王 濤，師娟子，安瑞芳

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

近年來拮抗劑方案在國內(nèi)應(yīng)用的越來越多，其優(yōu)點(diǎn)突出，注射次數(shù)少，治療周期短，依從性高，但是拮抗劑對內(nèi)膜的負(fù)面影響導(dǎo)致新鮮移植妊娠率不高，這使不少生殖中心對此方案望而卻步。近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)拮抗劑凍胚移植較新鮮周期移植能獲得更理想的結(jié)局，所以提出拮抗劑全胚冷凍策略[1-2]。本研究回顧性地分析了西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心2016全年的相關(guān)數(shù)據(jù)，以初步評價拮抗劑全胚冷凍的效果。

1資料與方法

1.1研究對象與分組

回顧性分析2016年1至12月在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拮抗劑新鮮周期移植；②拮抗劑全胚冷凍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥；②輸卵管積水；③胚胎種植前診斷/篩選(PGD/PGS)；④因卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或孕酮升高等被動進(jìn)行的全胚冷凍者。最終共896例治療周期納入研究。根據(jù)是否新鮮周期移植分為兩組，A組為全胚冷凍后第一次凍融胚胎移植(FET)，B組為拮抗劑新鮮移植。

1.2方法

1.2.1促排卵方案

拮抗劑方案：月經(jīng)第2天，啟動促性腺激素(Gn)150～300IU/d，3天后經(jīng)陰道超聲和激素調(diào)整用藥，預(yù)計最大卵泡達(dá)12mm時，當(dāng)天給予醋酸西曲瑞克(思則凱，雪蘭諾，瑞士，H20140476，0.25mg)0.25mg/d，直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)日。當(dāng)17～18mm卵泡占≥14mm卵泡的60%～70%時，注射hCG(麗珠，H44020672，5 000IU)5 000～10 000IU，36h后取卵。

1.2.2體外受精-胚胎移植方法

精液處理方法均為密度梯度離心與上游法相結(jié)合，注射hCG后39～40h進(jìn)行常規(guī)體外受精(IVF)或單精子卵胞漿內(nèi)注射(ICSI)技術(shù)授精，受精后16～18h觀察情況，以出現(xiàn)雙原核為受精標(biāo)志，繼續(xù)培養(yǎng)至第3天或第5～6天移植。第3天胚胎評級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎為可利用胚胎，其中Ⅰ和Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。當(dāng)?shù)?天有4個以上的優(yōu)質(zhì)胚胎[3]就繼續(xù)培養(yǎng)至第5～6天行囊胚移植。A組患者則冷凍所有胚胎。取卵當(dāng)日開始每天注射黃體酮60mg，口服地屈孕酮20mg。

1.2.3凍融胚胎移植

對于新鮮周期取消移植的患者，均于取卵后第1次月經(jīng)第5天行B超檢查，根據(jù)既往月經(jīng)史、子宮內(nèi)膜情況選擇自然周期或激素替代周期，于月經(jīng)第15天左右，子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時，黃體酮注射液轉(zhuǎn)化4～6天，安排卵裂期胚胎或囊胚解凍及移植。

1.2.4妊娠判斷

移植后14天血hCG>50mIU/mL為生化妊娠，移植后35天行B超檢查見孕囊為臨床妊娠，孕12周內(nèi)妊娠丟失為早期流產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡素(bFSH)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較結(jié)果Table 1 Comparison of basic information between two groups

注:AFC為竇卵泡數(shù)。

2.2兩組促排卵治療后(hCG日)的臨床指標(biāo)情況

兩組患者促排卵治療后(hCG日)，Gn用量、Gn刺激天數(shù)、hCG日內(nèi)膜厚度、hCG日雌二醇(E2)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組卵子及胚胎情況

兩組患者平均獲卵數(shù)、2PN率、囊胚形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但B組優(yōu)胚率顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組移植妊娠結(jié)局情況

A組種植率和臨床妊娠率均顯著高于B組(均P<0.05)，兩組間早期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間移植胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組卵子和胚胎情況比較結(jié)果Table 3 Comparison of oocyte and embryo status between two groups

組別例數(shù)(n)移植胚胎數(shù)(個)種植率臨床妊娠率早期流產(chǎn)率A組4411.8±0.437.5(291/776)50.3(222/441)12.2(27/222)B組4551.7±0.527.3(216/790)40.0(182/455)13.2(24/182)t/χ20.55618.4519.6710.095P0.0870.0010.0010.436

