李子軍，鄭雅琴，徐仙鳳，劉 敏

(浙江省浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324004)

陰式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的婦科微創(chuàng)手術(shù)，早期國內(nèi)外較為推崇。早在60年代就有經(jīng)典的脫垂子宮的陰式全切術(shù)興起，但由于手術(shù)步驟復(fù)雜，操作技巧及難度大，使得國內(nèi)普及推廣較難。近年來，國內(nèi)由于腹腔鏡普及使得婦科陰式微創(chuàng)手術(shù)的使用減少。80年代隨著陰式手術(shù)的再次興起，國內(nèi)謝慶煌等[1]利用自行研究的“謝氏手術(shù)”器械，得以大力推廣陰式手術(shù)，并拓寬了陰式手術(shù)的適應(yīng)癥，使得“非脫垂子宮的陰式全切術(shù)”順利開展，但其手術(shù)思維模式仍然局限于“逆行式”，手術(shù)操作技巧及難度并未明顯下降。近10余年來“順行式”陰式手術(shù)的興起，再次革新了陰式手術(shù)，徹底簡化了手術(shù)思維方式和具體操作術(shù)式，具有簡單、易學(xué)、快速等便于掌握的優(yōu)點(diǎn)。本文借助“順行式”陰式手術(shù)的思維方式，通過對順行式陰式子宮次全切除術(shù)(anterograde transvaginal subtotal hysterectomy，ATVSH)和相對于目前盛行的腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(laparoscope subtotal hysterectomy，LSH))兩種術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6個方面的比較，來評價ATVSH的臨床可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取浙江省浙江衢化醫(yī)院自2014年9月至2017年9月住院患者60例作為陰式組(順行式陰式子宮次全切除術(shù)組，即ATVSH組)，其中子宮肌瘤38例，子宮腺肌癥12例，子宮腺肌瘤合并肌瘤8例，子宮肥大癥2例，年齡在40～52歲之間，以上病例組中有右腹部手術(shù)史者12例(均為腹腔鏡手術(shù))；同時選取2010年1月至2015年5月40例既往在本院住院接受腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的患者病例作為腹腔鏡組(腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)組，即LSH組)，其中子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥10例，子宮腺肌瘤合并肌瘤8例，子宮肥大癥4例，年齡在40～54歲之間，有腹部手術(shù)史者14例(均為腹腔鏡手術(shù)史)。

1.2 入選患者條件設(shè)定

60例接受陰式手術(shù)的患者和40例既往接受腹腔鏡手術(shù)的患者均滿足以下入選條件：①有經(jīng)陰道分娩史；②非脫垂子宮；③子宮大小在6～12w；④術(shù)前評估子宮活動性良好(婦科檢查及宮頸鉗鉗夾宮頸牽拉后活動良好)；⑤宮頸新柏氏液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)及高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢查均提示正常；⑥子宮內(nèi)膜經(jīng)B超檢查，必要時宮腔鏡或診刮術(shù)后病理排除內(nèi)膜不良病變；⑦所有研究對象均知情同意。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3天聚維酮碘液(PVP-I)沖洗陰道并消毒，常規(guī)行清潔腸道處理。

1.4手術(shù)步驟

關(guān)鍵手術(shù)步驟詳解

步驟一(A組圖)：暴露宮頸(圖1①)、于膀胱宮頸橫溝上0.3～0.5cm之間半環(huán)切陰道前穹隆(圖1②)、頓銳分離膀胱宮頸間隙達(dá)膀胱返折腹膜，打開前腹膜并標(biāo)記(圖1③)；步驟二(B組圖)：圖2用2～3把鏍鉆自宮體下段逐次鉆取(圖2①)、牽拉直達(dá)宮底并翻轉(zhuǎn)子宮體達(dá)陰道口外(圖2②)，并暴露右側(cè)宮角部(圖2③-④)；步驟三(C組圖)：用2把中彎鉗自右側(cè)宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支(圖3①)，切斷(圖3②)7號四線縫扎2道(圖3③)；步驟四(D組圖)：暴露左側(cè)宮角部，用2把中彎鉗自左側(cè)宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支(圖4①)，切斷(圖4②)、7號四線縫扎2道(圖4③)。

