張 瑜，袁 娟，謝 燕，符 佳，張玉鳳，鄧慧玲

(西安市兒童醫(yī)院感染二科，陜西 西安 710003)

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)是一種兒童常見的急性傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童[1]。臨床表現(xiàn)為口腔、肛周、手足等部位出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，伴或不伴發(fā)熱，多數(shù)患兒臨床癥狀較輕，但少數(shù)患兒由于病毒侵犯心、腦、腎臟等重要器官，可引起心肌受損、病毒性腦炎、腦膜炎、神經(jīng)源性肺水腫而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，如嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體顫抖、急性肢體無力、高熱等，從而對患兒身心造成嚴(yán)重威脅[2]。重癥HFMD主要由腸道病毒71型感染引起，但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅與病毒直接侵犯組織細(xì)胞有關(guān)，還與病毒感染后機(jī)體細(xì)胞及體液免疫有關(guān)。因此血清白介素6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α, TNF-α)、干擾素γ(interferon γ, IFN-γ)等細(xì)胞因子在重癥HFMD發(fā)展中起著重要的作用[3]。為了更好地預(yù)防、控制和治療重癥HFMD，盡早識別、診斷及治療重癥病例至關(guān)重要。但目前國內(nèi)缺乏HFMD抗病毒治療的特效藥，經(jīng)多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，輕型HFMD患兒早期使用重組人干擾素α1b(recombinant interferon α1b,IFN-α1b)治療有助于縮短病程[4]，促進(jìn)手、足、臀部皮疹及口腔皰疹愈合，降低重癥患者死亡率，故本研究通過IFN-α1b霧化吸入治療重癥HFMD患兒，觀察其對患兒血清IL-6、TNF-α、INF-γ和C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，探討霧化吸入IFN-α1b對重癥HFMD的臨床療效。

1資料與方法

1.1病例選擇

收集2015年6月至2016年10月收治于西安市兒童醫(yī)院的100例重癥HFMD患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010版)》重癥HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。病例入選條件有以下3項(xiàng)或以上者：①符合小兒手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近3天內(nèi)持續(xù)高熱；③精神差、嘔吐、易驚、肢體顫抖、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、急性弛緩性麻痹；④呼吸、心率增快，血壓、血糖高；⑤紫紺、末梢循環(huán)不良；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。每例患兒從住院至標(biāo)本采集、治療方案的制訂均獲得患兒家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2研究對象的分組

將100例重癥HFMD患兒按住院號的奇、偶數(shù)隨機(jī)分為IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組及HFMD對照組，各50例。HFMD對照組給予重癥HFMD治療指南規(guī)定的常規(guī)治療，如給予激素抗炎、退熱、抗病毒、維生素C、細(xì)胞色素C、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止痙、腦保護(hù)等對癥支持治療，連續(xù)治療5d；IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予霧化吸入IFN-α1b(2～4μg·kg-1·次-1，2次/日)連續(xù)治療5d。IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組患兒50例，其中男性32例，女性18例，年齡3.9±1.3歲；HFMD對照組患兒50例，其中男性29例，女性21例，年齡3.6±1.4歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。

1.3血清促炎因子檢測

IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組及HFMD對照組于入院治療后第1、3、5天分別采取靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測試劑盒(深圳晶美生物工程公司提供)檢測患兒血清IL-6、TNF-α、INF-γ、CRP水平，按照試劑盒說明書操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組血清IL-6水平比較

兩組治療后第1天，血清IL-6水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第3天、第5天，IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組血清IL-6水平明顯低于HFMD對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。圖1顯示兩種不同治療方法對于患兒血清IL-6水平升高的抑制作用，兩種方法治療后，血清中IL-6水平均呈現(xiàn)出先上升后下降的趨勢，但I(xiàn)FN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組血清中IL-6峰值明顯降低，且治療后期下降水平顯著。

Table 1 Serum IL-6 concentration in two groups of

patients during the treatment

圖1兩組治療過程中患兒血清IL-6水平變化

Fig. 1 Changes of serum IL-6 level in two groups during treatment

2.2兩組血清TNF-α水平比較

IFN-α1b對TNF-α的影響與血清IL-6因子類似，兩組治療后第1天，血清TNF-α水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第3天、第5天，IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組血清TNF-α水平明顯低于HFMD對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。圖2顯示了不同治療方法對HFMD引起的TNF-α水平升高的影響。HFMD對照組治療3d時(shí)，血清中TNF-α基本得到控制，而IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組治療3d時(shí)，血清TNF-α已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，說明IFN-α1b協(xié)同治療能更加快速有效地降低HFMD引起的TNF-α的變化。

2.3兩組血清IFN-γ水平比較

IFN-α1b對IFN-γ的影響與血清IL-6、TNF-α因子類似，兩組治療后第1天，血清IFN-γ水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第3天、第5天，IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組血清IFN-γ水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。圖3顯示了不同治療方法對HFMD引起的IFN-γ水平升高的影響。HFMD對照組治療3d后，血清中IFN-γ水平仍稍有增高，而IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組治療3d后，血清IFN-γ水平已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，說明IFN-α1b協(xié)同治療能更加快速有效地降低HFMD引起的IFN-γ變化。

組別第1天第3天第5天HFMD對照組55.89±12.5051.17±14.3732.25±14.42IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組57.60±12.1545.31±12.9825.30±10.39t3.91611.86713.248P0.3850.0230.009

