胡月，段培蓓，侯慶梅，王瀟，楊麗華，張敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210029)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，2012年我國胃癌新發(fā)病例位列全國惡性腫瘤發(fā)病率第二位，死亡病例位列全國惡性腫瘤死亡率的第三位，胃癌成為威脅我國人群健康的主要慢性病之一。目前臨床上針對胃癌在首選外科手術(shù)治療的同時(shí)，選擇輔以化療來提高術(shù)后生存率[2]?，F(xiàn)有研究[3]結(jié)果表明，胃癌術(shù)后化療患者多有疲乏、惡心、上腹部不適等癥狀，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重困擾了患者睡眠、工作等日?；顒?，長此以往，可能會引起抑郁、悲傷等心理問題，繼而對患者家庭生活產(chǎn)生重大影響。有研究[4]指出，對胃癌患者治療療效的判定不應(yīng)單純注重癥狀改善，而需要更加關(guān)注患者生活質(zhì)量的改善情況。本研究旨在描述胃癌術(shù)后首次化療患者的癥狀分布，探討其癥狀群組成，分析癥狀群對患者生活質(zhì)量的影響，為后期形成正規(guī)慢病管理策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2016年9月至2017年9月江蘇省中醫(yī)院腫瘤科、消化腫瘤外科住院的胃癌術(shù)后化療患者113例。其中男性77例(68.14%)，女性36例(31.03%)；年齡35～79歲，平均年齡為(59.81±9.52)歲；已婚的90例(79.65%)，離異的10例(8.85%)，喪偶的13例(11.50%)；文盲9例(7.96%)，小學(xué)文化程度34例(30.09%)，中學(xué)文化程度45例(39.82%)，大專及以上25例(22.12%)；在職的有22例(19.47%)，退休56例(49.56%)，務(wù)農(nóng)26例(23.01%)，其他的9例(7.96%)；術(shù)前行化療的有34例(30.09%)，另外79例均未術(shù)前化療(69.91%)；行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的63例(55.75%)，近端胃切除的10例(8.85%)，全胃切除的30例(26.55%)，剖腹探查術(shù)2例(1.77%)，胃癌擴(kuò)大根治術(shù)8例(7.08%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性胃癌并手術(shù)治療者；(2)術(shù)后首次行化療者；(3)年齡大于18周歲；(4)能有效進(jìn)行語言溝通；(5)患者知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者；(2)合并嚴(yán)重的心、腦、腎等功能障礙患者；(3)不知病情者。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)、臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者，以及其他不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)患者一般資料。該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，包含患者姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、文化程度、基礎(chǔ)疾病、診斷、手術(shù)方式等。(2)安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊采用安德森癥狀評估量表胃癌模塊(M．D．Anderson symptom inventory- gastrointestinal cancer，MDASI-GI)進(jìn)行癥狀評估。安德森癥狀評估量表主要由兩個(gè)部分組成，第一個(gè)部分包含13個(gè)癥狀條目，以0～10分分別代表了以上癥狀不同的嚴(yán)重程度，第二個(gè)部分為“一般工作、情緒、與他人關(guān)系、走路”等6個(gè)日常生活條目，同樣以0～10分分別代表了以上癥狀對患者日常生活的困擾程度。安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊在原有基礎(chǔ)上的第一個(gè)癥狀條目部分增設(shè)了“便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹”5個(gè)胃癌特異性癥狀條目，即安德森癥狀評估量表第一個(gè)部分包含18個(gè)癥狀條目，同樣以0～10分分別代表了不同的嚴(yán)重程度，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.80～0.87[5]。(3)癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之胃癌量表。采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之胃癌量表(quality of life instruments for cancer patients-stomach cancer，QLICP-ST)進(jìn)行生命質(zhì)量測定，該量表包含軀體部分(8個(gè)條目)、心理部分(9個(gè)條目)、社會部分(8個(gè)條目)、癥狀與副作用部分(7個(gè)條目)以及特異性部分(7個(gè)條目)5個(gè)維度，共39個(gè)條目。采用1～4級評分法，量表中條目存在正性負(fù)性之分，對負(fù)性條目進(jìn)行逆向轉(zhuǎn)化之后將各條目得分相加，總分為39～195分，得分越高生活質(zhì)量越好，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.70～0.86[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查開始前經(jīng)入選研究對象的知情同意后，向其介紹本研究的意義、目的以及填寫問卷的注意事項(xiàng)，講解如何填寫，告知采用不記名方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查由研究對象獨(dú)立完成，對于無法獨(dú)立完成調(diào)查者或無法理解調(diào)查內(nèi)容者，由研究者本人采用中性語氣復(fù)述答案后代為填寫，全程不超過30 min，問卷當(dāng)場回收。本次研究發(fā)放問卷120份，回收113份，回收率為94.12%。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀發(fā)生情況 胃癌術(shù)后首次化療患者常見癥狀共有18種，其中健忘、昏睡、麻木、便秘的發(fā)生率低于20%；剩余14種癥狀中疲乏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高，疲乏發(fā)生率為86%，嚴(yán)重程度為(4.37±0.27)分；口干的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最低，口干發(fā)生率為64%，嚴(yán)重程度為(1.75±0.15)分。詳情見表1。