后手術(shù)步驟與開腹手術(shù)一樣，最后縫合前穹隆，凡士林紗布壓迫陰道前穹隆，24h后取出，常規(guī)留置導(dǎo)尿48h。

注：A組圖為暴露宮頸、于膀胱宮頸橫溝上0.3～0.5cm之間半環(huán)切陰道前穹隆、頓銳分離膀胱宮頸間隙達(dá)膀胱返折腹膜，打開前腹膜并標(biāo)記；B組圖為用2～3把鏍鉆自宮體下段逐次鉆取、牽拉直達(dá)宮底并翻轉(zhuǎn)子宮體達(dá)陰道口外，并暴露右側(cè)宮角部；C組圖為用2把中彎鉗自右側(cè)宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支，切斷7號四線縫扎2道；D組圖為暴露左側(cè)宮角部，用2把中彎鉗自左側(cè)宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支，切斷7號四線縫扎2道(同法處理左側(cè))。

圖1順形式陰式子宮次全切除術(shù)關(guān)鍵手術(shù)步驟圖解(分四大步驟)

Fig.1 The key operation steps of ATVSH(four steps)

1.5手術(shù)評價指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后肛門排氣時間(h)、平均住院時間(d)、術(shù)后切口疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后3日內(nèi)發(fā)熱情況：持續(xù)體溫在37.8℃以上、膀胱及輸尿管損傷情況、殘端出血及殘端血腫形成情況、會陰裂傷情況，具有上述四項(xiàng)中任一項(xiàng)即視為產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥)和平均住院費(fèi)用，用人民幣(元)來衡量(均按統(tǒng)一時間2014年浙江省物價局規(guī)定三級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，費(fèi)用統(tǒng)計只計算手術(shù)費(fèi)用、住院床位費(fèi)用、藥物使用費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、病理費(fèi)用、麻醉費(fèi)用7個方面)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

兩組患者在年齡、手術(shù)時間、平均住院時間及并發(fā)癥方面與腹腔鏡組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，陰式組術(shù)中出血量顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，肛門排氣時間、平均住院費(fèi)用均顯著低于腹腔鏡組(均P<0.05)。進(jìn)一步剖析資料認(rèn)為，在術(shù)后并發(fā)癥問題上兩組無明顯差異，陰式組出現(xiàn)膀胱損傷率1例(1/60)、術(shù)后發(fā)熱3例(3/60)、殘端出血及血腫形成2例(2/60)；而腹腔鏡組的術(shù)后發(fā)熱為2例(2/40)、殘端血腫形成3例(3/40)，見表1。

表1 陰式組(ATVSH組)和腹腔鏡組(LSH組)手術(shù)評價指標(biāo)對比Table 1 Comparison of operation evaluation indexes between ATVSH group and LSH group

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

評價指標(biāo)陰式組(n=60)腹腔鏡組(n=40)t/χ2P平均住院費(fèi)用(元)6 226.18±1 052.7913 314.20±2 226.39-21.3720.000并發(fā)癥6(10.00)5(12.50)0.1540.695膀胱損傷1(1.67)0術(shù)后發(fā)熱3(5.00)5(12.50)殘端出血及血腫2(3.33)3(7.50)

3討論

3.1順行式陰式子宮次全切除術(shù)式理論基礎(chǔ)可行

基于“順形式陰式子宮全切術(shù)”理論基礎(chǔ)設(shè)計的這一術(shù)式，相對于傳統(tǒng)陰式手術(shù)的“逆行式”手術(shù)方式而言，其手術(shù)順序是只切開陰道前穹隆并打開前腹膜入腹腔→翻轉(zhuǎn)子宮體(利用杠桿原理：以宮頸及主骶韌帶為支點(diǎn)，鏍鉆牽拉宮體并逐步翻轉(zhuǎn)宮體)→處理宮角部(包括圓韌帶，卵巢固有韌帶，輸卵管峽部)→處理子宮動靜脈血管→處理主骶韌帶→切除子宮。在術(shù)式理論基礎(chǔ)上是可行的。

