鄧杰，李靜

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心健康領(lǐng)域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)極其重要的一部分，護理工作質(zhì)量的好壞在一定程度上能夠直接反映醫(yī)療水平的高低。目前，護士短缺、離職率高已成為重要的全球性問題[1]。在影響護士離職率的眾多因素中，許多學者[2-4]都將護士滿意度作為目前最值得關(guān)注的因素。護士工作滿意度能夠直接體現(xiàn)護理工作人員的主觀情緒反應和心理感受，反映當前護士行業(yè)存在的問題與障礙，是評價護理工作質(zhì)量的重要指標[5]。國內(nèi)關(guān)于護士滿意度的研究開始較早，但調(diào)查使用的量表種類多樣，且大多使用自行設(shè)計的量表，導致調(diào)查結(jié)果差異較大，其中卡勞斯克/米勒滿意度量表(Mueller/McCloskey satisfaction scale，MMSS)作為國際通用的測量護士工作滿意度的專用量表，被國內(nèi)外學者廣泛認可。本研究對使用該量表測評護士工作滿意度的文獻進行Meta分析，以期為進一步提高護士滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中文檢索策略為“護士/護理人員/護理工作者”“工作滿意度”“影響因素”；英文檢索策略為“nurse”“job satisfaction OR work satisfaction”“China OR Chinese”。檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、ISI(Web of Knowledge)、PubMed以及EBSCO，并通過谷歌學術(shù)、百度學術(shù)以及已檢索文獻中的參考文獻進行補充。檢索時間范圍為2009年至今。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)以護士工作滿意度為主要研究內(nèi)容的文獻；(2)以公立醫(yī)院在職臨床護士為研究對象，有完整的調(diào)研過程。排除標準：(1)量表維度不一致或得分標準不統(tǒng)一的予以排除；(2)排除缺少人口學數(shù)據(jù)或滿意度得分的文獻；(3)排除質(zhì)性研究、綜述、觀點性文章、會議摘要、新聞、項目介紹、社論、書信等文獻；(4)基于同一項研究發(fā)表的兩篇或多篇文獻，只保留發(fā)表時間最近的一篇。

1.3 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)對觀察性研究的質(zhì)量評價標準進行推薦，評價橫斷面研究的標準包括11個條目，分別用“是”、“否”和“不確定”作答，從資料來源、研究設(shè)置、參與者、變量、數(shù)據(jù)、偏倚、樣本大小、定量變量、統(tǒng)計學方法、后期隨訪等方面來評價現(xiàn)狀研究的文獻質(zhì)量和方法學質(zhì)量[6]。評分準則：0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8分及以上為高質(zhì)量文獻。

1.4 資料提取 自行設(shè)計表格對通過篩選的文獻進行資料提取，提取信息包括：作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、樣本來源、樣本量、調(diào)查對象基本人口學信息(如學歷、職稱、婚姻狀況、人事關(guān)系等)、量表各維度得分及總體滿意度得分、主要研究結(jié)果等。

1.5 評價工具 本文采用MMSS量表[7]測評護士工作滿意度。該量表由美國護理專家McCloskey創(chuàng)建并由McCloskey和Mueller修訂。量表包括與共事者的關(guān)系、工作被稱贊和被認可、社會或?qū)I(yè)交流交往的機會、對工作的控制和責任、排班、家庭和工作的平衡、福利待遇、專業(yè)發(fā)展的機會等8個維度，共計31個條目。量表采用Liker5級評分，分為1～5等級，其中1表示非常不滿意、2表示比較不滿意、3表示不確定、4表示比較滿意、5表示非常滿意。平均得分越高，工作滿意度越高。均數(shù)3.03被認為是工作滿意度的最低指標。該量表內(nèi)在一致性系數(shù)為0.89，與Job Diagnostic Survey各維度的相關(guān)系數(shù)為0.53～0.75，表明效標關(guān)聯(lián)效度較好[8]。

，若有多個亞組數(shù)據(jù)，先將其中兩組數(shù)據(jù)合并，將得到的結(jié)果與第三個亞組合并，以此類推。利用Review Manager 5.3軟件根據(jù)文獻數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計的結(jié)果對護士工作滿意度的影響因素進行分類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索以及手工檢索補充，共檢索相關(guān)文獻1953篇，其中中文文獻1436篇，英文文獻517篇。按照文獻納入和排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入21篇文獻。

