楊亞娟，荊瑤

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200003；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，是目前導(dǎo)致成年人致殘的最常見原因，我國約3/4的腦卒中幸存者不同程度喪失勞動能力，40%以上為重度殘疾，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和社會參與能力[1-2]。社會關(guān)系質(zhì)量(social relational quality)從家庭親密度、家庭承擔(dān)及朋友關(guān)系等三個方面評價個體社會支持網(wǎng)絡(luò)，即家庭功能和社會支持。個體高層次的社會支持可促進(jìn)更快速、更廣泛的認(rèn)知和功能恢復(fù)，對改善患者健康和降低致殘率、病死率有著積極的作用[3]。韌性是個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力下的良好適應(yīng)過程，是從困難、挫折和不幸中恢復(fù)和調(diào)整的能力[4]，較好的韌性水平是提高患者配合治療與康復(fù)的重要保障，是幫助患者恢復(fù)身心健康的有效路徑[5]。研究[6]證實(shí)，腦卒中患者因殘疾日常生活受到明顯的限制，來自家庭、朋友等社會支持有助于患者應(yīng)對困難和堅持康復(fù)，是減少身心并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的重要策略。目前，國內(nèi)外韌性研究大多應(yīng)用于燒傷、腦外傷、腫瘤等領(lǐng)域，在腦卒中康復(fù)方面的研究極少。本研究旨在探討首發(fā)老年腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量與韌性的相關(guān)性，以期為腦卒中康復(fù)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法選取2017年1-12月上海市二所三甲醫(yī)院住院老年首發(fā)腦卒中患者452例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病且符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT確診為缺血性腦卒中；(2)年齡≥65歲；(3)意識清楚，目前及既往無嚴(yán)重的精神癥狀者；(4)無失語，認(rèn)知正常，有閱讀、文字理解能力，能配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中復(fù)發(fā)者；(2)有意識障礙、認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙等影響溝通者。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并得到患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)調(diào)查目的和疾病特點(diǎn)自行設(shè)計，包括患者姓名、年齡、病程、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均年收入、醫(yī)療支付方式等；(2)社會關(guān)系質(zhì)量量表(social relational quality scale，SRQS)[7]:由 Hou等編制,包括家庭親密度、家庭承擔(dān)及朋友關(guān)系3個維度,共17個條目，采用1～4分評分制,非常不同意、不同意、同意、非常同意分別計為1～4分，評分越高提示患者與家人或朋友的社會關(guān)系越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.832，重測信度為 0 .90；(3)中文版CD-RISC韌性量表(Connor-Davidson resilience scale-Chinese,CD-RISC)[8-9]：該量表于2003年由Connor和Davidson編制，2007年國內(nèi)學(xué)者于肖楠等將其翻譯成中文版,包括堅韌性、力量和樂觀3個維度，共25個條目，采用0～4分的5級計分法，從不、很少 、有時、經(jīng)常和幾乎總是分別計為0～4分 ，總分為 100分，評分越高提示韌性越好。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員于患者治療出院后3個月門診復(fù)診時發(fā)放問卷。發(fā)放問卷前向患者講明調(diào)查意義，實(shí)施自愿及無記名方式，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者本人或調(diào)查者幫助填寫，全部問卷當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放問卷450份，回收率100%，剔除問卷填寫不完整2份，有效問卷448份，有效率99.5% 。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和頻率等描述患者一般資料，采用 pearson 相關(guān)分析和多元逐步回歸分析確定韌性的影響因素。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本組患者448例，其中男308例(68.8%)，女140例(31.2%)；平均年齡(61.27±5.72)歲);已婚328例(73.2%)，未婚/離婚/喪偶120例(26.8%)；文化程度：?？萍耙陨?05例(68.1%)，本科及以上143例(31.9%)；家庭人均年收入：低于10萬元197例(44.0%)，高于10萬251例(56.0%)；醫(yī)療支付方式：自費(fèi)126例(28.1%)，醫(yī)保322例(71.9%)。