3.2兩種術(shù)式的比較

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(LSH)是目前最為盛行的婦科微創(chuàng)子宮次全切除術(shù)式，研究認(rèn)為，相對于經(jīng)腹部子宮次全切除術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等微創(chuàng)特點(diǎn)[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，LSH術(shù)中出血量相對于ATVSH較少，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(t=3.858，P=0.001)，但就國外研究顯示，陰式全子宮切除術(shù)與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在術(shù)中出血量方面無明顯統(tǒng)計學(xué)意義[4-5]。理論上講由于ATVSH不打開后穹窿，無分離陰道直腸間隙的操作，相對出血量應(yīng)該減少。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究可能與ATVSH是目前我院的一種新術(shù)式，手術(shù)技巧及技術(shù)不嫻熟、術(shù)中大子宮的縮減及翻轉(zhuǎn)宮體等問題可能是導(dǎo)致術(shù)中出血量多的主要原因。同時本研究發(fā)現(xiàn)ATVSH在手術(shù)時間、平均住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面相對于LSH組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，表明ATVSH在臨床上是安全可行的，是可以替代LSH的一種新型微創(chuàng)術(shù)式。

3.3順行式陰式子宮次全切除術(shù)的臨床特點(diǎn)

ATVSH是經(jīng)自然腔道-陰道的手術(shù)，是符合自然腔道微創(chuàng)理念[5]的手術(shù)，結(jié)合目前微創(chuàng)理念的新概念“經(jīng)濟(jì)微創(chuàng)”，不僅要滿足手術(shù)本身對患者創(chuàng)傷微創(chuàng)而且要求經(jīng)濟(jì)上對患者亦微創(chuàng)。本研究設(shè)計了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題，從手術(shù)費(fèi)用、住院床位費(fèi)用、藥物使用費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、病理費(fèi)用、麻醉費(fèi)用等7個方面綜合評價并證實(shí)ATVSH在住院總費(fèi)用方面明顯低于LSH，有顯著性差異(P<0.05)，顯示了ATVSH具有低的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，這與國外學(xué)者研究陰式手術(shù)得出的低社會經(jīng)濟(jì)成本的結(jié)果相符合[6]。單從手術(shù)路徑的設(shè)計上講，因ATVSH不打開后腹膜及陰道直腸間隙而無直腸損傷可能、出血量亦可大幅度減少，在平均住院費(fèi)用、術(shù)后3日發(fā)熱率及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有較LSH為好的微創(chuàng)手術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，同時該術(shù)式秉承了陰式微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，在經(jīng)陰道手術(shù)的基礎(chǔ)上，保留了較多的盆底支持結(jié)構(gòu)，同時可以與開腹子宮次全切除術(shù)一樣將宮頸內(nèi)口易癌變區(qū)域予以切除，理論上遠(yuǎn)期大大降低了宮頸殘端癌的發(fā)生率，保留了雙側(cè)骶主韌帶及后穹窿的血管及神經(jīng)，較大改善了術(shù)后性生活質(zhì)量，良好的宮頸縫合成型，降低了宮頸殘端血腫發(fā)生的風(fēng)險(本研究ATVSH術(shù)后宮頸殘端血腫發(fā)生率占 3.3%， 而LSH占 7.5%)。同時因無腹腔內(nèi)粉碎宮體的操作，亦符合腫瘤手術(shù)的“無瘤原則”，同時解決了FDA提出的腹腔鏡下子宮體粉碎帶來巨大潛在并發(fā)癥問題及爭議[7-8]。

綜上所述，ATVSH是一種安全的、切實(shí)可行的臨床新術(shù)式，因其經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)同時兼具低設(shè)備依賴性、簡單易行、適宜基層醫(yī)院等優(yōu)點(diǎn)，有望在基層醫(yī)院大力推廣。