張金鳳，李光，蘇果，陳飛

(駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

急性腦梗死是臨床上最常見的缺血性心腦血管疾病之一，針對急性腦梗死，研究者提出了“缺血半暗帶”理論，缺血半暗帶是圍繞梗死核心的周圍缺血性腦組織，和梗死核心區(qū)是一個動態(tài)的病理生理過程，隨著缺血程度的加重和缺血時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴大，缺血半暗帶逐漸縮小，及時的血管再通往往可以挽救缺血半暗帶[1]；磁共振波譜(MRS)檢查以化合物或單質(zhì)的化學(xué)位移頻率分布曲線來表示檢查結(jié)果，由于生化指標(biāo)和代謝信息的改變早于疾病的形態(tài)學(xué)改變，MRS提供的信息早于MRI，能夠更細(xì)微、敏感地檢測出腦梗死后梗死區(qū)及半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的代謝變化[2]。本研究觀察蛭龍溶栓湯對風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死者腦代謝產(chǎn)物影響，并采用磁共振波譜(MRS)定量分析進行療效評價，現(xiàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月駐馬店市第二中醫(yī)院收治并確診為急性腦梗死的80例患者，按照隨機數(shù)表法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男20例，女20例；年齡40～69(48.96±6.38)歲；發(fā)病時間(15.22±3.45)h。對照組40例，男21例，女19例；年齡41～70(49.11±7.35)歲；發(fā)病時間(16.01±6.04)h。兩組患者在年齡、性別和發(fā)病時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)患者發(fā)病時間在6～72 h；3)安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時多數(shù)無顯著頭痛及嘔吐，經(jīng)過頭顱MRI或者CT證實有梗死病灶，有明顯低密度改變。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中的風(fēng)痰瘀阻證[4]。主癥：神昏、半身不遂、偏身感覺漸退、言語不利甚或失語，可有口舌歪斜，次癥：頭痛眩暈、飲水嗆咳、共濟失調(diào)、痰多、舌質(zhì)黯、苔白膩、脈弦滑，急性起病，發(fā)病前常有誘因和先兆癥狀，年齡40歲以上，綜合誘因、先兆、起病及年齡等方面，含有2個或2個主癥以上可明確診斷，含1個主癥和2個次癥以上可明確診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6～72 h以內(nèi)，有明顯新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損；2)符合中醫(yī)診斷的風(fēng)痰瘀阻證證型；3)經(jīng)倫理委員會審查通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)大面積腦梗死而生命體征末平穩(wěn)者；短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血患者；2) 嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病患者；3)妊娠或哺乳期患者；4)精神異常而不能配合治療者。

1.6 治療方法

對照組：采用抗凝、抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、調(diào)節(jié)血脂和調(diào)控血壓、血糖等常規(guī)基礎(chǔ)療法[5]。

觀察組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上口服蛭龍溶栓湯。組方：附子6 g，麻黃9 g，防風(fēng)12 g，桂枝12 g，黃芩12 g，地龍15 g，水蛭12 g，川芎15g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1劑，口服或鼻飼，每次150 mL，每日2次，2周為1個療程。兩組均治療2周后進行療效評價。

1.7 觀察指標(biāo)

1)磁共振波譜(MRS)檢查：兩次MRS檢查分別于發(fā)病后72 h及治療2周后進行，成像儀為超導(dǎo)型3.0T磁共振掃描儀(Siemens，Trio Tim)，8通道頭線圈行MRS掃描，選取感興趣區(qū)內(nèi)病灶周圍區(qū)(緊臨病灶但不包括病灶的正常組織)，檢測腦梗死組織代謝物N-乙酰天門冬氨酸(NAcetylpartate，NAA)，膽堿(Choline, Cho)，肌酸 (Creatine，Cr)及乳酸 (Lactate，Lac) 的含量，計算出Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值，進行相對濃度半定量分析[6]。

2)檢測血漿同型半胱氨酸(HCY)、血管性假血友病因子(VWF)和α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)等血栓相關(guān)因子水平。清晨采集空腹靜脈血，離心分離血漿進行測定[7]。

3)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能[8]，采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)積分法評定日常生活能力。

4)并發(fā)癥監(jiān)測：治療期間檢測患者血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蛭龍溶栓湯對Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影響

治療前，兩組患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NAA/Cr比值較治療前明顯升高(P<0.05)，NAA/Cr和Lac/Cr比值較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組改變程度明顯大于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 蛭龍溶栓湯對Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影響

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.2 蛭龍溶栓湯對Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平的影響

治療前，兩組患者血漿Hcy、VWF和GMP-140等血栓相關(guān)因子水平比較差異比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血漿Hcy、VWF和GMP-140水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS積分和BI積分比較

治療前，兩組患者NIHSS積分和BI積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者NIHSS積分和BI積分較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組NIHSS評分和BI積分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表2 蛭龍溶栓湯對Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平的影響

