滑 瑋，鄒 偉，陳 琳，樊 麗，黃艷紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

在體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)中，影響成功率的最關(guān)鍵因素是胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性。目前，大多數(shù)生殖中心的優(yōu)質(zhì)胚胎率在50% 以上，90%的患者有可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，但著床率始終徘徊在20%以下，提示子宮內(nèi)膜容受性不良可能是胚胎著床失敗的重要原因。目前，臨床上評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的主要方法是陰道超聲測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度和形態(tài)，文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜過(guò)厚及形態(tài)不良嚴(yán)重影響胚胎種植[1]。近年來(lái)，由于卵巢過(guò)度刺激發(fā)生率低、成功率較為穩(wěn)定，冷凍周期在各個(gè)生殖中心的臨床工作中所占比例逐漸增加。冷凍周期移植的關(guān)鍵在于做好內(nèi)膜準(zhǔn)備，臨床上常常發(fā)生因內(nèi)膜形態(tài)不良而反復(fù)取消冷凍周期的情況，如何改善此類(lèi)患者的內(nèi)膜形態(tài)已成為進(jìn)一步提高冷凍周期妊娠率的一個(gè)重要問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)冷凍胚胎移植周期中，陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜形態(tài)不良的患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，評(píng)估該術(shù)式對(duì)于子宮內(nèi)膜形態(tài)及妊娠結(jié)局的改善作用，為進(jìn)一步應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)2015年4月至2016年12月間在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院生殖中心進(jìn)行人工周期冷凍胚胎移植的患者進(jìn)行篩選。共篩選136例C型內(nèi)膜患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分別入搔刮組(A組)和對(duì)照組(B組)。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方法

月經(jīng)第2天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)2～3mg/次，每日2次，第9日開(kāi)始監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，根據(jù)情況添加芬嗎通(單純雌二醇片)置陰道，1～2mg/日，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8mm以上加用黃體酮，肌注，20mg/日，以及安琪坦，陰道用，600mg/日(加用黃體酮日后成為內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日)，第5日移植第3日凍融胚胎；并繼續(xù)給予補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮進(jìn)行黃體支持，直至查血β-人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-hCG)日。

1.3子宮內(nèi)膜搔刮

月經(jīng)第5～7日行陰道超聲監(jiān)測(cè)，觀察子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。子宮內(nèi)膜形態(tài)按照Gonen等分類(lèi)方法分為A、B、C三種類(lèi)型：A型呈三線征；B型內(nèi)膜與周?chē)然芈暎籆型內(nèi)膜與周?chē)酉啾葹榫鶆虻膹?qiáng)回聲。B超提示子宮內(nèi)膜呈C型患者(取卵日子宮內(nèi)膜厚度>7mm)入組，搔刮組立即行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，對(duì)照組不做特殊處理。分組當(dāng)日對(duì)A組患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜輕微搔刮術(shù)。術(shù)前排除生殖道炎癥及全身炎癥，常規(guī)消毒外陰陰道后，暴露宮頸，5號(hào)吸刮頭輕柔搔刮宮腔內(nèi)壁各面，收集刮出內(nèi)膜組織，常規(guī)送病理檢查。手術(shù)由同一名醫(yī)師完成，手術(shù)當(dāng)日起給予口服抗生素預(yù)防感染。

1.4觀測(cè)指標(biāo)

移植后2周驗(yàn)孕，移植后30天B超檢查看到宮內(nèi)孕囊及原始胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。比較兩組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)；比較兩組患者的一般臨床資料和IVF-ET結(jié)局。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜病理檢查

入選A組子宮搔刮組共84例，病理結(jié)果：子宮內(nèi)膜呈增殖期改變者28例，子宮內(nèi)膜增殖失調(diào)性改變者25例，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變或分泌反應(yīng)不良者19例，子宮內(nèi)膜息肉者10例，子宮內(nèi)膜呈慢性肉芽腫性炎者1例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例。慢性肉芽腫性炎和子宮內(nèi)膜不典型增生患者取消移植，各自進(jìn)行相應(yīng)治療。入選B組對(duì)照組共52例。

2.2兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者的年齡、不孕年限、不孕原因、既往移植次數(shù)比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜比較

在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日，兩組子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)比較結(jié)果如表1，由C型內(nèi)膜轉(zhuǎn)為B型或A型者認(rèn)為有改善。A組患者中，轉(zhuǎn)化為A型24例，轉(zhuǎn)化為B型37例，子宮搔刮術(shù)后內(nèi)膜形態(tài)改善率為72.62%(61/84)。而B(niǎo)組患者中，轉(zhuǎn)化為A型僅3例，轉(zhuǎn)化為B型6例，剩余43例內(nèi)膜均無(wú)改善，子宮內(nèi)膜改善率僅為17.31%(9/52)，子宮搔刮組對(duì)于內(nèi)膜形態(tài)改善率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組患者妊娠結(jié)局的比較

A組的胚胎種植率及臨床妊娠率分別為20.43%(38/186)，41.46%(34/82)，B組分別為11.29%(14/124)和21.15%(11/52)，A組胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著高于B組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組患者妊娠結(jié)局比較[%(n/N)]

Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups[%(n/N)]

3討論

3.1子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可改善內(nèi)膜形態(tài)不良患者的內(nèi)膜形態(tài)

在臨床工作中，經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性有重要意義。既往研究表明，IVF-ET超促排卵周期臨床妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)有關(guān)，hCG 日A 型子宮內(nèi)膜與種植率、妊娠率明顯相關(guān)，子宮內(nèi)膜C型及厚度<8mm妊娠率低[2]。本研究結(jié)果表明，冷凍胚胎移植周期中，如對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)不良(C型)者不做處理，胚胎種植率和臨床妊娠率明顯下降。

