何虹,張偉,朱俊平,彭紅霞,王雪,廖錫敏

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以電針頸夾脊穴為主治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

何虹,張偉,朱俊平,彭紅霞,王雪,廖錫敏

(樂(lè)山市人民醫(yī)院,樂(lè)山 614000)

觀察電針頸夾脊穴為主配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練與單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)中臨床療效的差異。將70例患者隨機(jī)分為觀察組(35例)、對(duì)照組(35例),觀察組脫落1例。兩組患者均在病情穩(wěn)定后行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,觀察組吞咽康復(fù)訓(xùn)練前接受針刺治療,選穴以頸2-6夾脊穴為主,配風(fēng)池、廉泉,電針選斷續(xù)波,頻率5 Hz,留針30 min,每日1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d,2周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。于治療前及治療1周、2周、4周后分別根據(jù)洼田吞咽能力評(píng)定記錄吞咽能力分級(jí),比較兩組臨床療效。治療1周、2周后,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療4周后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。以電針頸夾脊穴為主配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙安全、有效,且療效優(yōu)于單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

中風(fēng)并發(fā)癥;電針;穴,夾脊;斷續(xù)波;吞咽障礙;康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,屬于神經(jīng)源性吞咽障礙,其發(fā)病率在腦卒中患者中占30%～65%[1],對(duì)患者生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。生理方面,吞咽功能減退可造成吸入性肺炎、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良;在心理方面,易造成患者進(jìn)食恐懼、社會(huì)恐懼、抑郁等心理障礙,嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)展及生活質(zhì)量[2-3]。目前,臨床上常用的吞咽障礙的康復(fù)治療主要有吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、咽部溫度和觸覺(jué)刺激、飲食管理等,而藥物如肉毒桿菌素及外科手術(shù)治療在某些方面雖有一定療效,但尚未經(jīng)大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)而應(yīng)用于臨床[4]。筆者觀察以電針頸夾脊穴為主治療腦卒中后吞咽障礙的療效,為腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)提供更多的治療手段,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究70例均為2016年4月1日至2017年3月31日于樂(lè)山市人民醫(yī)院門診針灸科、康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科診斷為腦卒中伴吞咽障礙的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組35例。其中觀察組1例患者不愿配合針刺治療而脫落,故實(shí)際納入69例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí);②臨床主要癥狀伴有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙,飲水試驗(yàn)[6]為2級(jí)以上,評(píng)價(jià)為吞咽異常;③神志清楚,生命體征平穩(wěn),能配合針刺治療及康復(fù)訓(xùn)練;④無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑤病程3個(gè)月內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)、癲癇等不能配合針刺治療患者;②伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官衰竭病患;③暈針、畏懼針刺、不能接受針刺治療的患者;④伴發(fā)熱、嘔吐等癥狀不適宜針刺及康復(fù)訓(xùn)練患者;⑤拒絕參與試驗(yàn)研究患者。

