王倩，嚴(yán)妹，楊晨，王宇

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 骨科手術(shù)室，陜西 西安 710032;2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 外科手術(shù)室)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKR)是指應(yīng)用人工假體來代替膝關(guān)節(jié)，以改善由膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等所致的疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等，以幫助患者重建一個(gè)接近正常功能的關(guān)節(jié)，并恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[1-2]。據(jù)報(bào)道[3-4]，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果良好，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外獲得廣泛應(yīng)用。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)配合術(shù)前功能鍛煉，對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果更佳。術(shù)前功能鍛煉不僅能增加病變關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，還可增強(qiáng)患者體質(zhì)，使患者更容易適應(yīng)術(shù)后功能鍛煉，有利于促進(jìn)其早日恢復(fù)行走功能[5-6]。然而目前，在我國(guó)由于缺乏專業(yè)的康復(fù)治療師，使得患者在術(shù)前得不到系統(tǒng)、專業(yè)的功能鍛煉指導(dǎo)，從而影響患肢的康復(fù)水平[3]。以往研究[7]表明，有氧訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患肢對(duì)手術(shù)的耐受力以及病變膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力。現(xiàn)階段，有研究[8]表明，奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包含了有氧訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練項(xiàng)目，而提高平衡力與肌力是奧塔戈運(yùn)動(dòng)的另一種防御機(jī)制。奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(Otago exercise programme，OEP)是一項(xiàng)基于家庭為基礎(chǔ)的平衡力和力量訓(xùn)練程序，對(duì)減少老年人跌倒、改善平衡力、增強(qiáng)肌力、增強(qiáng)日常生活中防跌倒的信心有顯著作用[9]。本研究基于奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃構(gòu)建干預(yù)方案，探討臨床更行之有效的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前功能鍛煉干預(yù)策略，以降低患者術(shù)后患肢腫脹、跌倒發(fā)生，增強(qiáng)跌倒效能等。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2016年10月至2017年10月我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共61例，采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為對(duì)照組和干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或MRI 檢查確診，符合人工膝關(guān)節(jié)適應(yīng)癥；患者在術(shù)前經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓；術(shù)前簽署知情同意書，并自愿參與本課題；軀體功能良好，可耐受手術(shù)，且適合術(shù)前雙側(cè)下肢訓(xùn)練；年齡≥18 歲，有自主能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能較差者或患急性出血性疾病；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭者或腫瘤患者；糖尿病足，血糖控制不佳者；患急性血栓靜脈炎、嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病者；無原發(fā)性疾?。谎芯恐袛嗷蛑鲃?dòng)要求退出者。兩組患者的一般人口學(xué)資料在年齡、文化程度、個(gè)人收入、職業(yè)、假體固定方式、置換術(shù)病因等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用骨科常規(guī)護(hù)理措施。包括健康宣教、圍手術(shù)期的功能鍛煉、定期電話隨訪等。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施術(shù)前14 d的奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[10-11]。訓(xùn)練由1名醫(yī)師、5名護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。訓(xùn)練前，對(duì)護(hù)士進(jìn)行為期14 d的奧塔戈運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)，保證訓(xùn)練質(zhì)量及正確性，具體干預(yù)方法如下