既往研究表明對(duì)于子宮內(nèi)膜形態(tài)不良患者，卵泡中、晚期機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜能增加C型子宮內(nèi)膜的容受性[3]，反復(fù)胚胎種植失敗的患者，在超促排卵前周期或超促排卵周期的第4～7天采用子宮內(nèi)膜修整術(shù)，能改善多次助孕失敗患者的妊娠率和妊娠結(jié)局[4-5]。那么在冷凍胚胎移植周期中進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，是否可以改善C型內(nèi)膜的容受性，這是本研究關(guān)注的主要問(wèn)題。結(jié)果顯示，在冷凍周期內(nèi)膜準(zhǔn)備較早階段，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜形態(tài)不良，并及時(shí)實(shí)施內(nèi)膜搔刮術(shù)，可顯著改善內(nèi)膜形態(tài)，搔刮內(nèi)膜組在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日A型內(nèi)膜比例(28.57%)顯著高于對(duì)照組(5.77%)，內(nèi)膜改善率(72.62%)也顯著高于對(duì)照組(17.31%)(P<0.05)，此結(jié)果說(shuō)明在冷凍周期中實(shí)施內(nèi)膜搔刮術(shù)，可顯著改善內(nèi)膜不良患者的內(nèi)膜形態(tài)。既然A 型子宮內(nèi)膜與種植率、妊娠率呈正相關(guān)，我們進(jìn)一步分析了兩組患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，搔刮內(nèi)膜組的胚胎種植率和臨床妊娠率均高于對(duì)照組(P<0.05)，這就說(shuō)明搔刮內(nèi)膜不但改善了內(nèi)膜形態(tài)，而且從根本上提高了子宮內(nèi)膜的容受性。本研究在冷凍周期中進(jìn)一步驗(yàn)證了既往研究報(bào)道的結(jié)果，對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究做了的補(bǔ)充和完善。

3.2形態(tài)不良內(nèi)膜的病理和病因分析

通過(guò)分析搔刮術(shù)后病理結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，形態(tài)不良內(nèi)膜大多源于內(nèi)膜增殖失調(diào)或息肉形成；部分月經(jīng)第2～3天行搔刮術(shù)者出現(xiàn)分泌反應(yīng)或分泌反應(yīng)不良，可能與前一月經(jīng)周期黃體功能不良有關(guān)；個(gè)別患者可能源自結(jié)核感染所致慢性病變。從以上病理結(jié)果我們推測(cè)，如在凍融胚胎移植周期前對(duì)月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整治療，或進(jìn)行宮腔鏡檢查治療子宮內(nèi)膜息肉、診斷結(jié)核、不典型增生等病變，對(duì)人工內(nèi)膜準(zhǔn)備可能起到有益作用。

3.3子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

關(guān)于子宮內(nèi)膜的搔刮時(shí)機(jī)，有研究報(bào)道月經(jīng)第3～5天或第4～7天采用宮內(nèi)膜機(jī)械刺激，能提高IVF-ET周期的臨床活產(chǎn)率[3,5]。另外一些學(xué)者采用非移植周期或超促排卵前周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，得到了相似的結(jié)果。本研究在當(dāng)前周期的較早階段進(jìn)行搔刮術(shù)，到內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日需7～10天，所有患者內(nèi)膜均基本恢復(fù)到搔刮前厚度，實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)膜厚度與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異，說(shuō)明搔刮術(shù)對(duì)內(nèi)膜影響微小，人工周期所使用的雌激素使體內(nèi)維持較為穩(wěn)定的雌激素水平，內(nèi)膜可在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。此外，本研究采用子宮內(nèi)膜輕柔搔刮的方法，在達(dá)到輕微刺激效果的同時(shí)，盡可能把對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷降到最低，隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無(wú)生殖道感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明該術(shù)式及實(shí)施時(shí)間安全可行。

3.4子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)改善內(nèi)膜容受性的可能機(jī)制

本研究對(duì)形態(tài)不良子宮內(nèi)膜進(jìn)行輕微搔刮，改善了患者子宮內(nèi)膜容受性，提高了胚胎種植率和臨床妊娠率，其確切機(jī)制尚不明確，可能原因如下：首先，對(duì)增殖期子宮內(nèi)膜進(jìn)行輕微刺激可能誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的蛻膜化并提高種植率[6]；其次，對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行局部損傷可能繼發(fā)創(chuàng)傷愈合過(guò)程，在這一過(guò)程中涉及大量物質(zhì)的分泌，其中包括不同的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，如白細(xì)胞抑制因子、白細(xì)胞介素11(interleukin-11，IL-11)、肝素結(jié)合內(nèi)皮生長(zhǎng)因子樣生長(zhǎng)因子等，所有這些因子均對(duì)胚胎種植有益。有研究顯示，子宮內(nèi)膜活檢誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)子宮內(nèi)膜進(jìn)入種植期[7]。

本研究雖然得到了很有意義的試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)價(jià)值，但由于樣本量較小，同時(shí)因輔助生殖技術(shù)特殊性，未行隨機(jī)分組，故所得結(jié)論尚不能在臨床上推廣使用，如要得到進(jìn)一步證實(shí)，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果支持。

綜上所述，在冷凍胚胎移植周期中，對(duì)內(nèi)膜形態(tài)不良患者應(yīng)用子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，可以改善內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率，損傷小且易于操作實(shí)施，在臨床上具有可行性。但其改善容受性的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步證實(shí)。