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，▲P<0.05

表3 兩組患者治療前后NIHSS積分和BI積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.4 并發(fā)癥監(jiān)測

治療期間未發(fā)現(xiàn)血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能異常。

3 討論

急性腦梗死是由于腦血管閉塞引起的顱內(nèi)相應(yīng)供血部位的腦組織缺血缺氧的一種疾病，采用靜脈溶栓是主要治療手段，但多數(shù)患者錯過了溶栓時間窗，導(dǎo)致腦組織發(fā)生不可逆性的缺血、缺氧性壞死，引起肢體功能障礙[9]。腦梗死缺血后會在梗死中心形成不可逆損傷，梗死周圍區(qū)稱為缺血半暗帶區(qū)，為可逆損傷，及時的血管再通往往可以挽救缺血半暗帶[10]。氮-乙酰天冬氨酸(NAA)在成熟腦組織僅存于神經(jīng)元和軸索中，由線粒體合成，是神經(jīng)元和軸索內(nèi)特有的標(biāo)記物，NAA的下降意味著神經(jīng)元的損傷和功能受損[11]；Cr存在于神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中，在各種狀態(tài)及不同腦部區(qū)域均保持穩(wěn)定，一般不會隨病理變化而變化，所以波譜研究大多用Cr作為內(nèi)參照計算比值，評估組織代謝情況[6]。Cho是膽堿、甘油磷酸膽堿和磷酸膽堿的復(fù)合物，是細(xì)胞膜和鞘磷脂的標(biāo)志物，在缺血缺氧情況下可引起鞘磷脂的分解及膠原組織增生，細(xì)胞數(shù)增加，均可導(dǎo)致Cho的升高，Cho下降提示膠原組織的增生及鞘磷脂的分解減少;Lac是缺氧狀態(tài)下糖酵解的終產(chǎn)物，數(shù)值升高提示局部缺血腦組織糖的缺氧代謝[12]。

磁共振波譜(MRS)是目前唯一一種能夠直接測定人體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的非創(chuàng)傷性技術(shù)，MRS利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用來測定一系列化合物的MRI信號頻率，從而直接檢測細(xì)胞代謝和生物能量變化，檢查以化合物或單質(zhì)的化學(xué)位移頻率分布曲線來表示檢查結(jié)果，由于生化指標(biāo)和代謝信息的改變早于疾病的形態(tài)學(xué)改變，MRS提供的信息早于MRI，能夠更細(xì)微、敏感地檢測出腦梗死后梗死區(qū)及半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的代謝變化，使腦梗死的研究深入到細(xì)胞代謝水平[13-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(HCY)代謝異常能夠直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致膽固醇以及脂蛋白在血管壁沉積，促進動脈粥樣硬化和血栓的形成[15]。研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管性假血友病因子(VWF)水平與血管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及血小板黏附性密切相關(guān)，血漿α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)是血栓前狀態(tài)和血栓形成的標(biāo)志物，VWF和GMP-140均在凝血反應(yīng)中起重要作用[16]。

腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇，患者多因正氣虧虛，復(fù)因勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷等引起氣血逆亂，內(nèi)傷積損，致陰陽失調(diào)、氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，上犯于腦所致，腦脈痹阻，證屬本虛標(biāo)實，病機風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運行不利，導(dǎo)致腦脈痹阻，以風(fēng)痰瘀阻為最常見類型[17]。蛭龍溶栓湯作為本院治療急性腦梗死的經(jīng)驗方劑，由小續(xù)命湯化裁而來，孫思邈《備急千金要方·諸風(fēng)》:“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能言，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗，不令人虛方”，歷代醫(yī)家多用其治療中風(fēng)病，蛭龍溶栓湯方中麻黃、防風(fēng)和生姜宣表泄閉，疏風(fēng)驅(qū)邪；附子、桂枝溫陽扶正；赤芍，地龍和水蛭活血、破瘀、通絡(luò)，川芎行氣活血，走而不守，以助活血祛瘀之力，取苦寒之黃芩，泄郁熱，緩諸藥溫燥，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)化瘀、消栓通絡(luò)之功[18-19]。

本研究觀察蛭龍溶栓湯對風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死者腦代謝產(chǎn)物影響，并采用磁共振波譜(MRS)定量分析進行療效評價。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者NAA/Cr值較治療前明顯升高，NAA/Cr和Lac/C值較治療前明顯降低，且觀察組患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/C值改變程度明顯大于對照組；觀察組患者Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平均較治療前明顯降低，且降低幅度大于對照組；觀察組患者NIHSS積分和BI積分較治療前明顯改善，未見明顯不良反應(yīng)。以上研究結(jié)果表明，采用蛭龍溶栓湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死，能夠改善患者梗死周圍區(qū)腦細(xì)胞的代謝，挽救缺血半暗帶，降低血栓相關(guān)因子水平，減輕腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損。本研究對溶栓時間窗外急性腦梗死患者的治療方案選擇具有重要的指導(dǎo)意義。