表1 胃癌術(shù)后首次化療患者

2.2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群組成 采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對癥狀群進(jìn)行分類識別，其中將發(fā)生率低于20%的癥狀剔除以降低干擾[7]。胃癌術(shù)后患者首次化療后剔除健忘、昏睡、麻木、便秘，共有14個(gè)癥狀被納入分析。根據(jù)KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)得出KMO值為0.793，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.01，可以做因子分析，提取特征根值 ≥1.0的4個(gè)因素，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為75.61%，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后癥狀群成分如表2，因子1為病感癥狀群(疼痛-疲乏-睡眠不安)，因子2為消化道癥狀群(惡心-食欲下降-口干-嘔吐-腹瀉)，因子3為情緒癥狀群(苦惱-氣短-悲傷)，因子4為胃癌特異性癥狀群(吞咽困難-胃口改變-感覺胞脹)。詳見表2。

表2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群因子載荷

2.3 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 將各癥狀群與生活質(zhì)量各部分做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示4個(gè)癥狀群與生活質(zhì)量均成負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，詳情見表3。以患者生活質(zhì)量總分為因變量，各癥狀群總得分為自變量做回歸分析，結(jié)果顯示4個(gè)癥狀群均為生活質(zhì)量的有效預(yù)測因子(均P<0．05)，詳情見表4。

表3 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

a：P<0.05；b：P<0.01

表4 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的多元回歸分析

3 討論

3.1 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀存在4類分群 本次調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后首次化療患者共形成4種癥狀群，即：(1)病感癥狀群，主要為疼痛、疲乏、睡眠障礙，這與多數(shù)癌癥癥狀群研究結(jié)果一致[8-9]，三者之間的穩(wěn)定關(guān)系在現(xiàn)有研究中已經(jīng)得到證實(shí)[10]，形成機(jī)制可能與某些促炎因子升高有關(guān)[11]；(2)消化道癥狀群，是腫瘤化療患者公認(rèn)的癥狀群，但本次研究結(jié)果與陳丹丹等[12]的消化道癥狀群組成稍有差異，兩者雖然都是胃癌術(shù)后首次化療的癥狀群調(diào)查，但是選取的腫瘤類型有所差異，同時(shí)采用的評估工具不一致，這可能是導(dǎo)致消化道癥狀群組成不同的原因；(3)情緒癥狀群，包括苦惱、氣短、悲傷，這與相關(guān)研究結(jié)果[13]部分一致，胃癌術(shù)后首次化療患者剛剛經(jīng)歷了手術(shù)治療，反復(fù)入院、對于后期治療效果的疑慮以及化療引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒；(4)胃癌特異性癥狀群，包括吞咽困難、感覺胞脹、胃口改變，現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)[9-10,13]中缺少這類癥狀群，可能是因?yàn)榘Y狀評估工具不同導(dǎo)致的，本研究使用的安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊在原有基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹5個(gè)條目，對于胃癌患者更具有針對性。胃癌術(shù)后化療患者癥狀多且復(fù)雜，癥狀之間相互協(xié)同，更加加重了癥狀的嚴(yán)重性，但是由于癥狀群的形成機(jī)制尚不明確，難以形成統(tǒng)一有效的干預(yù)措施，提示醫(yī)護(hù)人員不僅需要全面評估患者的癥狀，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)研究，有針對性地干預(yù)其中一個(gè)癥狀或者一個(gè)癥狀群以改善患者情況，為今后慢病管理提供依據(jù)。

