毛玉婷，劉秋鳴，黃波黎

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 口腔第二門診部，上海 201999；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室)

心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)，是一種常見(jiàn)的、長(zhǎng)期復(fù)雜的慢性臨床綜合征[1]。中國(guó)成年人心衰的患病率已達(dá)0.9%，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。心衰不僅患病率高，而且病情易反復(fù)，導(dǎo)致患者時(shí)常出現(xiàn)反復(fù)住院的情況[3-4]。護(hù)士對(duì)患者實(shí)施正確及時(shí)的心衰健康教育能夠幫助患者認(rèn)識(shí)了解疾病，形成良好的自我照護(hù)行為，進(jìn)而降低再入院率。而護(hù)士實(shí)施的心衰健康教育是否全面有效與其心衰知識(shí)水平密切相關(guān)。本研究立足于培訓(xùn)方式的創(chuàng)新，將我院內(nèi)科工作1～2年的護(hù)士作為研究對(duì)象，探討新的培訓(xùn)方式對(duì)低年資護(hù)士心衰知識(shí)水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣法選取我院內(nèi)科工作的低年資護(hù)士60名作為研究對(duì)象。低年資護(hù)士是指從院校畢業(yè)后從事臨床工作3年以下的護(hù)士[5]。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事臨床內(nèi)科護(hù)理工作1～2年；(2)年齡21～24歲；(3)學(xué)歷大?；蛞陨?。利用抽簽法將60名護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30名，均為女性，平均年齡為(22.16±0.95)歲；學(xué)歷均為大專；心內(nèi)科5名，其他內(nèi)科25名；內(nèi)科護(hù)理工作1年22名，2年8名。觀察組30名，男1名，女29名，平均年齡為(22.63±0.81)歲；大專25名，本科5名；心內(nèi)科10名，其他內(nèi)科20名；內(nèi)科護(hù)理工作1年18名，2年12名。兩組護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷、心衰知識(shí)儲(chǔ)備等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 (1)對(duì)照組干預(yù)方法。對(duì)照組護(hù)士由1名合格資質(zhì)的培訓(xùn)人員集中授課1次，時(shí)間60 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括心衰基礎(chǔ)理論知識(shí)、心衰主要癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)以及患者自我照護(hù)健康教育知識(shí)，如藥物、飲食和體重自我管理、活動(dòng)量的自我評(píng)估等。培訓(xùn)人員將教學(xué)內(nèi)容制作成幻燈片進(jìn)行講解，同時(shí)發(fā)放培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，幫助護(hù)士理解教學(xué)內(nèi)容。(2)觀察組干預(yù)方法。觀察組護(hù)士于同天下午由相同培訓(xùn)人員進(jìn)行1次短時(shí)間的集中講解，時(shí)間30 min。講解時(shí)向護(hù)士發(fā)放心衰知識(shí)三折頁(yè)，三折頁(yè)的內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，配以簡(jiǎn)單易懂的彩色示意圖幫助學(xué)員梳理心衰知識(shí)。游戲案例借鑒美國(guó)南達(dá)科塔大學(xué)情景資料庫(kù)和護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷[6]中的知識(shí)點(diǎn)編寫而成，由我院信息科根據(jù)案例內(nèi)容制作“虛擬患者”健康教育游戲，通過(guò)問(wèn)題情境、求解情境和結(jié)果情境三個(gè)維度進(jìn)行軟件編寫，通過(guò)解決“虛擬患者”的健康需求模擬實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理健康教育過(guò)程。培訓(xùn)者指導(dǎo)護(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)登陸游戲?qū)W習(xí)界面，展示心衰“虛擬患者”情景游戲，并通過(guò)與學(xué)員互動(dòng)完成不同虛擬場(chǎng)景案例的應(yīng)對(duì)和處理。隨后對(duì)游戲案例進(jìn)行深入剖析，通過(guò)啟發(fā)和提問(wèn)的方式幫助護(hù)士掌握心衰健康教育知識(shí)。對(duì)照組護(hù)士培訓(xùn)后6個(gè)月內(nèi)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)登陸游戲界面復(fù)習(xí)鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.2.2 研究工具 采用由荷蘭心衰知識(shí)問(wèn)卷翻譯而成的護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷[6]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)原問(wèn)卷進(jìn)行翻譯和回譯，專家將回譯后的內(nèi)容與原文內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，并邀請(qǐng)l位心理學(xué)專家、l位心內(nèi)科臨床專家和1位心內(nèi)科護(hù)理專家參與修改。該問(wèn)卷用于測(cè)試護(hù)士心衰知識(shí)的水平，內(nèi)容包括基本理論知識(shí)(4題)、癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)(4題)和患者自我照護(hù)(7題)等3個(gè)分項(xiàng)，共15道題，每題10分，總分150分，得分越高，說(shuō)明心衰知識(shí)水平越高。

