楊慧春，陳彬彬，宋寶萍，柴澤英，陳 星

(浙江省臺州醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺州 317016)

宮頸癌是女性群體常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在女性癌癥中高居第二位，其中局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer，LACC)是指局部腫瘤直徑≥4cm，臨床分期為ⅠB2～ⅡA2期，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且常規(guī)手術治療出血量較多，并發(fā)癥發(fā)生風險較高[1]。研究報道，新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)后進行手術在臨床上可行，可減輕腫瘤負荷，提高腫瘤切除率，降低術后高危病理因素的發(fā)生風險，改善LACC患者的生命質(zhì)量[2-3]。鉑類是臨床常用抗癌藥物，具有較高的生物活性，紫杉醇可使細胞凋亡，在鱗癌中表現(xiàn)出活性，輔助治療效果理想，二者聯(lián)合輔助治療卵巢癌、肺癌、子宮內(nèi)膜癌等有較好療效[3-4]?；诖耍狙芯坎捎米仙即?順鉑的化療方案，探討術前新輔助化療對LACC患者術中出血量、術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及血清DcR3、Survivin、VEGF-C水平的影響。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2010年8月至2012年6月于浙江省臺州醫(yī)院診治的86例LACC患者作為研究對象，所有研究對象均經(jīng)病理學確診。采用隨機數(shù)字表法隨機將所有研究對象分為對照組和觀察組，兩組各43例，其中對照組年齡為28～64歲，平均年齡(47.82±8.34)歲，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)標準進行臨床分期：ⅠB2期13例，ⅡA1期19例，ⅡA2期11例，病理類型：腺癌5例，鱗癌38例，病理分級：G1級7例，G2級17例，G3級19例；觀察組年齡為30～65歲，平均年齡(49.25±8.61)歲，臨床分期：ⅠB2期13例，ⅡA1期18例，ⅡA2期12例，病理類型：腺癌7例，鱗癌36例，病理分級：G1級8例，G2級15例，G3級20例。兩組患者在年齡、臨床分期、病例類型、病理分級等一般臨床資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：①患者均經(jīng)陰道鏡或?qū)m頸活檢病理確診；②患者年齡為25～65歲；③患者符合FIGO臨床分期：ⅠB2～ⅡA2期，腫瘤直徑為4～10cm；④患者術前未接受過化療、同步放化療或內(nèi)分泌治療；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①患者合并心、肝、腎等器官嚴重功能異常；②患者合并其他腫瘤疾病；③患者伴有凝血功能障礙；④患者骨髓儲備功能抑制，即外周血管白細胞計數(shù)<4×109/L，血小板計數(shù)<100×109/L；⑤患者對本研究所用藥物有過敏反應；⑥患者處于哺乳期或妊娠期。

1.3方法

對照組直接給予宮頸癌根治術，患者全身麻醉，氣管插管處理，于正中繞臍上方5cm處行一適宜大小切口，進行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃術。觀察組采用NACT后進行手術，化療方案選用紫杉醇(國藥準字H20058655，5mL:30mg)+順鉑(國藥準字H20040813，6mL:30mg)，分別于使用紫杉醇前12h、6h給予患者口服地塞米松(國藥準字H35021170，0.75mg/片)3.75mg，使用紫杉醇前0.5h給予鹽酸苯海拉明片(國藥準字H32021430，25mg/片)50mg，化療第1天根據(jù)患者具體病情選擇紫杉醇用量(以135～175mg/m2計算)，加入500mL的5%葡萄糖溶液中靜脈滴注3h，同時給予心電監(jiān)護；以70mg/m2計算順鉑用量，加入100mL的3%生理鹽水中分3d靜脈滴注，并給予3d常規(guī)水化治療，液體入量為2 500～3 000mL/d，記錄水化期間24h液量出入情況，保證尿量>100mL/h，化療期間給予5-HT3受體拮抗劑止吐。1個療程為10d，連續(xù)進行2個療程?；熃Y(jié)束2～3周進行手術治療，手術過程與對照組相同。兩組卵巢功能正常的患者可予以保留，行卵巢上移術；手術后出現(xiàn)宮旁脈管瘤栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道及宮旁切緣陽性等危險因素的患者給予術后放療。

