陸銘娜，陳安兒，李 潔

(寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 寧波 315012)

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和發(fā)病率中起了重要作用。隨著手術(shù)、麻醉及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國不斷上升。根據(jù)來自150個(gè)國家的最新數(shù)據(jù)，剖宮產(chǎn)率約18.6%，剖宮產(chǎn)年均增長率為12.4%[1]。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%～60%之間。剖宮產(chǎn)率上升導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加[2]。本文通過回顧性研究分析我院2016年1月至2016年 12月收治的剖宮產(chǎn)病例的臨床資料，分析并探討剖宮產(chǎn)次數(shù)及術(shù)式與母體并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取 2016年 1至12月寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科收治的二次剖宮產(chǎn)患者1 517例，三次剖宮產(chǎn)患者76例，選取同期收治二次產(chǎn)初次行剖宮產(chǎn)患者252例。二次剖宮產(chǎn)組年齡19～41歲， 平均年齡(31±5)歲；三次剖宮產(chǎn)組年齡24～42歲，平均年齡(33±4)歲；初次剖宮產(chǎn)組年齡 20～41歲，平均年齡(32±5)歲。三組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

三組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)采取合適麻醉后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，常規(guī)宮體注射縮宮素20IU預(yù)防子宮出血。根據(jù)產(chǎn)婦意愿或前次剖宮產(chǎn)腹壁切口類型選擇腹壁橫切口或縱切口，必要時(shí)切除原手術(shù)疤痕，切開脂肪及筋膜，分離腹直肌達(dá)腹膜層后進(jìn)腹，如有粘連必要時(shí)分離粘連，暴露子宮下段，取子宮下段橫切口娩出胎兒，連續(xù)縫合子宮肌層及漿肌層，探查子宮及附件后關(guān)腹。三組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

統(tǒng)計(jì)三組患者產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、盆腔粘連、子宮破裂、子宮切除、前置胎盤、胎盤植入、膀胱損傷情況。二次剖宮產(chǎn)組中，統(tǒng)計(jì)腹壁切口類型、產(chǎn)后出血量、術(shù)中出血量、盆腔粘連、膀胱損傷、胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者產(chǎn)后出血量，并發(fā)癥發(fā)生的種類、例數(shù)及發(fā)生率。二次剖宮產(chǎn)組中，比較產(chǎn)后出血率、術(shù)中出血量、盆腔粘連、膀胱損傷發(fā)生率、胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況

三組患者產(chǎn)后出血量有顯著性差異(P<0.05)，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。產(chǎn)后出血、盆腔粘連、前置胎盤的發(fā)生率有顯著性差異(均P<0.05)，也隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。三組患者子宮破裂、子宮切除、胎盤植入、膀胱損傷的發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表 1。

表1 三組剖宮產(chǎn)的母體并發(fā)癥發(fā)生情況Table 1 The morbidity of maternal complications in three

注：▲用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2.2二次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與豎切口術(shù)中情況

二次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與豎切口術(shù)中情況比較，橫切口術(shù)中胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均長于豎切口，有顯著性差異(均P<0.05)。且產(chǎn)后出血比例及膀胱損傷橫切口比豎切口高(均P<0.05)。但術(shù)中平均出血量、盆腔粘連無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表2。

注：▲用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)母體可能出現(xiàn)的近期并發(fā)癥有：術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，彌漫性血管內(nèi)凝血；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾??；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；孕婦合并癥及并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[2]。

剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥最重要的是疤痕子宮對再次妊娠和生育的影響[2]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)盆腹腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染以及前置胎盤并發(fā)癥的發(fā)生率均高于非疤痕子宮產(chǎn)婦。術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、分娩時(shí)間及再次剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于非疤痕子宮產(chǎn)婦[3]。其他的遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有子宮內(nèi)膜異位癥及子宮憩室等[1]。因此在臨床中應(yīng)嚴(yán)格控制無臨床指征的剖宮產(chǎn)。