1.2.3 資料收集 培訓(xùn)前，分別對(duì)觀察組和對(duì)照組護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一解釋。兩組護(hù)士分別在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后當(dāng)天、培訓(xùn)后第1、3、6個(gè)月5個(gè)時(shí)間點(diǎn)填寫護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收300份，均為有效問(wèn)卷，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷得分的比較 重復(fù)測(cè)量方差分析前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Mauchly球形度檢驗(yàn)為0.825，P>0.05,滿足協(xié)方差矩陣球形檢驗(yàn)，不需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行矯正。分析結(jié)果顯示，問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間和干預(yù)模式之間存在交互作用(F=5.00，P<0.05)，表明兩組研究對(duì)象的問(wèn)卷得分在不同干預(yù)方法下的變化趨勢(shì)不同，兩組研究對(duì)象的培訓(xùn)方法均有效，且觀察組的培訓(xùn)效果優(yōu)于對(duì)照組。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士在培訓(xùn)后當(dāng)天、培訓(xùn)后第1個(gè)月的問(wèn)卷得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在培訓(xùn)后第3、6個(gè)月，兩組護(hù)士問(wèn)卷得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見(jiàn)表1。

2.2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士知識(shí)問(wèn)卷分項(xiàng)得分的比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，在“癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)”和“患者自我照護(hù)”兩分項(xiàng)方面，干預(yù)模式和干預(yù)時(shí)間均存在交互效應(yīng)(均P<0.05)，而在“基礎(chǔ)理論知識(shí)”分項(xiàng)上無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05)。兩組護(hù)士在 “癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)”和“患者自我照護(hù)”兩分項(xiàng)的得分在培訓(xùn)前后不同時(shí)間點(diǎn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。從各時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，觀察組護(hù)士在培訓(xùn)后當(dāng)天、培訓(xùn)后第1個(gè)月的“癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)”和“患者自我照護(hù)”兩分項(xiàng)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組護(hù)士在“基礎(chǔ)理論知識(shí)”分項(xiàng)上得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見(jiàn)表2。

表1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷得分的比較分)

a：P<0.05，b:P<0.01,與對(duì)照組同期比較；F交互=5,F組間=28.33，F(xiàn)時(shí)間=65.83，均P<0.001

表2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷分項(xiàng)得分的比較分)

(1)t檢驗(yàn)，a：P<0.05,b:P<0.01,與對(duì)照組比較；(2)重復(fù)測(cè)量方差分析，c:P<0.05

3 討論

3.1 “虛擬患者”健康教育培訓(xùn)模式能有效提高低年資護(hù)士的心衰知識(shí)水平 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)間和干預(yù)模式存在交互作用(P<0.05)，提示因?yàn)楦深A(yù)模式的不同，護(hù)士問(wèn)卷得分隨時(shí)間的變化出現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。低年資護(hù)士心衰知識(shí)問(wèn)卷得分在培訓(xùn)前后不同時(shí)間點(diǎn)的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對(duì)照組和觀察組護(hù)士問(wèn)卷得分在不同時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明“虛擬患者”健康教育培訓(xùn)模式在提高低年資護(hù)士心衰知識(shí)水平有促進(jìn)作用，該培訓(xùn)模式上課時(shí)間和地點(diǎn)靈活且用時(shí)少，在有互聯(lián)網(wǎng)條件下便可完成學(xué)習(xí)，對(duì)于臨床工作繁忙的護(hù)士是一種合適的培訓(xùn)手段。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士在培訓(xùn)后當(dāng)天、培訓(xùn)后第1、3個(gè)月問(wèn)卷得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),說(shuō)明觀察組心衰知識(shí)保持量?jī)?yōu)于對(duì)照組,與以往的研究結(jié)果一致[7]。 驗(yàn)證了艾賓浩斯的“遺忘曲線”規(guī)律，即不同性質(zhì)的培訓(xùn)模式具有不同的遺忘曲線，有吸引力的培訓(xùn)模式會(huì)增加知識(shí)的保持量[8]?！疤摂M患者”培訓(xùn)模式采用一種類似角色扮演游戲，利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立以動(dòng)畫為主體的虛擬患者，護(hù)士根據(jù)案例情景解決虛擬患者的健康需求，模擬實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理健康教育過(guò)程[9]。該培訓(xùn)模式注重師生間互動(dòng)交流，通過(guò)游戲化學(xué)習(xí)的方式激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，以加深其對(duì)知識(shí)的理解。