1.4療效判定標準

NACT前后進行常規(guī)婦科檢查，結(jié)合CT或MRI評估腫瘤大小，根據(jù)實體瘤的療效評價標準(criteria for evaluating the efficacy of solid tumors，RECIST)[5]對臨床療效進行判定：完全緩解(complete remission，CR)：腫瘤消失，未出現(xiàn)新病灶；部分緩解(partial remission，PR)：腫瘤最大徑縮小≥30%，未出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤最大徑縮小<30%，或增大≤25%；進展(progressive disease，PD)：腫瘤最大徑增大>25%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行蕿橥耆徑饴逝c部分緩解率之和。

1.5觀察指標

觀察并記錄兩組患者術中情況、術后病理情況、治療前及術后1個月血清DcR3、Survivin、VEGF-C水平變化情況和生存情況。①術中情況：統(tǒng)計并比較兩組手術時間及術中出血量；②術后病理情況：統(tǒng)計并比較兩組手術后癌細胞浸潤肌層率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁陽性率、脈管栓塞率及陰道切緣陽性率；③血清誘捕受體3(decoy receptor 3，DcR3)、凋亡抑制基因(survivin)、血管內(nèi)皮生長因子-C(vascular endothelial growth factor-C，VEGF-C)水平。分別于治療前及術后1個月采集兩組空腹靜脈血5mL，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清DcR3、Survivin、VEGF-C水平；④生存情況：兩組隨訪39～68個月，中位隨訪時間為54個月，患者均進行全身檢查及常規(guī)婦科檢查，CT或MRI檢查1次/年，無進展生存期(progression free survival，PFS)為治療時間到復發(fā)時間或最后隨訪時間，總生存期(overall survival，OS)為確診時間到死亡時間或最后隨訪時間。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1觀察組術前療效評價

觀察組NACT后，33例有效，療效總有效率為76.74%，其中ⅠB2期、ⅡA1期及ⅡA2期總有效率分別為76.92%(10/13)、83.33%(15/18)和66.67%(8/12)，見表1。

表1觀察組各臨床分期術前療效情況(n)

Table 1 Preoperative curative effect of different clinical stages in observation group(n)

2.2兩組術中情況比較

所有患者均完成宮頸癌根治術，觀察組手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)手術時間(min)術中出血量(mL)對照組43230.71±37.06698.53±98.76觀察組43212.62±36.14652.75±103.82t2.2922.095P0.0240.039

2.3兩組術后病理情況比較

兩組術后常規(guī)病理檢查，對照組癌細胞浸潤肌層發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁陽性率、脈管栓塞率及陰道切緣陽性率分別為86.05%(37/43)、30.23%(13/43)、13.95%(6/43)、25.58%(11/43)、13.95%(6/43)，觀察組分別為65.12%(28/43)、9.30%(4/43)、0.00%、6.98%(3/43)、0，觀察組均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后病理情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative pathological conditions between two groups[n(%)]

注：▲為Fisher概率法檢驗。

2.4 兩組DcR3、Survivin、VEGF-C水平比較

治療前兩組血清DcR3、Survivin及VEGF-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后1個月，兩組DcR3、Survivin、VEGF-C水平均明顯降低(均P<0.05)，與對照組比較，觀察組各因子水平均明顯偏低(P<0.05)，見表4。

項目對照組(n=43)觀察組(n=43)tPDcR3(pg/mL) 治療前136.28±19.05137.16±19.780.2100.834 術后1個月81.46±15.3568.53±12.074.3420.000t14.69419.422P0.0000.000Survivin(ng/mL) 治療前140.17±20.51141.69±20.460.3440.732 術后1個月84.06±13.1475.72±12.792.9820.004t15.10517.929P0.0000.000VEGF-C(ng/mL) 治療前73.62±13.3474.13±13.450.1770.860 術后1個月53.77±10.7446.06±10.523.3630.001t7.60010.780P0.0000.000

2.5兩組生存情況比較

所有患者均完成隨訪，觀察組1年、3年及5年的PFS和OS與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5兩組生存情況比較