3討論

3.1拮抗劑的優(yōu)缺點(diǎn)

拮抗劑方案的應(yīng)用在歐美國家已經(jīng)相當(dāng)普遍，但是在我國的應(yīng)用僅有十余年，且經(jīng)驗不足。之所以應(yīng)用普遍，是因其優(yōu)勢明顯，無需降調(diào)節(jié)、復(fù)診，注射次數(shù)少，應(yīng)用簡單，治療周期短，OHSS發(fā)生率低等[4]。在國內(nèi)的應(yīng)用中，目前較突出的問題是拮抗劑方案臨床妊娠率低于激動劑方案，這與國外早期應(yīng)用拮抗劑時的問題相同，但研究同時發(fā)現(xiàn)拮抗劑可不同程度地影響子宮內(nèi)膜容受性[5]，Kolibianakis等(2002年)研究顯示，拮抗劑可能使子宮內(nèi)膜提前成熟，影響胚胎內(nèi)膜同步性，進(jìn)而影響胚胎種植及妊娠率。

3.2全胚冷凍在拮抗劑中的優(yōu)勢

種植成功無外乎3個條件：胚胎、胚胎內(nèi)膜同步化、子宮內(nèi)膜容受性[6]。以往將種植失敗的焦點(diǎn)集中在胚胎上，而現(xiàn)在關(guān)注的另一個重要因素是子宮內(nèi)膜容受性，一是卵巢刺激后子宮內(nèi)膜容受性下降[7]，二是拮抗劑自身對內(nèi)膜也有明顯的負(fù)面影響。因此有學(xué)者提出了全胚冷凍策略，以往全胚冷凍策略主要用于高反應(yīng)患者預(yù)防OHSS或者PGD/PGS等不適合移植胚胎的患者，及胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步的患者[8]。目前，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的逐漸成熟與妊娠率的提高，患者均可以擇期進(jìn)行解凍胚胎移植。玻璃化冷凍不僅僅是新鮮周期治療的補(bǔ)充，也是IVF重要的一部分[9]。所以，全胚冷凍可以作為一個新的選擇最大程度降低超促排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜不同步性[10]，同時也避免了拮抗劑本身對內(nèi)膜的影響，種植率將有所提高。本研究提示A組優(yōu)胚率低于B組，但是A組種植率反而高于B組，分別是37.5%和27.3%，A組臨床妊娠率也明顯高于B組。

3.3拮抗劑全胚冷凍后FET與新鮮周期移植的比較

Roque等[1]進(jìn)行了一項前瞻性隊列研究，比較拮抗劑方案促排卵后新鮮周期移植與全胚冷凍后FET周期結(jié)局，共納入590名患者，結(jié)果提示FET的種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率均顯著高于新鮮周期移植。一項Meta研究結(jié)果提示IVF治療中，F(xiàn)ET周期種植率、臨床妊娠率、累計妊娠率與新鮮周期移植比較顯著提高[11]。可能由于新鮮周期移植卵巢刺激后對內(nèi)膜產(chǎn)生相對負(fù)面影響，而FET周期子宮內(nèi)膜與胚胎同步性明顯提升，所以FET結(jié)局優(yōu)于新鮮周期移植[12]。另外有研究提示無論卵裂期或囊胚期胚胎，F(xiàn)ET宮外孕均低于新鮮周期移植[13]，側(cè)面反映了新鮮周期卵巢刺激可能負(fù)面影響了子宮內(nèi)膜[14]，宮外孕發(fā)生率升高與此可能有關(guān)。程姣等[15]研究提示FET宮外孕率顯著低于新鮮周期移植。

3.4小結(jié)

本中心目前傾向于年輕、卵巢儲備好的患者選擇激動劑超長方案，高齡、卵巢儲備差的患者選擇拮抗劑方案。本研究中的患者平均年齡較大，這是因為中心的方案選擇策略所致，但是結(jié)果非常明確，對這部分患者而言，可以從全胚冷凍策略中受益。

本研究雖然屬于回顧性分析，僅針對拮抗劑方案，納入人群的特點(diǎn)是年齡偏大，但結(jié)論明確。不過能最大程度避免偏倚的仍然是前瞻性研究。近期，本中心已經(jīng)開始進(jìn)行相關(guān)實驗設(shè)計，實驗完成后將盡快整理數(shù)據(jù)發(fā)表。