1.2.2.1 首次干預(yù) 研究者與患者建立信任關(guān)系。全面評(píng)估患者的軀體功能、確定患者的運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度等；向患者介紹OEP 及其作用，干預(yù)的流程、如何配合以及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2.2 確定方案 通過個(gè)體宣教幫助患者確定預(yù)期目標(biāo)并建立切實(shí)可行的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。整體運(yùn)動(dòng)方案包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力鍛煉和平衡鍛煉。肌力鍛煉需要負(fù)重，平衡訓(xùn)練難度由低到高分為4級(jí)，A級(jí)難度最低，D級(jí)難度最高。通過醫(yī)師對(duì)患者疼痛耐受程度、性質(zhì)的不同，確定不同的平衡訓(xùn)練以及不同運(yùn)動(dòng)等級(jí),并向患者發(fā)放OEP 指導(dǎo)手冊(cè)，進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2.3 術(shù)前14 d功能鍛煉具體內(nèi)容 確定功能鍛煉的方案之后，幫助患者針對(duì)性地進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以增強(qiáng)患側(cè)肢體的肌力。(1)熱身運(yùn)動(dòng)，包括頭部運(yùn)動(dòng)、頸部運(yùn)動(dòng)、身體仰伸、軀干運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等5個(gè)部分。①頭部運(yùn)動(dòng)：患者取站立位，兩手相握并自然貼于腹前，頭部以盡可能大幅度緩慢向左、右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，并歸位，如此重復(fù)5次；②頸部運(yùn)動(dòng)：患者取站立位，頸部自然放松，兩手下垂貼于體側(cè)，一手緩慢向上推下頜部，使頸部仰伸，并歸位，如此重復(fù)5次；③身體仰伸：患者取站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手放于腰部，盡量向后仰伸，重心向后，并歸位，如此重復(fù)5次；④軀干運(yùn)動(dòng)：患者取站立位，兩腳稍分開，雙手分別放于左、右髂骨上，緩慢盡力將軀干向左、右轉(zhuǎn)；⑤踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：患者取坐位或臥位，將一條腿伸直，以踝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，背屈、趾屈，兩只腳如此重復(fù)10次。(2)肌力鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)壓床練習(xí)、臥位直腿抬高訓(xùn)練以及膝關(guān)節(jié)伸展及屈曲練習(xí)。①膝關(guān)節(jié)壓床練習(xí)：患者平臥，踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，大腿前側(cè)肌肉綁緊，膝關(guān)節(jié)盡量保持伸直并用力向下壓床，持續(xù)時(shí)間5～10 s，再放松5～10 s，如此反復(fù)每組30次；②臥位直腿抬高訓(xùn)練：患者平躺于床，伸直雙下肢，交替將兩腿抬高離床，并在離床最高位保持10s，然后輕輕放下，換另一側(cè)大腿，如此重復(fù)10次為一組，運(yùn)動(dòng)量可逐漸增加；③膝關(guān)節(jié)伸展:患者取坐位，將沙袋捆綁于患側(cè)腿的踝關(guān)節(jié)上方，后背靠穩(wěn)椅背，雙前臂搭于椅子兩側(cè)扶手上，將綁有沙袋的腿抬離地面，膝關(guān)節(jié)保持前伸，該腿與地面平行，歸位；④膝關(guān)節(jié)屈曲：患者面向輔助工具站立，將沙袋捆綁在一條腿的踝關(guān)節(jié)上方，雙手扶住輔助工具，將該腿的膝關(guān)節(jié)盡力屈曲，回歸原位。(3)平衡訓(xùn)練包括屈膝、輔助工具倒走、“8”字形走、左右側(cè)著走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟走、單腿站、腳跟走、腳尖走、爬樓梯等?；颊咝g(shù)前14 d時(shí)間內(nèi)，按照個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表，每周來醫(yī)院2～3次，由護(hù)士進(jìn)行規(guī)范性指導(dǎo)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練約30～40 min，并在每周內(nèi)分開進(jìn)行，保證訓(xùn)練的規(guī)范性及依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)屈曲度 分別于術(shù)前、術(shù)后第3、7、14天統(tǒng)計(jì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲度。具體方法：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，下腿彎曲，待測(cè)腿伸直；將量角器“0”點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)踝，固定臂與股骨縱軸平行、移動(dòng)臂與脛骨縱軸平行。

1.3.2 Barthel 指數(shù)評(píng)分[12]患者術(shù)后14 d進(jìn)行Barthel 指數(shù)評(píng)分。該量表是目前臨床上使用率最高的日常生活能力評(píng)定量表。此量表包含10個(gè)條目，只要評(píng)估患者穿衣、如廁、進(jìn)食、洗澡、轉(zhuǎn)移(床-椅)、上下樓、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能(包括髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng))等項(xiàng)目。該量表具有良好的信效度，其 Cronbach’s α系數(shù)>0.92。該量表的總分為 100 分，得分越高提示患者的獨(dú)立性越好。

1.3.3 紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS) 患者術(shù)后14 d進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院提出的評(píng)分系統(tǒng)。該量有7個(gè)考評(píng)內(nèi)容，分別為疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外扣分項(xiàng)目包括是否需要助行器、內(nèi)外翻畸形和伸直不全等。該量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)(85分)、良(70～84分)、中(60～69分)和差(59分)四級(jí)[13]。

1.3.4 跌倒效能量表 (modified falls efficacy scale,MFES) 兩組患者干預(yù)前與術(shù)后30 d進(jìn)行跌倒效能量評(píng)分。采用郝燕萍等[14]修訂的中文版跌倒效能量表，測(cè)量接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的跌倒效能。通過患者的日常表現(xiàn)對(duì)其害怕跌倒進(jìn)行分析，評(píng)估人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在日?；顒?dòng)時(shí)不跌倒的信心。此量表14個(gè)條目，前9個(gè)條目測(cè)量患者室內(nèi)活動(dòng)，后5個(gè)條目測(cè)量患者室外活動(dòng)。所有條目均采用0～10分計(jì)分法，0 分表示沒有信心，5 分表示一般信心，10 分表示信心十足，14個(gè)條目的平均分作為最后得分。該中文量表Cronbach’s α系數(shù)為0.977，內(nèi)容效度系數(shù)為0.637～0.926。得分越低，說明跌倒效能越低或信心越不足，害怕跌倒程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后3、7、14 d 膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，對(duì)照組與干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7、14 d，干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.141，18.447，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

