。目前，全國大部分地區(qū)的醫(yī)聯體建設處于第一階段，西寧市第一醫(yī)療集團在醫(yī)聯體建設與向健康聯合體轉型的過程中，建立了集團章程，在此基礎上做了大量規(guī)范工作，目前正在進入第三階段。

西寧市地處西部，同時又是民族地區(qū)，經濟發(fā)展水平相對不發(fā)達，在健康聯合體的建設上存在諸多困難。西寧市真抓實干和對緊密型醫(yī)聯體建設的重視，對于西寧市第一醫(yī)療集團向健康聯合體的轉型起到至關重要的作用，領導重視不是在口頭上，字面上，而是真正把醫(yī)聯體成員單位的人、財、物以及醫(yī)保、疾控等相關部門的資源授權給醫(yī)聯體并進行整合，使得健康聯合體“三縱三橫”的機制得以實現。西寧市的經濟并不領先，但其向健康聯合體轉型的改革是領先的，由此可見，經濟水平是促進改革的重要條件，但是與改革水平并不能簡單劃等號。

西寧市健聯體改革的要義是如何真正實現“防治結合”，如何做到“以患者為中心”，如何使醫(yī)保打包付費制度充分發(fā)揮優(yōu)勢，進而使醫(yī)聯體不再為了“跑馬圈地”，而是真正回歸健康本源，這些都值得各地學習借鑒。當然，西寧市健康聯合體改革剛剛起步，在短時間內難以建立系統性的費用指標和健康指標體系對其效果進行充分驗證，在未來時機成熟時，對其改革效果進行評估驗證也是必要的。

“西寧模式”是健康聯合體建設眾多模式中的一種，未來各地在進行改革時，應根據本地實際情況，因地制宜，不宜照搬照套，而應該真正理解和借鑒“西寧模式”中所體現的創(chuàng)新意義，真正理解健聯體的內涵，真正理解健康管理與基本醫(yī)療的相互融合與促進，真正理解中國醫(yī)改的發(fā)展趨勢。

根據“西寧模式”的特點以及全國范圍內醫(yī)聯體建設的實際情況，建議盡快研究制定醫(yī)聯體章程規(guī)范，推動醫(yī)聯體向規(guī)范化階段發(fā)展。在財務制度方面對醫(yī)聯體的收入與支出等進行必要的調整和完善。加快細化醫(yī)聯體績效考核政策文件。實行分類指導，在松散型醫(yī)聯體內，應當實行雙向結算，在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構之間建立與分工協作機制相適應的利益分成機制；在緊密型醫(yī)聯體內，也應實行內部核算，構建標準化、可操作、可測量的核算體系，以推動醫(yī)聯體建設的轉型升級和可持續(xù)發(fā)展。

健康正在融入更多政策

從2008年原衛(wèi)生部首次提出健康中國這一概念起，到全國衛(wèi)生與健康大會的召開、十九大報告的問世，再到今年全國兩會之后的機構改革，健康中國建設的戰(zhàn)略地位隨著時間的發(fā)展愈發(fā)凸顯。

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會強調“推進健康中國建設，努力全方位全周期保障人民健康”。

同年10月，中共中央、國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，作為我國首個國家層面的健康規(guī)劃，首次將經濟、政策、環(huán)境等各項社會因素納入了健康體系，明確了今后15年健康中國建設的總體戰(zhàn)略，突出強調了預防為主、關口前移；調整優(yōu)化健康服務體系；“共建共享 全民健康”等3項重點內容。

2017年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》，強調醫(yī)聯體建設應當“由以治病為中心向以健康為中心轉變”，“促進醫(yī)聯體建設與預防、保健相銜接”。

今年3月5日，李克強總理在政府工作報告中以“實施健康中國戰(zhàn)略”為統領句部署今年的衛(wèi)生工作。

同月27日，中共中央政治局委員、國務院副總理孫春蘭出席國家衛(wèi)生健康委員會揭牌儀式并召開工作座談會時指出，組建國家衛(wèi)生健康委員會是黨中央著眼不斷滿足人民健康需求做出的重大決策，體現了衛(wèi)生健康工作理念的重大轉變。