3.2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān) 本次研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示4種癥狀群均與患者生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，且影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[14-15]；多元回歸分析結(jié)果顯示4種癥狀群均為患者生活質(zhì)量的影響因素(均P<0.05)。(1)病感癥狀群：疼痛與疲乏是腫瘤患者最常見的癥狀，疼痛導(dǎo)致患者的機(jī)體功能和耐受力下降，進(jìn)一步加重了患者疲乏程度，受疼痛以及疲乏的影響，患者往往出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，繼而導(dǎo)致睡眠障礙，長期睡眠不良對于疼痛和疲乏又起到負(fù)反饋的作用；也有學(xué)者[16]認(rèn)為疼痛通過影響患者睡眠質(zhì)量繼而導(dǎo)致疲乏加重。三者相互作用，不僅影響患者的日常生活，同樣導(dǎo)致患者體能下降、精神不振，繼而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究關(guān)于病感癥狀群的治療措施主要包括正念療法、行為認(rèn)知干預(yù)等[17]，雖然結(jié)果顯示有效，但研究數(shù)量較少，因此后期需要加強(qiáng)此類干預(yù)研究。(2)情緒癥狀群：胃癌術(shù)后化療患者不僅需要忍受胃切除導(dǎo)致的消化道癥狀，同時(shí)也需承受化療藥物帶來的多種軀體傷害，研究顯示[18]長期忍受軀體與精神上的痛苦容易導(dǎo)致患者處于精神高度緊張、焦慮狀態(tài)；此外，首次化療之后對于疾病預(yù)后的期待與不安也可能造成患者出現(xiàn)抑郁等不良情緒。臨床工作人員應(yīng)該運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，積極疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康宣教，幫助患者增加對疾病與治療的認(rèn)識，調(diào)動患者家人朋友的社會支持系統(tǒng)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)消化道癥狀群與胃癌特異性癥狀群：此類癥狀群對生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，這與國外研究結(jié)果一致[19]。有研究顯示[20-21]，消化道癥狀群是化療階段特有的，而對于胃癌術(shù)后化療患者而言，胃腸道癥狀同樣受基礎(chǔ)疾病和手術(shù)方式的影響。長期惡心嘔吐不僅導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，造成營養(yǎng)失調(diào)，同時(shí)由于中國人素有“民以食為天”的思想，當(dāng)進(jìn)食成為問題，容易導(dǎo)致患者的焦慮恐懼心理，對治療失去信心，影響治療依從性。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對胃癌術(shù)后化療患者的消化道癥狀觀察；有選擇地針對患者可能出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行提前干預(yù)；鼓勵(lì)患者在癥狀發(fā)生間歇期進(jìn)食平素喜愛的食物；一旦出現(xiàn)癥狀及時(shí)采用有效措施如穴位敷貼、刺激足三里等[22-23]措施加以管理。

3.3 胃癌術(shù)后化療患者癥狀群管理啟示 盡管目前癥狀群的定義尚未統(tǒng)一，關(guān)于癥狀群內(nèi)癥狀個(gè)數(shù)尚且沒有定論，但是對于癥狀群內(nèi)各癥狀之間存在相互聯(lián)系已經(jīng)成為共識。有研究者[24]提出“前哨癥狀”的概念，指的是與癥狀群共同發(fā)生的，可以作為某一癥狀群發(fā)生指標(biāo)或標(biāo)志的癥狀，也可用于對群內(nèi)其他癥狀的評估，同時(shí)對調(diào)查的研究對象進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疲乏、咳嗽、疼痛、睡眠不安可以構(gòu)成一個(gè)癥狀群，而疼痛是該癥狀群的前哨癥狀，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)疼痛的發(fā)生與癥狀群存在極大相關(guān)性。目前癥狀群的形成機(jī)制研究依然缺失，這也導(dǎo)致無法尋找有效的干預(yù)癥狀群的措施?？紤]可以借鑒“前哨癥狀”的概念，通過確定前哨癥狀，有助于了解癥狀群可能的發(fā)生機(jī)制，通過制定改善前哨癥狀的干預(yù)措施，鑒于癥狀群內(nèi)癥狀之間的相關(guān)性，繼而減輕癥狀群內(nèi)其他癥狀嚴(yán)重程度。

4 小結(jié)

胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀多、嚴(yán)重度高，結(jié)合本次研究結(jié)果，提示臨床醫(yī)護(hù)人員需要全面綜合評估患者情況，預(yù)防性采取措施進(jìn)行干預(yù)，尤其是胃腸道癥狀。本研究還是存在一些局限，例如樣本量較少，僅調(diào)查了胃癌術(shù)后首次化療這一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，難以反映患者整個(gè)化療期間癥狀群的動態(tài)變化過程。所以建議今后開展大樣本多中心的縱向調(diào)查研究，同時(shí)分析導(dǎo)致患者癥狀群改變的影響因素，針對性實(shí)施飲食、藥物、心理等干預(yù)措施，從而緩解患者癥狀，以提高其生活質(zhì)量。