1.4 盲法及分配隱藏

本試驗(yàn)采取單盲法,盲評(píng)價(jià)者、統(tǒng)計(jì)者,治療者不參與評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析。分配者按就診順序打開密閉、不透光信封,按信封內(nèi)的組別編號(hào)分組。一旦入組不能轉(zhuǎn)換組別。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①針灸過(guò)程中出現(xiàn)疼痛難忍、暈針等不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;②治療過(guò)程中再次出現(xiàn)腦血管病,或感染發(fā)熱等其他嚴(yán)重并發(fā)癥,病情明顯加重者;③資料不全而影響療效判定或安全性判定者;④患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物對(duì)癥支持治療,由言語(yǔ)治療師進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練項(xiàng)目如下。①溫度刺激訓(xùn)練,開始吞咽之前給予冰刺激[7],使其能夠觸發(fā)吞咽。②基礎(chǔ)訓(xùn)練,包括唇、面、舌、咽、喉、腭等各項(xiàng)吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。③攝食訓(xùn)練,包括進(jìn)食環(huán)境、體位及姿勢(shì),食物的形狀和黏稠度,一口量及進(jìn)食速度等。以上訓(xùn)練每日1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d,2周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療。取頸2-6夾脊穴、風(fēng)池、廉泉。患者取坐位或者側(cè)臥位,必要時(shí)由陪護(hù)人員輔助固定體位。采用75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,選用華佗牌0.25 mm×25 mm毫針,頸夾脊穴直刺0.8～1寸,風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1寸,廉泉向舌根部斜刺0.8～1寸,以上穴位均采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,頻率為每分鐘60～90次,使患者局部有酸、脹、麻、重等感覺(jué)。得氣后,用型號(hào)為G6805-a電針儀,兩組電極分別連接同側(cè)頸2、頸6夾脊穴,選斷續(xù)波,頻率5 Hz,電流強(qiáng)度以見(jiàn)到肌肉適度震顫或患者耐受為度,治療30 min。注意避免空腹針刺治療,若針刺過(guò)程中出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)立即終止試驗(yàn),并采用常規(guī)急救處理措施,保障受試者安全。每日1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d,2周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效:治療前后吞咽障礙緩解2級(jí),或接近正常。

有效:吞咽障礙明顯改善,吞咽分級(jí)提高1級(jí)。

無(wú)效:治療前后無(wú)明顯變化。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.2 安全性評(píng)價(jià)

試驗(yàn)期間出現(xiàn)各種不良反應(yīng)均詳細(xì)記錄,并評(píng)價(jià)其是否與干預(yù)措施有關(guān)。若治療期間患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等嚴(yán)重病情變化,立即終止試驗(yàn),并予以對(duì)癥處理。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組各時(shí)段臨床療效比較

治療1周、2周后,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療4周后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)段臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組安全性指標(biāo)

治療過(guò)程中觀察組出現(xiàn)皮下出血5例,1周后自行消退,余無(wú)其他不良反應(yīng)。對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)。

4 討論

本研究結(jié)果顯示,以電針頸夾脊穴為主聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙有效、安全,且療效優(yōu)于單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練。電針改善吞咽障礙的作用機(jī)理可以從以下幾個(gè)方面解釋。

首先,本病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”范疇,因風(fēng)、痰之邪郁閉腦絡(luò),導(dǎo)致氣滯血瘀,咽喉壅塞,經(jīng)絡(luò)不通。從經(jīng)絡(luò)循行分布來(lái)看,足厥陰肝經(jīng)、任脈均循經(jīng)咽喉,是吞咽活動(dòng)的主要器官。從病機(jī)來(lái)講,“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、陰虛陽(yáng)亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血逆亂于腦,遂發(fā)生中風(fēng)?！胺沃鳉狻薄把屎頌榉沃T戶”,肺氣不利,可致吞咽困難,進(jìn)食、飲水嗆咳,甚而食入即吐。頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴,與任脈所循行之咽喉部相表里,風(fēng)池為治風(fēng)要穴,廉泉之下布有舌咽神經(jīng),諸穴配合,平肝熄風(fēng),通利關(guān)竅。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,吞咽是一個(gè)復(fù)雜、有固定行為模式的生理反射過(guò)程,主要受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞、延髓中樞,第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)調(diào)控[8]。當(dāng)上述神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)任意一環(huán)損傷,使咽、喉、舌、軟腭等肌群失去神經(jīng)支配而癱瘓或運(yùn)動(dòng)功能減退,導(dǎo)致吞咽困難。吞咽障礙根據(jù)其影響主要分為認(rèn)知期障礙、準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、咽期障礙和食管期障礙5類。本研究已排除認(rèn)知障礙患者,主要影響在于口腔期和咽期,與舌、咽喉、顎等器官的功能密切相關(guān)。從穴位、神經(jīng)解剖學(xué)分析,頸2-6夾脊穴深層布有相對(duì)應(yīng)的頸神經(jīng)分支,映射咽喉部;風(fēng)池穴深部有椎動(dòng)靜脈,供應(yīng)腦部營(yíng)養(yǎng);廉泉穴布有下頜舌骨肌、頦舌肌、舌骨舌肌和舌下神經(jīng)分支,與舌體的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。所以,本組穴位重點(diǎn)改善咽喉、舌部功能,以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。低頻電刺激在吞咽障礙的治療中多有報(bào)道,有研究認(rèn)為5 Hz左右的電刺激誘發(fā)吞咽的肌電圖波幅增加最有效,可使吞咽延遲的時(shí)間縮短、誤吸減少,這項(xiàng)功能改善有放射學(xué)證據(jù)支持[9-10]。但一般的低頻治療儀往往難以準(zhǔn)確對(duì)某些深層的吞咽肌群產(chǎn)生直接、有效強(qiáng)度的電刺激[11],而結(jié)合電針治療正好彌補(bǔ)這一點(diǎn)。另外,不同的電針刺激參數(shù)可以產(chǎn)生不同的效應(yīng)[12-14]。相較于連續(xù)波、疏密波,斷續(xù)波對(duì)肌肉組織的收縮刺激動(dòng)力作用最強(qiáng)[15],能更好地提高神經(jīng)興奮性,且機(jī)體不易產(chǎn)生適應(yīng),改善肌肉收縮功能的療效更佳[16]。低頻電針刺激可直接興奮吞咽相關(guān)肌群,增強(qiáng)其收縮能力和被動(dòng)代償收縮作用[17],提高神經(jīng)輸入及輸出通路興奮性[18],增加延髓及部分高級(jí)中樞的血流灌注,促進(jìn)腦功能的重塑,從而加強(qiáng)神經(jīng)中樞對(duì)吞咽動(dòng)作的控制,改善吞咽功能[19-21]。

