◎ 趙玉國(guó)，丁 勇，王樹(shù)青，李 帥

（大連丹特生物技術(shù)有限公司，遼寧 大連 116620）

齲齒俗稱蛀牙或蟲牙，無(wú)論乳牙還是恒牙，均可能發(fā)生。研究結(jié)果顯示，變異練球菌為導(dǎo)致齲齒的主要原因之一。口腔中各種細(xì)菌維持彼此平衡，在攝入過(guò)多可發(fā)酵糖類的情況下，會(huì)打破原有菌落平衡，導(dǎo)致變異鏈球菌異常增值，形成牙菌斑，進(jìn)一步導(dǎo)致齲齒的發(fā)生。初期齲齒癥狀較低，牙齒沒(méi)有明顯不適，但齲齒發(fā)生至牙本質(zhì)，會(huì)對(duì)冷、熱、酸、甜的食物產(chǎn)生酸痛感覺(jué)。進(jìn)一步發(fā)展至牙髓后，在咀嚼食物時(shí)產(chǎn)生難以忍受的牙疼。隨著齲齒的進(jìn)一擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致牙冠塊狀崩潰。齲齒引發(fā)的牙疼會(huì)降低食欲或在進(jìn)食時(shí)降低咀嚼強(qiáng)度，增加腸胃負(fù)擔(dān)，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。齲齒的發(fā)展可能導(dǎo)致牙髓炎、牙根尖膿腫等，引發(fā)面部腫脹，細(xì)菌感染。小兒乳牙齲齒會(huì)波及生長(zhǎng)發(fā)育的恒牙，導(dǎo)致牙齒不齊、口臭等。

1 齲病病因

目前，齲病公認(rèn)的致病病因?yàn)樗穆?lián)學(xué)說(shuō)，包括細(xì)菌、時(shí)間、環(huán)境、宿主，其中細(xì)菌為一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)[1]。

關(guān)于細(xì)菌致齲病的病因分析存在以下幾種假說(shuō)：特異性菌斑假說(shuō)、非特異性菌斑假說(shuō)和生態(tài)菌斑假說(shuō)[2-4]。

特異性菌斑假說(shuō)認(rèn)為口腔中僅少數(shù)菌為齲齒致病菌，主張針對(duì)部分菌進(jìn)行控制來(lái)達(dá)到預(yù)防齲齒的目的，其中變異鏈球菌為主要致病菌。

非特異性菌斑假說(shuō)認(rèn)為菌斑群落為所有口腔細(xì)菌共同作用導(dǎo)致，例如變異鏈球菌能夠產(chǎn)生乳酸，而韋榮氏菌又有能利用乳酸作為能量來(lái)源。蔗糖等代謝產(chǎn)酸的物質(zhì)攝入、濫用口腔抑菌藥物等容易打破原有口腔平衡，導(dǎo)致變異鏈球菌或乳酸桿菌等異常增殖，導(dǎo)致pH降低。

2000年以來(lái)，更多學(xué)者傾向于“生態(tài)菌斑假說(shuō)”[4]，將菌斑作為整體來(lái)對(duì)待，眾多細(xì)菌在牙齒表面維持脫礦再礦化平衡，微環(huán)境失衡，導(dǎo)致傾向脫礦，進(jìn)而導(dǎo)致齲齒發(fā)生。

無(wú)論經(jīng)典的特異性菌斑假說(shuō)、非特異菌斑假說(shuō)，還是新型的生態(tài)菌斑假說(shuō)，均認(rèn)為致病菌是導(dǎo)致齲齒的主要致病因子，其中包括變異鏈球菌、血液鏈球菌、輕型鏈球菌、唾液鏈球菌、米勒鏈球菌、乳酸桿菌、防線菌等，以變異鏈球菌為主要致病因子。

早在1924年，JK Clarke已經(jīng)從患者齲齒部位分離出變異鏈球菌，并提示變異鏈球菌的異常增值是齲齒發(fā)生的主要原因，而越來(lái)越多的證據(jù)也表明導(dǎo)致齲齒的致病菌主要為變異鏈球菌，所以臨床上也常將變異鏈球菌作為齲齒的指示菌。

2 齲病機(jī)理

牙釉質(zhì)在唾液的浸潤(rùn)下形成約1 μm厚的薄膜。變異鏈球菌即使在無(wú)蔗糖時(shí)也能黏附在該膜上，但黏附的菌數(shù)很少。

在蔗糖、葡萄糖、果糖等可發(fā)酵糖存在時(shí)，變異鏈球菌會(huì)產(chǎn)生有機(jī)酸和菌斑[5]。當(dāng)糖類可利用程度較高時(shí)，變異鏈球菌乳酸脫氫酶被激活，并加速乳酸的產(chǎn)生。當(dāng)可利用糖類較少的情景下，丙酮酸甲酸裂解酶被激活，會(huì)代謝產(chǎn)生低強(qiáng)度有機(jī)酸，如甲酸等。而牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)在pH 5.5以下，就會(huì)發(fā)生脫礦化變得脆弱，當(dāng)乳酸鹽成為菌斑的主要成分時(shí)，脫礦化反應(yīng)就會(huì)發(fā)生。