3.2剖宮產(chǎn)次數(shù)與并發(fā)癥

Mustafa等2015年研究了2 460例剖宮產(chǎn)患者，按剖宮產(chǎn)次數(shù)分成五組，發(fā)現(xiàn)孕婦年齡、教育水平、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、盆腔粘連、腸及膀胱損傷、前置胎盤、子宮切除術(shù)、輸血和重癥監(jiān)護(hù)需要隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加[4]。Biler等2017年也發(fā)現(xiàn)4次以上剖宮產(chǎn)與2～3次剖宮產(chǎn)婦女相比，盆腔粘連、術(shù)后住院時(shí)間、輸血次數(shù)、手術(shù)時(shí)間有顯著性差異[5]。重復(fù)剖宮產(chǎn)與母體并發(fā)癥相關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，平均手術(shù)時(shí)間和胎兒平均娩出時(shí)間以及嚴(yán)重粘連，腸損傷明顯增加，尤其是盆腔粘連是產(chǎn)婦發(fā)病率最高，最終導(dǎo)致鄰近器官損傷與手術(shù)時(shí)間延長[6]。國內(nèi)相關(guān)研究也表明，重復(fù)剖宮產(chǎn)顯著增加了母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間均隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而顯著增加[7-8]。

盆腔粘連是增加術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、慢性盆腔及腸道痛的一大原因。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，盆腔粘連率不斷上升[2,7-8]。國內(nèi)文獻(xiàn)表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)盆腔粘連率較初次剖宮產(chǎn)明顯上升[3]。國外文獻(xiàn)也表明重復(fù)剖宮產(chǎn)與母體并發(fā)癥相關(guān)，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，盆腔粘連明顯增加，是發(fā)病率最高的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致周圍組織臟器損傷與手術(shù)時(shí)間延長[4,6]。當(dāng)然，盆腔粘連與手術(shù)技巧相關(guān)。本研究中，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，盆腔粘連顯著增加(P<0.05)。

產(chǎn)后出血是疤痕子宮常見并發(fā)癥。產(chǎn)后出血又與前置胎盤、胎盤植入等密切相關(guān)。本研究中，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率及出血量增加。原因可能為子宮疤痕處功能層受到破壞或變薄,蛻膜化異常，胎盤為了獲得足夠的營養(yǎng)，會(huì)進(jìn)一步侵入子宮肌層，從而導(dǎo)致胎盤粘連的發(fā)生，甚至發(fā)生胎盤植入。本研究中，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤發(fā)生率增加(P<0.05)，但胎盤植入概率增加不明顯。

3.3剖宮產(chǎn)術(shù)式與并發(fā)癥

近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)可能更傾向于選擇腹壁橫切口，切口美觀，腹壁疝發(fā)生率低。本文研究結(jié)果顯示再次剖宮產(chǎn)腹壁豎切口較橫切口能更迅速娩出胎兒，縮短手術(shù)時(shí)間，降低產(chǎn)后出血及膀胱損傷發(fā)生率(P<0.05)，但術(shù)中出血量及盆腔粘連無明顯差異(P>0.05)。這可能與橫切口進(jìn)腹方式為鈍性分離，腹直肌分離面大，形成疤痕致密，再次手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間長，損傷增加，有時(shí)需要橫斷腹直肌才能進(jìn)入腹腔。膀胱損傷可能與橫切口位置偏低，解剖層次不清，膀胱與腹壁及子宮下段粘連嚴(yán)重，手術(shù)技巧等問題有關(guān)。本研究表明，豎切口剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間更短，產(chǎn)后出血比例及膀胱損傷發(fā)生率更低，因此在實(shí)施二次剖宮產(chǎn)時(shí)，通過在腹壁上實(shí)施縱向切口能夠明顯提升手術(shù)效果和安全性，有著較高使用價(jià)值。

因此，產(chǎn)科醫(yī)生需要把握剖宮產(chǎn)指征，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向準(zhǔn)備生育多個(gè)子女的女性充分說明多次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和剖宮產(chǎn)后陰道分娩的利弊，以盡可能降低產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)更加規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，今后還應(yīng)積極探索更多新的方法來控制剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。