圖2兩組治療過程中患兒血TNF-α濃度水平

Fig. 2 Serum TNF-α level in two groups during treatment

組別第1天第3天第5天HFMD對照組51.42±10.64152.95±11.2346.42±11.85IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組51.40±12.8249.06±9.6640.90±10.40 t1.23710.74511.458P0.9910.0470.0096

圖3兩組治療過程中患兒血清IFN-γ濃度水平變化

Fig. 3 Serum IFN-γ level in two groups during treatment

2.4 兩組血清CRP水平比較

HFMD患兒血清CRP水平升高是機(jī)體全身炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，CRP水平隨著HFMD病情加重而逐漸升高。兩組治療后第1天，血清CRP水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第3天、第5天，IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組血清CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表4、圖4。

組別第1天第3天第5天HFMD對照組10.73±0.4020.42±0.8115.09±0.56IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組9.71±0.3817.45±0.5312.84±0.51t4.13215.26414.852P0.0650.0020.003

注：**IFNα1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組與HFMD對照組比較P<0.01。

圖4兩組治療過程中患兒血清CRP水平變化

Fig. 4 Serum CRP level in two groups during treatment

3討論

3.1手足口病嚴(yán)重程度與細(xì)胞因子的關(guān)系研究

手足口病是一種常見的嬰幼兒丙類傳染病，病原主要是腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A16型，多數(shù)患兒臨床癥狀較輕，僅少部分患兒急劇惡化，常見由EV71型病毒感染引起，且病死率較高，病情的嚴(yán)重程度與體內(nèi)炎癥反應(yīng)的激活、細(xì)胞因子的級聯(lián)爆發(fā)密切相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，HFMD病情發(fā)展與機(jī)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群、IgA、IgG、IgM，以及補(bǔ)體C3、C4及細(xì)胞因子等表達(dá)水平有關(guān)，即與機(jī)體免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[7]，當(dāng)機(jī)體感染EV71型病毒后[8]，機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)，通過分泌IL-6、IFN-γ、TNF-α等促炎因子參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗病毒及清除病毒的作用[9]，同時(shí)表達(dá)抗炎因子防止炎性反應(yīng)過度，但當(dāng)促炎因子、抗炎因子表達(dá)水平過高，尤其當(dāng)促炎因子與抗炎因子表達(dá)紊亂時(shí)，機(jī)體則會(huì)出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致HFMD病情加重而合并腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故血清IL-6、IFN-γ、TNF-α等促炎因子水平與HFMD病情發(fā)展呈正相關(guān)。HFMD病情發(fā)展過程中導(dǎo)致組織損傷物質(zhì)及炎性物質(zhì)大量進(jìn)入血液循環(huán)從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，通過細(xì)胞因子介導(dǎo)在肝臟合成CRP，導(dǎo)致機(jī)體血清超敏CRP水平升高，進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)、調(diào)理免疫系統(tǒng)、增強(qiáng)血小板激活因子活性及細(xì)胞吞噬作用等功能。

3.2 IFN-α1b治療手足口病后細(xì)胞因子IL-6、IFN-γ、TNF-α、CRP的變化研究

多實(shí)驗(yàn)中心研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α1b通過誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白和激活細(xì)胞免疫抑制感染細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制和清除病毒[10]，而由于兒童免疫功能發(fā)育不成熟，體內(nèi)特異性體液免疫、細(xì)胞免疫水平及IFN水平相對較低，故臨床采用IFN-α1b作為協(xié)同治療手足口病的藥物。但I(xiàn)FN-α1b是否可以抑制手足口病引起的炎癥反應(yīng)因子升高尚無過多報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組治療后第1天，患兒血清IL-6、IFN-γ、TNF-α、CRP水平與HFMD對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后第3天、第5天，INF-α1b plus HFMD實(shí)驗(yàn)組患兒血清IL-6、IFN-γ、TNF-α、CRP水平較HFMD對照組明顯下降，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明給予IFN-α1b治療后，由于第1天血液藥物濃度較低，對血清IL-6、IFN-γ、TNF-α、CRP水平無顯著影響，隨著藥物濃度積累，治療后第3天、第5天，IFN-α1b能夠明顯降低HFMD患兒血清IL-6、IFN-γ、TNF-α、CRP水平，且IFN-α1b治療組較對照組下降顯著。IL-6、TNF-α、IFN-γ為促炎因子，TNF-α可觸發(fā)炎性介子產(chǎn)生“瀑布樣”炎癥反應(yīng)，IL-6協(xié)同放大炎癥反應(yīng)[11]，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，如心肌受損、腦炎、腦干腦炎等。有研究發(fā)現(xiàn)血清IL-6、IFN-γ、TNF-α水平持續(xù)升高是重癥HFMD的危險(xiǎn)因素[12]，給予IFN-α1b藥物治療后，能夠明顯降低患兒血清中IL-6、INF-γ、TNF-α、CRP水平，可能與IFN-α1b抑制感染細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制及清除病毒，從而減輕機(jī)體內(nèi)嚴(yán)重的應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。

綜上所述，IFN-α1b能夠通過抑制病毒、清除病毒的作用減輕機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低血清IL-6、INF-γ、TNF-α等促炎因子濃度水平，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)促炎因子與抗炎因子平衡，減輕HFMD造成自身損傷，并能夠縮短病程。