變異鏈球菌除產(chǎn)酸外，還具有細(xì)胞外糖基轉(zhuǎn)移酶和果糖基轉(zhuǎn)移酶，當(dāng)蔗糖供應(yīng)量較多時(shí)，催化產(chǎn)生胞外葡聚糖和果聚糖[6-7]。當(dāng)黏性膜基質(zhì)形成后，葡聚糖或果聚糖占整體斑塊重量的50%～95%，不僅能夠保留變異鏈球菌的代謝酸性物質(zhì)，還能為變異鏈球菌提供可發(fā)酵糖來(lái)源。致使牙釉質(zhì)長(zhǎng)期處于pH較低的環(huán)境下，結(jié)構(gòu)進(jìn)一步脫礦化，導(dǎo)致齲齒發(fā)生。

可發(fā)酵糖類是導(dǎo)致齲齒的主要原因之一，糖類的替換是預(yù)防齲齒的方向之一，目前已有的糖醇類有甘露醇、山梨醇、麥芽糖醇、木糖醇等，其中木糖醇有研究表明有明確預(yù)防齲齒的效果。

3 木糖醇的抑菌機(jī)制

木糖醇雖然可以被變異鏈球菌吸收，但無(wú)法利用，這一機(jī)理在1986年被Assev S.證實(shí)[8]。

葡萄糖在菌體內(nèi)的代謝途徑，如圖1所示。

圖1 葡萄糖在菌體內(nèi)的代謝途徑圖

木糖醇在菌體內(nèi)存在類似葡萄糖的代謝途徑，代謝為木糖醇磷酸酯、木糖磷酸酯，但鏈球菌無(wú)法對(duì)木糖磷酸酯進(jìn)一步利用，只能將木糖磷酸酯轉(zhuǎn)化為木糖醇再次排出細(xì)胞外。同時(shí)，木糖醇磷酸酯的存在會(huì)抑制果糖磷酸酯酶的活性，導(dǎo)致果糖磷酸酯在體內(nèi)積蓄無(wú)法利用。木糖醇的無(wú)用循環(huán)會(huì)浪費(fèi)菌體內(nèi)的磷酸烯醇式丙酮酸（PEP），而且抑制菌體對(duì)葡萄糖的代謝和利用，進(jìn)而導(dǎo)致能量匱乏而亡。

對(duì)木糖醇對(duì)變異鏈球菌的抑制機(jī)理研究，受當(dāng)時(shí)檢測(cè)手段限制，使用薄層色譜法對(duì)細(xì)菌中間代謝產(chǎn)物進(jìn)行研究，檢測(cè)誤差較大，無(wú)法定量，機(jī)理研究推測(cè)成分較多。

4 體外模型試驗(yàn)

通過(guò)在體外模擬口腔環(huán)境，考察木糖醇對(duì)變異鏈球菌的抑菌效果。

Salli K. M.使用一種牙齒模擬器，模擬口腔環(huán)境。使用不同濃度的木糖醇和蔗糖溶液培養(yǎng)變異鏈球菌，然后讓培養(yǎng)液流動(dòng)通過(guò)7 mm直徑的羥基磷灰石圓盤，對(duì)圓盤表面和培養(yǎng)液中鏈球菌的濃度進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果顯示，木糖醇用量增加和蔗糖用量減低，均會(huì)顯著降低羥基磷灰石和培養(yǎng)液中的鏈球菌濃度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，木糖醇可以干擾變異鏈球菌在牙齒表面的吸附[9]。

Fathilah Abdul Razak等人[10]使用唾液涂布后的玻璃球作為載體，以變異鏈球菌、血液鏈球菌、輕型鏈球菌作懸浮液。其中加入不同甜味劑溶液或混懸液，蔗糖、木糖醇、Tropicana Slinm?（主要成分阿斯巴甜、山梨醇、玉米粉）、Pal Sweet?（主要成分阿斯巴甜、甜菊素、乳糖）、Equal Stevia?（主要成分甜菊素、赤蘚糖醇、纖維素），配制濃度均為10%。3 h孵化后，在載體表面，鏈球菌的菌斑均有不同程度的生長(zhǎng)，其中以蔗糖溶液孵化的樣品增長(zhǎng)最為明顯。其他樣品均有少量增加，但量較少。24 h孵化后，觀察載體表面，蔗糖組形成完整的生物膜，而木糖醇組則沒(méi)有明顯看到菌斑生成。

