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(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，重慶 400037)

早產(chǎn)兒是指胎齡(gestational age，GA)小于259天(GA<37周)的新生兒[1]。隨著新生兒救治、重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的進(jìn)步和技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒尤其是出生時(shí)GA<32周的極早產(chǎn)兒(very premature infant，VPI)和GA<28周的極早早產(chǎn)兒(extremely preterm infant，EPI)存活率明顯提高[2]。但是，早產(chǎn)兒的組織器官發(fā)育不成熟，極易受到外界不利因素的干擾損害，導(dǎo)致功能發(fā)育障礙和異常。有文獻(xiàn)報(bào)道，GA越小，發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括腦性癱瘓(簡稱腦癱)及情感、行為、認(rèn)知、心理發(fā)育障礙等[3-4]，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別潛在神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的高危早產(chǎn)兒，進(jìn)行有針對性的干預(yù)訓(xùn)練，可以避免和最大程度的降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善早產(chǎn)兒預(yù)后[5]。本研究回顧性分析了81例不同GA早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn)和Gesell發(fā)育量表的隨訪資料，為促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供早期干預(yù)的臨床數(shù)據(jù)，以期進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2016年4月至2017年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院早產(chǎn)、高危兒門診進(jìn)行常規(guī)兒保健康檢查并建立健康檔案的校正年齡6個(gè)月的早產(chǎn)兒作為研究對象，早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)為GA<37周(<259天)的活產(chǎn)嬰兒，檔案排除先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形、遺傳代謝性疾病，以及新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等影響神經(jīng)發(fā)育的疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且得到受試者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

本次共收集81例早產(chǎn)兒資料，按照出生胎齡分為：GA<32周組23例(男13例，女10例，平均胎齡30.1±1.8周)，GA為32～34+6周組26例(男14例，女12例，平均胎齡33.2±2.1周)，GA為35～36+6周組32例(男18例，女14例，平均胎齡35.8±1.7周)；性別構(gòu)成和胎齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 Gesell發(fā)育量表檢測

使用Gesell發(fā)育量表[6]，對每個(gè)早產(chǎn)兒進(jìn)行發(fā)育評估，評估內(nèi)容包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語言、個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū)，以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)來鑒定觀察到的行為模式，用年齡來表示，然后與實(shí)際年齡相比，算出發(fā)育商(developmental quotient，DQ)，即DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100，以DQ≥85為神經(jīng)系統(tǒng)正常，75≤DQ<85為神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨界水平，DQ<75為神經(jīng)系統(tǒng)損傷。由兒保門診專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行Gesell評估，醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，對量表的內(nèi)容、意義和評分要求有共同的理解和認(rèn)識(shí)，具有良好的信度和效度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同GA早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育量表結(jié)果分布

本資料中81例早產(chǎn)兒在校正6月齡時(shí)行Gesell發(fā)育量表評估，重點(diǎn)關(guān)注各能區(qū)DQ<75分者。Gesell發(fā)育量表評估的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、個(gè)人-社會(huì)性行為四個(gè)能區(qū)DQ<75分的早產(chǎn)兒GA<32周組的發(fā)生率顯著高于GA為32～34+6周組、35～36+6周組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而語言能區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同GA早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表各能區(qū)結(jié)果的分布情況[n(%)]Table 1 Distribution of DQ in each area in Gesell Development Scale of premature infants with different GA at correct age of 6 months[n(%)]

2.2不同GA早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育量表結(jié)果比較

在校正6月齡時(shí)，GA<32周組的早產(chǎn)兒在粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語言和個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū)的評分顯著低于GA為32～34+6周組、35～36+6周組的早產(chǎn)兒，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同GA早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表結(jié)果的比較情況Table 2 Comparison of Gesell Development Scale results of premature infants with different GA at correct age of 6

注：t1/P1為32～34+6周組與<32周組比較，t2/P2為35～36+6周組與<32周組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3討論

3.1早期干預(yù)可改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的長期預(yù)后

Gesell發(fā)育量表是目前臨床最常用的適用于0～6歲嬰幼兒的評估量表。量表包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語言和個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū)的診斷評估。正常發(fā)育兒童在各方面的表現(xiàn)是平行的、相互聯(lián)系并彼此重疊的，而早產(chǎn)兒的反應(yīng)往往參差不齊、相差顯著[7]。隨著醫(yī)療檢查技術(shù)的發(fā)展和完善，通過對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的早期評估，進(jìn)而進(jìn)行有效的早期干預(yù)，不但可以促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)早期發(fā)育，更能逐漸改善長期預(yù)后[8]。