2.2 納入研究的基本情況描述 21項研究總樣本量為8216名，其中女護士8076名，男護士140名；中專及大專學歷4878人，本科及以上3338人。護士及護師5111名，主管護師及以上1160名，其余1945人未說明職稱；已婚護士3658名，未婚或已離異護士3633名，其余925人未說明婚姻狀況；合同制護士2689名，編制內(nèi)護士2520名，派遣護士143名，其余2864人未說明人事關(guān)系。文獻質(zhì)量方面，所有文獻得分均為5～7分，表明文獻質(zhì)量較好。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 護士工作滿意度概況 21項研究的護士工作滿意度各維度得分從高到低依次為：與共事者的關(guān)系為(3.79±0.71)分、工作被稱贊和被認可為(3.52±0.71)分、社會或?qū)I(yè)交流交往的機會為(3.20±0.77)分、對工作的控制和責任為(3.04±0.78)分、排班為(2.98±0.84)分、家庭和工作的平衡為(2.84±0.8)分、專業(yè)發(fā)展的機會為(2.76±0.82)分、福利待遇為(2.52±0.83)分，總體滿意度得分為(3.05±0.67)分。

2.4 不同人口學特征護士的工作滿意度比較

2.4.1 不同人事關(guān)系護士工作滿意度比較 對3篇[17,19,26]研究人事關(guān)系與滿意度相關(guān)性的文章進行Meta分析后顯示有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.007，I2=91%，Z=2.72)，詳情見圖1。通過敏感性分析并排除此異質(zhì)性來源后，結(jié)果顯示不同人事關(guān)系護士工作滿意度得分差異具有高度統(tǒng)計學意義(P<0.00001，I2=42%，Z=4.92)，表明合同制護理人員的工作滿意度明顯高于編制內(nèi)護理人員。

圖1 人事關(guān)系對護士工作滿意度影響的森林圖

2.4.2 不同婚姻狀況護士工作滿意度比較 對5篇[16,19,21,26,28]研究婚姻狀況與滿意度相關(guān)性的文章進行Meta分析后顯示有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.01，I2=87%，Z=2.46)，詳情見圖2。通過敏感性分析并排除異質(zhì)性來源后，結(jié)果顯示不同婚姻狀況護士工作得分差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01，I2=0%，Z=2.58)，表明未婚(離異)護士的工作滿意度要高于已婚護士。

圖2 婚姻狀況對護士工作滿意度影響的森林圖

2.4.3 不同學歷護士工作滿意度比較 對6篇[9,16,19,21,26,28]研究學歷與滿意度相關(guān)性的文章進行Meta分析，結(jié)果顯示不同學歷護士工作滿意度得分無顯著差異(P=0.62，Z=0.50)，詳情見圖3。但通過對文獻的進一步比較發(fā)現(xiàn)，高學歷護士的工作滿意度略低于學歷較低的護士。

圖3 學歷對護士工作滿意度影響的森林圖

2.4.4 不同職稱護士工作滿意度比較 對6篇[14,17,19,21,26,28]研究職稱與滿意度相關(guān)性的文章進行Meta分析，顯示異質(zhì)性較高(P=0.40，I2=62%，Z=0.84)，詳情見圖4。排除異質(zhì)性來源后結(jié)果顯示不同職稱護士工作滿意度得分仍然無顯著差異(P=0.87，I2=0%，Z=0.17)。但通過對文獻的進一步比較發(fā)現(xiàn)，職稱較高的護士的工作滿意度略高于職稱較低的護士。

3 討論

3.1 福利待遇及專業(yè)發(fā)展是影響護理工作滿意度的主要因素 本研究納入的21篇文獻中的8216名護士的總體工作滿意度得分為(3.05±0.67)分，高于MMSS量表工作滿意的最低指標(3.03分)，處于較滿意水平。該量表中與共事者的關(guān)系、工作被稱贊和被認可、社會或?qū)I(yè)交流交往的機會、對工作的控制和責任等4個維度的整體滿意度水平得分達到滿意水平。其中20篇研究得分最高的維度均為“與共事者的關(guān)系”，且得分均遠高于滿意度得分均數(shù)。在11篇研究中，得分最低的維度均為福利待遇，另有6篇研究得分最低的維度為專業(yè)發(fā)展的機會，且得分均明顯低于滿意度得分均數(shù)。此結(jié)果表明絕大多數(shù)護理工作者的人際關(guān)系良好，同事間關(guān)系滿意度非常高。而導致護士工作滿意度低的原因不再單純是福利待遇，隨著工作待遇提高，許多護士進而對個人發(fā)展前景有了更高的期望。這充分說明現(xiàn)如今護士群體已不再局限于基本的生存需求，轉(zhuǎn)而追求更高層次的心理需求和自我價值的實現(xiàn)。