比較載體表面菌斑洗脫液的濁度，結(jié)果顯示，木糖醇菌斑的鏈球菌量最少。蔗糖能夠促進(jìn)變異鏈球菌形成完整的菌斑，而木糖醇及其他甜味劑能夠在一定程度上降低菌斑的形成，傾向于形成多孔、易脫落的菌斑。

體外模型對(duì)少數(shù)變異鏈球菌做單獨(dú)考察，忽視口腔中整體細(xì)菌生態(tài)平衡，研究木糖醇對(duì)口腔致齲齒菌的抑制，影響因素過(guò)于單一，僅能作為借鑒。

5 人體臨床試驗(yàn)結(jié)果

木糖醇對(duì)鏈球菌的抑菌作用得到機(jī)理方面的證實(shí)，同時(shí)通過(guò)體外模型試驗(yàn)也顯示出對(duì)變異鏈球菌有很大的抑菌效果。對(duì)人體的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)果顯示，木糖醇的攝入可以明顯降低兒童及成人的口腔齲齒率。

Fabio Cocoo等人證明，在1年內(nèi)，每天吃2.5 g的木糖醇口香糖，對(duì)比其他多元醇的攝入，可以將發(fā)生齲齒的概率降低23%。由此可見(jiàn)，木糖醇在預(yù)防齲齒上同其他糖醇相比有明顯優(yōu)勢(shì)，但文中沒(méi)有明確說(shuō)明多元醇的類型，也沒(méi)有蔗糖組作為對(duì)照[11]。

K.K. Makinen在1989—1993年進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4年的臨床試驗(yàn)，選擇10歲左右的兒童，分別咀嚼蔗糖口香糖、木糖醇口香糖、山梨醇∶木糖醇（2∶3）、山梨醇∶木糖醇（1∶4）、無(wú)任何甜味劑添加的口香糖，對(duì)比牙齒齲齒發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，木糖醇口香糖組能夠在最大程度上降低齲齒的發(fā)生[12]。

6 擴(kuò)展研究

木糖醇不僅可以降低齲齒發(fā)生率，而且可以降低母嬰之間的傳播概率。齲齒的發(fā)生和變異鏈球菌的增值有明確的關(guān)聯(lián)性。母親在哺乳期咀嚼木糖醇口香糖，可以明顯降低嬰幼兒口腔變異鏈球菌的比例，從而達(dá)到預(yù)防嬰幼兒齲齒的效果。結(jié)果顯示，木糖醇口香糖的應(yīng)用，降低母嬰變異鏈球菌的傳播效果明顯優(yōu)于含氟牙膏和氯己定漱口水[13-14]。

7 綜述

齲齒的引發(fā)，以變異鏈球菌的異常增殖為起點(diǎn)。無(wú)論是四聯(lián)學(xué)說(shuō)，還是生態(tài)平衡學(xué)說(shuō)，均支持這一結(jié)論。①體外模型研究，忽視了口腔整體細(xì)菌構(gòu)成的生態(tài)平衡，僅做單因素考察。并且忽視不同人群口腔生態(tài)菌群差異。僅對(duì)不同糖類對(duì)變異鏈球菌增殖效果的評(píng)價(jià)，不涉及機(jī)理。②臨床實(shí)驗(yàn)中，忽視刷牙及牙齒日常護(hù)理的影響，預(yù)防齲齒，正確的刷牙和健康的牙齒護(hù)理是必須，木糖醇口香糖的咀嚼僅作為輔助。雖然目前的研究文獻(xiàn)報(bào)道有不足之處，但結(jié)合多方面的報(bào)道，對(duì)于木糖醇預(yù)防齲齒的效果是可以肯定的。木糖醇在變異鏈球菌體內(nèi)不被利用，且參與無(wú)效循環(huán)，導(dǎo)致菌體能量匱乏，最終導(dǎo)致菌體死亡。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期咀嚼木糖醇口香糖，無(wú)論對(duì)于兒童還是成人，均可以明顯降低口腔齲齒發(fā)生率，并且能夠預(yù)防變異鏈球菌的母嬰傳播。③體外實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛎黠@得到木糖醇有抑制變異鏈球菌生產(chǎn)的效果，同蔗糖有明顯區(qū)別。

木糖醇用于齲齒預(yù)防仍有不足之處，只能抑制變異鏈球菌生長(zhǎng)而非滅殺，木糖醇移除后，變異鏈球菌仍能恢復(fù)活力。咀嚼口香糖是木糖醇在口腔停留時(shí)間最長(zhǎng)的方式，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到齲齒預(yù)防的效果。此外，對(duì)于齲齒的預(yù)防，正確的刷牙和良好的口腔護(hù)理，仍必不可少。