即便如此，隨著早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、行為和認(rèn)知障礙所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的問題也日漸增多，成為研究熱點(diǎn)。胎兒3個(gè)月至出生后2歲是大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，尤其是胎兒最后3個(gè)月是大腦發(fā)育最旺盛的時(shí)期。這個(gè)時(shí)期主要進(jìn)行神經(jīng)細(xì)胞增殖、髓鞘形成以及維持腦功能的酶系統(tǒng)發(fā)育等，早產(chǎn)兒錯(cuò)過了妊娠后3個(gè)月在子宮內(nèi)大腦快速增長的關(guān)鍵期，過早脫離母體導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞增殖數(shù)量減少，影響神經(jīng)發(fā)育[9]。由于腦結(jié)構(gòu)和功能上的可變性和代償性，未成熟腦的可塑性很強(qiáng)，但這種可塑性窗口僅在早期開放，因此早期干預(yù)和訓(xùn)練能為大腦提供良好的刺激，通過鄰近細(xì)胞的代償而恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞損傷后喪失的功能，故對于早產(chǎn)兒的早期評估及有效的早期干預(yù)尤為重要。本研究顯示，早產(chǎn)兒的各能區(qū)DQ發(fā)育是不平衡的，粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能區(qū)分?jǐn)?shù)最低，其他能區(qū)如適應(yīng)性行為、個(gè)人-社會(huì)性行為也有一定的低下，這一結(jié)果在GA<32周組的早產(chǎn)兒中表現(xiàn)最為顯著。

3.2關(guān)注GA<32周早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況

本研究回顧性地分析了81例早產(chǎn)兒在校正6月齡時(shí)的Gesell發(fā)育量表評估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的DQ<75分在GA<32周組中的比例占到了30.43%、39.13%，顯著高于GA為35～36+6周組、32～34+6周組的早產(chǎn)兒，且GA<32周組早產(chǎn)兒的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ得分也明顯低于GA為35～36+6周組、32～34+6周組的早產(chǎn)兒，提示對于VPI甚至EPI，粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育較小GA落后于較大GA的早產(chǎn)兒，而且這種落后有可能會(huì)日益明顯[10]。因此，對GA<32周早產(chǎn)兒應(yīng)予以密切關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，早期進(jìn)行干預(yù)治療。

在校正年齡6個(gè)月時(shí)，GA<32周組的早產(chǎn)兒適應(yīng)性行為和個(gè)人-社會(huì)性行為DQ<75分的比例顯著高于其他兩組早產(chǎn)兒，提示小GA可使異常的發(fā)生率增加，這些異?？赡軐?dǎo)致注意力不集中、社交能力缺陷、多動(dòng)、抑郁等情況的發(fā)生，故醫(yī)務(wù)人員和家長仍不能忽視，需早發(fā)現(xiàn)、早治療。有研究顯示，盡管早產(chǎn)兒在年幼時(shí)發(fā)生行為問題的比例很高，但隨訪至成年，其大部分人適應(yīng)社會(huì)的能力恢復(fù)良好，與同齡足月兒無顯著性差異[11]。由于本研究隨訪時(shí)間有限，尚不足以使早產(chǎn)兒行為異常表現(xiàn)的更為明顯，因此有待進(jìn)一步的隨訪研究。有研究認(rèn)為早產(chǎn)兒在語言功能方面發(fā)生障礙的幾率明顯高于足月兒[12]。在本研究中，各組早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí)，語言能區(qū)DQ值相對于其他四個(gè)能區(qū)DQ值偏高，是否提示早產(chǎn)兒語言能區(qū)較其他能區(qū)發(fā)育為好，這需要對語言發(fā)育的特點(diǎn)做進(jìn)一步研究。

迄今為止，導(dǎo)致早產(chǎn)兒不良神經(jīng)預(yù)后的因素尚不完全明了，不同的研究所得結(jié)果也不盡相同。通常認(rèn)為早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)、行為和運(yùn)動(dòng)能力的損害與醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)因素都有關(guān)系[13]。本研究重點(diǎn)闡述了不同GA對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響，發(fā)現(xiàn)GA<32周的早產(chǎn)兒在粗大運(yùn)動(dòng)等五個(gè)能區(qū)的發(fā)育異常率均有明顯增加，提示兒保醫(yī)生和家長需對這部分早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)行關(guān)注，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，把握治療的黃金期，提高其生活質(zhì)量的同時(shí)減少社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。