Table 5 Comparison of survival between two groups

組別1年生存率(%)3年生存率(%)5年生存率(%)PFSOSPFSOSPFSOS對照組86.0593.0260.4769.7732.5644.19觀察組95.3597.6767.4479.0737.2148.84χ21.2400.2620.2020.5500.0510.047P0.2650.6090.6530.4580.8210.829

3討論

3.1 NACT治療LACC的應用

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高，據(jù)統(tǒng)計，約80%的宮頸癌患者診斷時已達中晚期，表現(xiàn)出下肢腫痛、尿毒癥、貧血等臨床癥狀[6-7]。LACC局部體積較大，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且常合并腺鱗癌、黏液腺癌等不良預后因素，因此直接行宮頸癌根治術難度較大，術后易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后較差。NACT是在給予LACC患者手術前應用全身或局部性化學治療，使患者腫瘤病灶縮小，控制亞臨床病灶，降低LACC的臨床分期，同時抑制腫瘤活力，減小手術操作難度，提高腫瘤切除率，達到改善預后，減少局部轉(zhuǎn)移的目的[8]。鉑類是NACT聯(lián)合化療方案的基礎，其中順鉑作為最有效的抗癌毒性藥物，在LACC臨床治療中應用較多，療效肯定，且化療毒性在可接受范圍，紫杉醇通過打破細胞的微管聚合及解聚平衡，影響細胞凋亡，二者聯(lián)合在腫瘤治療中的療效已被證實和肯定[9]。

3.2 NACT治療LACC的臨床效果

NACT的近期療效可通過臨床反應率來評定，研究報道，NACT的有效反應率較高，處于69.4%～95.0%之間[10]。本研究結(jié)果提示，觀察組NACT總有效率為76.74%，其中ⅠB2期、ⅡA1期、ⅡA2期總有效率分別為76.92%、83.33%和66.67%，化療后患者均可接受手術，進一步證實NACT近期療效理想。有研究顯示，NACT組平均手術時間與直接手術組比較，無顯著差異，術中出血量則明顯減少[11]。另一項研究顯示，NACT組平均手術時間明顯短于直接手術組，兩組術中出血量比較，無顯著差異[12]。與以上研究結(jié)果不同，本研究結(jié)果表明觀察組平均手術時間及術中出血量均明顯低于對照組，推測可能受患者臨床分期及手術水平的影響。研究表明，與直接手術組比較，NACT組宮旁受累率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯偏低[13-14]。本研究提示，觀察組術后病理癌細胞浸潤肌層發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁陽性率、脈管栓塞率及陰道切緣陽性率均明顯低于對照組，表明NACT能夠降低腫瘤細胞活性，控制微小轉(zhuǎn)移，減少局部復發(fā)，改善患者預后。DcR3能夠反映腫瘤細胞的凋亡程度，Survivin可抑制細胞凋亡，二者在體內(nèi)表達水平與宮頸癌的發(fā)展有密切關系，如腫瘤細胞得到有效控制，二者水平均表現(xiàn)下降[15-16]。本研究提示，術后1個月，兩組DcR3、Survivin、VEGF-C水平均明顯降低，且觀察組各因子水平均明顯低于對照組，進一步表明NACT能夠有效降低DcR3、Survivin、VEGF-C水平，提高腫瘤切除率，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，NACT的遠期療效仍存在爭議，有研究顯示，NACT組PFS與OS均有提高[17]。但有研究報道，NACT組術后病理中高危因素明顯降低，而生存率明顯低于直接手術組[18]。本研究提示，觀察組1年、3年及5年生存率與對照組比較，均無明顯差異，推測可能NACT縮小腫瘤體積，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)部分微小轉(zhuǎn)移灶，使部分需要術后放療的患者免于放療，從而降低NACT的遠期療效。

綜上所述，術前NACT在LACC治療中近期療效較好，能夠減少術中出血量，控制微小轉(zhuǎn)移，降低術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，同時降低血清DcR3、Survivin、VEGF-C水平，提高腫瘤切除率，提高患者生活質(zhì)量。本研究局限性在于納入病例不足，無法充分研究NACT的遠期療效，未來還需進一步探討，以真正評估NACT的臨床作用。