2.2 老年首發(fā)腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量及韌性得分情況 448名患者社會關(guān)系質(zhì)量總分為(39.78±6.75)分，其中各維度得分中家庭親密度得分最高，其次為家庭承擔(dān)(15.66±2.71)分，最低為朋友關(guān)系(13.22±1.47)分；448名患者韌性總分(54.13±8.17)分，堅韌性得分最高(29.38±7.62)分，其次為力量得分(20.52±4.99)分，最低為樂觀(9.86±2.41)分，見表1。

表1 老年首發(fā)腦卒中患者

2.3 老年首發(fā)腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量與韌性的相關(guān)性分析 結(jié)果表明，社會關(guān)系質(zhì)量總分、家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系平均分均與韌性總分、堅韌性、力量和樂觀平均分正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 患者韌性與社會關(guān)系質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

2.4 老年首發(fā)腦卒中患者韌性影響因素的回歸分析 以老年首發(fā)腦卒中患者韌性總分為應(yīng)變量，以社會關(guān)系質(zhì)量各維度評分為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果提示，家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系為老年首發(fā)腦卒中患者韌性的主要影響因素，社會關(guān)系質(zhì)量可解釋腦卒中患者韌性69.4%的變異量，見表3。

表3 老年首發(fā)腦卒中患者韌性影響因素的多元回歸分析

R2=0.694，F(xiàn)=47.362，P<0.001

3 討論

3.1 老年首發(fā)腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量不容樂觀 本研究顯示，老年首發(fā)腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量總分為(39.78±6.75)分，處于中等以下水平，雖高于楊秋菊等[10]研究結(jié)果(32.8±7.4)分，但低于中青年腦卒中、社區(qū)老年高血壓、慢性腎衰竭及腦外傷患者[11-14]的研究得分。究其原因，主要是老年首發(fā)腦卒中患者因疾病導(dǎo)致功能障礙，日常生活不得不長期局限于醫(yī)院或家中，限制了其社交活動范圍。同時，患者因生活不能自理，擔(dān)心自我價值、家庭經(jīng)濟(jì)及照顧負(fù)擔(dān)等，引發(fā)負(fù)性心理，導(dǎo)致其主動利用或?qū)で笊鐣P(guān)系不積極。表1顯示，社會關(guān)系質(zhì)量各維度中家庭親密度平均得分最高，其次是家庭承擔(dān)，朋友關(guān)系平均分最低，提示老年腦卒中患者社會關(guān)系質(zhì)量主要來自于家庭，朋友支持相對較少。分析其原因，當(dāng)老人突然患病后家人都會給予較多的經(jīng)濟(jì)幫助和情感支持，故來自家庭的支持較多；但腦卒中康復(fù)期較長，部分老年患者其家庭成員如配偶、子女因忙于工作親自陪伴及日常照顧相對較少，家庭承擔(dān)不足，尤其是未婚/離婚/喪偶、空巢等獨(dú)居老人；另一方面，老年腦卒中患者因殘疾導(dǎo)致其社交活動減少，再加上因年老不同于中青年患者擅長利用手機(jī)、微博等手段于居家康復(fù)期間結(jié)交及聯(lián)絡(luò)朋友，故老年患者來自朋友的支持相對較少。本研究進(jìn)一步證實(shí)，老年首發(fā)腦卒中患者因年齡及疾病的特點(diǎn)，其社會關(guān)系質(zhì)量總體相對較低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)客觀評估患者社會關(guān)系質(zhì)量，針對其社會關(guān)系質(zhì)量不高、家庭承擔(dān)不足、主動獲得社會支持欠積極等現(xiàn)狀，有針對性的制定醫(yī)-護(hù)-患共同參與的康復(fù)方案，引導(dǎo)家屬積極參與患者全程康復(fù)，極盡所能為患者提供經(jīng)濟(jì)支持、心理安慰、陪伴及生活照顧等，積極為患者創(chuàng)造參加社交活動的機(jī)會，同時鼓勵老年人利用多種途徑主動獲得家庭、社會及朋友的支持，力所能及地多參加社交活動，以改善自身的社會關(guān)系質(zhì)量，增強(qiáng)康復(fù)的自信心和依從性，促進(jìn)早日康復(fù)。