圖4 職稱對護士工作滿意度影響的森林圖

3.2 崗位性質(zhì)及婚姻狀況是影響護理工作滿意度的因素 通過進行不同人口學特征的護士工作滿意度比較，發(fā)現(xiàn)合同制護士工作滿意度明顯高于編制內(nèi)護士，且未婚(或離異)護士工作滿意度優(yōu)于已婚護士。分析原因主要有以下兩個方面：一是醫(yī)院“去編制化”基本實現(xiàn)了對不同聘用形式護士的同工同酬，使合同制護士在待遇和工作量方面與編制內(nèi)護士基本無差異；另一方面，相比于已婚護士，未婚護士有更多個人時間來排解工作中的負面情緒，且無需面臨家庭、工作的雙重負擔，有利于保持較高的工作積極性和滿意度。在本研究的結(jié)果中，“合同制護士工作滿意度高于編制內(nèi)護士”這一結(jié)論與此前許多學者的研究結(jié)果完全相反，通過對相關(guān)文獻的進一步研究發(fā)現(xiàn)，相較于更早時期的護士滿意度調(diào)查，近年來的調(diào)查結(jié)果越來越多地提到同工同酬的逐漸實現(xiàn)大大提高了合同制員工的工作滿意度，同時“事業(yè)單位去編制化”也縮小了合同制員工在福利、待遇以及工作排班等方面與編制內(nèi)員工的差距，極大滿足了合同制員工的工作期望。這充分說明了“薪酬制度改革”“護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”等國家政策的宏觀調(diào)控確實地完成了護理管理和資源配置等方面的優(yōu)化，同時也對員工工作滿意度產(chǎn)生了積極的影響。另一方面，許多護理管理研究者[30-34]提到工作環(huán)境也與護士工作滿意度有很強的關(guān)聯(lián)性，包括所屬科室、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)等。這些研究結(jié)論都基本符合當前公立醫(yī)院的醫(yī)療大環(huán)境，也為臨床護理決策提供了非常重要的參考。

3.3 建議多措并舉提升護士工作滿意度 本研究顯示我國護理工作滿意度處于較滿意水平，還有待進一步提升?？刹扇∫韵麓胧┨嵘o理工作滿意度：(1)提供長期心理疏導。醫(yī)院可定期開展分享會，針對家庭工作平衡、改善護患關(guān)系等難題交流心得體會，安排專門的心理輔導專家進行心理疏導，對護士的心理狀況進行長期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并解決員工的心理問題。(2)合理配置人力資源。建立數(shù)量足夠、結(jié)構(gòu)層級合理的人力資源[35]，穩(wěn)步增加護士數(shù)量，由護理管理部門制定合理的人力資源調(diào)配方案，改革用人制度、創(chuàng)新崗位管理、建立彈性排班、完善激勵機制，健全護理服務(wù)后勤保障，為一線護士的臨床工作提供支持，實現(xiàn)人力資源使用最優(yōu)化、工作效率最大化。(3)提升工作自主權(quán)。護理管理者在保障護理服務(wù)質(zhì)量的前提下，應盡量減少對護理人員的控制，給予充分自主權(quán)，對于合理的要求給予支持，調(diào)動護士主觀能動性，為護士創(chuàng)造工作自主的良好氛圍。(4)提高社會地位。醫(yī)院管理者應給予護士更多參與政策制定和職業(yè)發(fā)展、晉升的機會，滿足護士在醫(yī)院的行政管理工作中的話語權(quán)需要，對護士提出的問題做出積極反饋，提高護士組織支持感，促進護士工作積極性和滿意度。(5)滿足護士高層次需要。醫(yī)院應為護士提供繼續(xù)深造、外出進修等學習機會，鼓勵護士提升專業(yè)知識能力和自我修養(yǎng)，加強護士人際交往能力、社會適應性等心理素質(zhì)培養(yǎng)[30]，為護士的專業(yè)發(fā)展以及個人晉升創(chuàng)造良好的機會。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)我國護理工作滿意度處于較滿意水平，福利待遇、專業(yè)發(fā)展、崗位性質(zhì)及婚姻狀況是影響護理工作滿意度的因素。醫(yī)院護理管理者應當針對護理工作者的需求，提供更好的發(fā)展平臺、建立更加人性化的排班，滿足護士的心理需求，幫助實現(xiàn)其自身價值，從而提高護士工作滿意度，維護護理隊伍穩(wěn)定性，提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)護患三方共贏。然而本研究還存在一定局限性，雖然納入文獻已通過AHRQ評價標準進行了質(zhì)量評價，但由于部分研究的樣本特征、樣本來源等方面因素的影響，可能導致結(jié)果的異質(zhì)性增加。某些亞組分析中包含的文獻較少，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在今后研究中需予以改進。