筆者把治療方案設(shè)定為針灸學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,探討電針治療作用機(jī)制,提高腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療的水平,希冀把這項(xiàng)中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)發(fā)揚(yáng)光大。但本試驗(yàn)主要存在樣本量較少,評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀、單一,治療時(shí)間、觀察時(shí)間短等缺點(diǎn),故其結(jié)論的有效性有待更多大樣本的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture at Cervical Jiaji Points (EX-B2) as the Main Treatment for Deglutition Disorders After Cerebral Stroke

,,-,-,,-.

’,614000,

To observe the difference in the therapeutic efficacy between electroacupuncture at cervical Jiaji points (EX-B2) plus swallowing rehabilitation training and swallowing rehabilitation training alone in treating deglutition disorders after cerebral stroke.Seventy patients were randomized into an observation group (35 cases) and a control group (35 cases), with one case dropped out in the observation group. The two groups of patients all began to receive swallowing training based on a stable disease condition. The observation group was intervened by acupuncture prior to swallowing training by selecting Jiaji points of C2-6plus Fengchi (GB20) and Lianquan (CV23), with intermittent wave and 5 Hz chosen as the electroacupuncture parameters. The needles were retained for 30 min, and the treatment was given once a day with a 2-day interval after successive 5-day treatment, for 2 courses in total. Before the treatment, and respectively after 1-week, 2-week and 4-week treatment, the deglutition ability was recorded based on Kubota’s water swallowing test, and the clinical efficacies were compared between the two groups.There were no significant differences in the total effective rate between the two groups after 1-week and 2-week treatment (＞0.05). There was a significant difference in the total effective rate between the two groups after 4-week treatment (＜0.05), and the observation group was superior to the control group.Electroacupuncture at cervical Jiaji points plus swallowing rehabilitation training is safe and effective in treating deglutition disorders after cerebral stroke, and it can produce a more significant efficacy than swallowing rehabilitation training alone.

Stroke complications; Electroacupuncture; Point, Jiaji (EX-B2); Intermittent wave; Deglutition disorders; Rehabilitation training

1005-0957(2018)08-0852-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0852

2017-12-25

何虹(1987—),女,住院醫(yī)師,碩士