3.2 老年首發(fā)腦卒中患者韌性水平有待提高 本研究提示，老年首發(fā)腦卒中患者韌性總分為(63.13±8.17)分，與楊建萍等[15]對腦外傷患者研究結(jié)果基本一致，但低于楊珍等[5]對燒傷康復(fù)期患者的研究結(jié)果(67.91±13.95分)以及Connor等[8]研究的美國普通民眾水平(平均80.4分)。由此可見，老年首發(fā)腦卒中患者康復(fù)期韌性水平較低，有待進(jìn)一步的提高。同時，表1顯示，在韌性水平各維度評分中樂觀評分最低。分析原因，主要是腦卒中后因遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，患者對突發(fā)的日常生活能力喪失難以接受，從而導(dǎo)致患者缺乏樂觀的心態(tài)，易產(chǎn)生情緒低落、悲觀、抑郁等心理問題。腦卒中患者消極的情緒影響神經(jīng)功能的康復(fù)，抑郁程度越高，其殘疾程度越重[16]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，老年首發(fā)腦卒中患者康復(fù)期缺乏持之以恒的堅韌性及積極樂觀的心態(tài)。韌性水平?jīng)Q定人們對困難和挫折的處理方式，腦卒中患者的韌性水平越高，其恢復(fù)期的生存質(zhì)量也就越高[4]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對老年腦卒中患者韌性水平低、樂觀心態(tài)欠佳等現(xiàn)狀，應(yīng)用疏導(dǎo)、勸說、解釋、安慰等方法將心理支持貫穿于患者康復(fù)全程中，與患者共同制定個性化、切實(shí)可行的、循序漸進(jìn)的康復(fù)計劃，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)其正確應(yīng)對困難，保持樂觀的心態(tài)，以此來改善患者的韌性水平。同時，鼓勵家屬積極參與患者康復(fù)促進(jìn)，督促患者持之以恒的堅持康復(fù)鍛煉，以達(dá)到最好的康復(fù)效果，有效減輕殘疾程度，幫助患者早日回歸家庭及社會。

3.3 社會關(guān)系質(zhì)量與韌性的相關(guān)性分析 家庭親密度和家庭承擔(dān)是反映家庭功能的指標(biāo)，良好的家庭功能對患者韌性水平具有長遠(yuǎn)的影響，而堅韌性水平較高者傾向于選擇積極的應(yīng)對方式，更能堅持朝既定目標(biāo)前進(jìn)[17]。本研究采用Pearson 相關(guān)分析及分層回歸分析方法，發(fā)現(xiàn)社會關(guān)系質(zhì)量總分及各維度平均分與韌性總分及各維度平均分正相關(guān)，社會關(guān)系質(zhì)量可解釋腦卒中患者韌性69.4%的變異量，直接證實(shí)了社會關(guān)系質(zhì)量為老年首發(fā)腦卒中患者韌性的影響因素，能夠較好地預(yù)測其韌性水平。老年首發(fā)腦卒中患者遭受突然發(fā)生的疾病應(yīng)激，又因肢體功能障礙導(dǎo)致生活不能自理，還需要漫長康復(fù)過程，心理產(chǎn)生巨大落差，即使客觀上獲得支持，卻拒絕他人幫助，使得支持利用度低下。此外，患者因突發(fā)疾病，更傾向于體驗(yàn)生活中的不幸，未感受到家人的支持與尊重，即主觀支持較低。本研究發(fā)現(xiàn)，韌性水平較低者往往不能堅持康復(fù)鍛煉，選擇消極的應(yīng)對方式，極大地影響了患者的全面康復(fù)。社會支持對腦卒中患者殘疾狀況具有顯著相關(guān)性，良好的社會支持可使患者獲得充足的心理支持和情感支持，對改善患者身心健康和社會功能具有重要作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)從提高社會質(zhì)量關(guān)系入手來改善患者的韌性水平，鼓勵患者及家屬借鑒學(xué)習(xí)和分享其他患者的經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)，提高患者對社會支持的最大化利用，以滿足患者自身生理和情感需要，緩沖疾病對生活質(zhì)量的影響，激發(fā)和培養(yǎng)患者面對疾病及殘疾自強(qiáng)的精神及樂觀的態(tài)度，從而提高其韌性水平，主動采取積極的應(yīng)對方式，堅持康復(fù)訓(xùn)練及自我管理，最大限度地減少疾病的復(fù)發(fā)率及致殘率。