3.2 “虛擬患者”健康教育培訓(xùn)模式能有效提高低年資護(hù)士的心衰健康教育能力 有研究[10]顯示，大部分低年資護(hù)士對(duì)心衰患者及其家屬的健康指導(dǎo)存在缺陷，主要由于其知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰η啡?。?guó)內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)在教學(xué)方式和內(nèi)容上又相對(duì)不足[11]，因此尋求合適有效的護(hù)士培訓(xùn)模式刻不容緩?！疤摂M患者”教學(xué)游戲取材于案例情景，設(shè)計(jì)重點(diǎn)在于提高護(hù)士心衰健康教育能力，關(guān)注重點(diǎn)在于促使護(hù)士實(shí)施正確的健康指導(dǎo)，以提高其解決問(wèn)題的能力。本研究結(jié)果顯示，在“癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)”和“患者自我照護(hù)”兩分項(xiàng)得分方面，干預(yù)模式和干預(yù)時(shí)間均存在交互效應(yīng)(均P<0.05)，而在“基礎(chǔ)理論知識(shí)”分項(xiàng)得分上，干預(yù)和時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05)。從各時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，觀察組在培訓(xùn)后當(dāng)天、培訓(xùn)后第1、3個(gè)月的“癥狀識(shí)別應(yīng)對(duì)”、“患者自我照護(hù)”分項(xiàng)正確率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明“虛擬患者”培訓(xùn)模式有助于提高護(hù)士心衰健康教育知識(shí)水平。在“基本理論知識(shí)”分項(xiàng)上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與教學(xué)游戲中基本理論知識(shí)點(diǎn)涉及不多，以及低年資護(hù)士本身知識(shí)貯備量不足、難以理解復(fù)雜理論有關(guān)。這一點(diǎn)可以在今后游戲案例設(shè)計(jì)修改時(shí)加以完善。

3.3 低年資護(hù)士知識(shí)獲取、自我強(qiáng)化的依從性有待提高 “虛擬患者”培訓(xùn)模式不僅通過(guò)游戲化學(xué)習(xí)方式激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)熱情，而且在培訓(xùn)后6個(gè)月內(nèi)護(hù)士可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)登陸游戲界面進(jìn)行自我強(qiáng)化學(xué)習(xí)。本研究顯示，觀察組問(wèn)卷得分從培訓(xùn)后至培訓(xùn)后第3個(gè)月出現(xiàn)明顯滑坡，得分從(97.33±16.60)分下降到(72.67±15.25)分，與以往的研究結(jié)果[12]不一致。究其原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)研究對(duì)象中大部分不是心血管內(nèi)科護(hù)士，對(duì)心衰知識(shí)需求并不強(qiáng)烈，導(dǎo)致自我強(qiáng)化能動(dòng)性大大降低；(2)由于游戲制作經(jīng)費(fèi)有限，游戲內(nèi)容外觀設(shè)計(jì)等方面吸引力不足，有待今后修改并完善；(3)人都會(huì)有惰性，尤其是低年資的年輕護(hù)士，惰性影響了他們復(fù)習(xí)強(qiáng)化的依從性，加上無(wú)外界督促，更削弱了他們自我強(qiáng)化的依從性[12]。為調(diào)查觀察組護(hù)士是否在6個(gè)月內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)，在研究結(jié)束后進(jìn)行了隨訪調(diào)查。隨訪結(jié)果表明，觀察組護(hù)士中有22名在培訓(xùn)后第1個(gè)月內(nèi)登陸游戲界面進(jìn)行學(xué)習(xí)，隨后并沒(méi)有繼續(xù)堅(jiān)持，其余8名護(hù)士沒(méi)有進(jìn)行自我強(qiáng)化學(xué)習(xí)。由此可見(jiàn)，低年資護(hù)士自我強(qiáng)化的依從性難以保證，單純依靠自身能動(dòng)性很難使其長(zhǎng)時(shí)間保持自我學(xué)習(xí)行為，需要有外力督促。因此，可以在培訓(xùn)后6個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。