2.2 兩組患者術(shù)后14 d的HSS、Barthel 評(píng)分比較 術(shù)后14 d，干預(yù)組患者的HSS，Barthel評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.174，5.905；P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后HSS，Barthel評(píng)分分)

2.3 兩組患者干預(yù)前與術(shù)后30 d MFES得分比較 干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組的MFES評(píng)分無顯著差異(t=1.061，P>0.05)。術(shù)后30 d，兩組患者M(jìn)FES得分均較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.164，t=4.935，P<0.05)，且干預(yù)組MFES得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.696，P<0.05)，見表4。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)、分期變化的過程。既往文獻(xiàn)[15]提倡從關(guān)節(jié)置換前即開始康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。OEP運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練綜合了有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練，能夠幫助患者增強(qiáng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌力和手術(shù)耐受力，改善關(guān)節(jié)功能。

表4 兩組患者干預(yù)前后MFES得分比較分)

3.1 OEP模式有利于改善接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度 干預(yù)組患者在術(shù)前為期30 d的OEP模式對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，在通過對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、7、14 d的膝關(guān)節(jié)屈曲度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、7 d，兩組患者較術(shù)前屈曲度下降，但術(shù)后14 d兩組患者屈曲度較術(shù)前顯著上升。術(shù)后7、14 d，干預(yù)組屈曲度顯著高于對(duì)照組。薛小華等[16]研究結(jié)果認(rèn)為，在其他相關(guān)因素相同的條件下，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的患者較術(shù)前活動(dòng)度小的患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。楊虹等[17]研究表明，奧塔戈運(yùn)動(dòng)能夠提高老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后跌倒自我效能水平，減低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，采用OEP模式進(jìn)行術(shù)前鍛煉，有效避免了術(shù)后運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)關(guān)節(jié)造成損傷，且合理的運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，減輕患者腫脹、周圍組織粘連，增加肌肉力量，所以顯著提高了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈曲度。結(jié)果提示，OEP模式有助于幫助患者參與膝關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練，有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2 OEP模式能夠提高接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能與日常生活能力 Barthel 指數(shù)評(píng)分是目前臨床上對(duì)日常生活能力評(píng)定量表，得分越高提示患者的獨(dú)立性越好。而本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明通過30 d的OEP模式干預(yù)后，患者日常生活自理能力較強(qiáng)，獨(dú)立性較好。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分越高表現(xiàn)越優(yōu)異。本研究表明，干預(yù)組患者的HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明干預(yù)組患者術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等得到明顯的改善。李穎等[18]研究表明，患者術(shù)前通過適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿足日常生活和部分社會(huì)活動(dòng)的需要。湯舜鑾等[19]研究表明，術(shù)前訓(xùn)練對(duì)TKA患者術(shù)后HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均均有顯著提高。兩者與本文研究結(jié)果一致。分析原因，OEP模式通過增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，加強(qiáng)了膝周屈伸肌的肌力，同時(shí)也能提高患側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、減少臥床并發(fā)癥，尤其可減少下肢深靜脈血栓，所以患者術(shù)后生活自理能力及HSS評(píng)分均顯著提高。

3.3 OEP模式有利于提高接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的防跌倒信心 跌倒效能量表得分越低，說明跌倒效能越低或信心越不足，害怕跌倒程度越高。而本文表4研究結(jié)果顯示，通過30 d的OEP干預(yù)，干預(yù)組患者跌倒效能得分高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組。本結(jié)果提示，基于OEP運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式能夠有效地提高患者防跌倒自我效能，與國(guó)內(nèi)關(guān)于老年社區(qū)患者接受OEP干預(yù)結(jié)果相似[10-21]。分析原因，通過OEP術(shù)前功能訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力，防止膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，使得患者活動(dòng)相對(duì)自如，獨(dú)立性較好，所以能夠增加患者的防跌倒信心。膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是漫長(zhǎng)、持久的過程，多數(shù)患者存在膝周圍肌肉的萎縮及肌力的減退，因此應(yīng)指導(dǎo)患者均勻分配運(yùn)動(dòng)量，堅(jiān)持每日短時(shí)、多次訓(xùn)練，循序漸進(jìn)鍛煉，及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士反饋患者疼痛、腫脹程度，注意訓(xùn)練時(shí)有家屬或護(hù)士陪同，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、跳躍等。

綜上所述，OEP運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是一項(xiàng)基于家庭為基礎(chǔ)的平衡力和力量訓(xùn)練程序，對(duì)減少老年人跌倒、改善平衡力、增強(qiáng)肌力、增強(qiáng)日常生活中防跌倒的信心有顯著作用。接受奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能以及日常生活功能有顯著的臨床意義，值得臨床推廣使用。此外，OEP訓(xùn)練模式簡(jiǎn)單易行，便于患者掌握，適合膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，可以提高日常生活能力，減少跌倒的發(fā)生，具有一定的推廣價(jià)值。