劉 玲 鄧在勤 汪曉明 周珊珊

（1.湖北省武漢市武昌區(qū)第二醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢430014）

急性感染性心內(nèi)膜炎是由于微生物感染所造成的大動(dòng)脈內(nèi)膜和心內(nèi)膜病變，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定、全身中毒癥狀以及肝腎功能衰竭等，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者患者生命安全［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性感染性心內(nèi)膜炎多以廣譜類抗菌素為主，但易引起多菌株耐藥以及多重耐藥情況，增加臨床治療難度，死亡率居高不下［2］。中醫(yī)藥治療急性感染性心內(nèi)膜炎歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為本病基本病機(jī)多為熱毒熾盛、濕熱下注，并運(yùn)用清熱解毒類中藥進(jìn)行治療，能從抗病毒、抗菌、解熱、消炎、調(diào)節(jié)免疫功能等多個(gè)方面發(fā)揮作用，療效肯定［3］。本研究觀察了黃連解毒湯與頭孢曲松鈉聯(lián)合治療對(duì)急性感染性心內(nèi)膜炎患者血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）與肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke）》中急性感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中熱毒熾盛、濕熱下注證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性感染性心內(nèi)膜炎西醫(yī)和中醫(yī)熱毒熾盛、濕熱下注證診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院檢查時(shí)顯示有心臟膿腫、贅生物；多次血病原體培養(yǎng)成陽性者，病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌或淋病雙球菌；年齡18～65歲，依從性良好；藥物試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物敏感者；均自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：愿接受手術(shù)治療者；妊娠期或哺乳期婦女；無法配合完成藥物治療者；合并嚴(yán)重心、肝、腎以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙致使無法交流者；精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年9月至2017年6月診治的急性感染性心內(nèi)膜炎患者92例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。研究組男性25例，女性21例；年齡 21～65 歲，平均（48.67±6.54）歲；病程 2～15 d，平均（7.36±1.28）d；既往無心臟基礎(chǔ)病變 13例，擴(kuò)張型心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病7例，二尖瓣脫垂9例，先天性心臟病5例，退行性心臟病8例。對(duì)照組男性27 例，女性 19 例；年齡 23～64 歲，平均（47.91±6.33）歲；病程 2～14 d，平均（7.08±1.19） d；既往無心臟基礎(chǔ)病變12例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病6例，二尖瓣脫垂8例，先天性心臟病6例，退行性心臟病9例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)吸氧、維持生命體征、糾正心功能以及并發(fā)癥對(duì)癥支持治療等。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用頭孢曲松鈉治療［6］，注射用頭孢曲松鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字 H46020482，海南海靈化學(xué)制藥有限公司，規(guī)格：1.0 g/劑），每次2.0 g，用0.9%氯化鈉注射液500 mL或5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL稀釋，行靜脈滴注，每日1次，持續(xù)治療4周，治療期間可隨患者病情變化情況進(jìn)行酌情減量治療。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服黃連解毒湯：梔子15 g，黃芩 1 g，黃柏 10 g，黃連 5 g，每日 1 劑，加水常規(guī)煎煮，過濾得400 mL湯汁，早、晚2次溫服，每次200 mL，持續(xù)治療4周，治療期間可隨患者病情變化情況進(jìn)行酌情減量治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效。比較兩組治療后臨床療效。2）中醫(yī)證候積分。記錄兩組治療前、治療后3 d、治療后7 d、治療后2周和治療后4周的中醫(yī)證候積分，癥狀包括心悸胸悶、高熱汗出、口干口渴、氣喘氣急、煩躁不安、皮膚瘀斑、譫語，按照嚴(yán)重程度進(jìn)行積分：無為0分，輕為2分，中為4分，重為6分；舌脈的積分標(biāo)準(zhǔn)是：輕為2分，中為4分。3）降鈣素原（PCT）和血沉（ESR）水平。兩組治療前、治療后 3 d、治療后 7 d、治療后2周和治療后4周均常規(guī)無菌抽取肘靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PCT和ESR水平。4）血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平。上述肘靜脈血，分別離心分離出血清樣本，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清IL-6與cTnⅠ水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］。顯效：臨床癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)或基本消失，體溫基本恢復(fù)正常且無顯著波動(dòng)，超聲檢查結(jié)果顯示贅生物明顯縮小，經(jīng)過連續(xù)3次血病原體培養(yǎng)均呈陰性。有效：臨床癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，體溫降低但未恢復(fù)至正常值，超聲檢查結(jié)果顯示贅生物明顯縮小或無改變，經(jīng)過1～2次血病原體培養(yǎng)呈陰性。無效：臨床癥狀與體征、體溫、超聲檢查結(jié)果均無明顯變化，甚至加重，經(jīng)過連續(xù)3次血病原體培養(yǎng)均呈陽性。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）描述，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療3 d、7 d、2周和4周，兩組中醫(yī)證候積分較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢(shì)（P＜0.05），且研究組治療各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組PCT和ESR水平比較 見表3。治療3 d、7 d、2周和4周，兩組PCT和ESR水平均較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢(shì)（P＜0.05），且研究組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PCT和ESR水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平比較 見表3。治療 3 d、7 d、2周和 4周，兩組血清 CRP、IL-6與 cTnⅠ水平均較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢(shì)（P＜0.05），且研究組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05；與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后3 d比較，▲P＜0.05；與本組治療后 7 d比較，▼P＜0.05；與本組治療后2周比較，◆P＜0.05。下同

治療前 治療后3 d 37.20±6.27 28.45±5.77△*36.59±6.13 31.28±5.86*組 別 n 治療后7 d 治療后2周 治療后4周研究組 46 23.28±4.67△*▲ 19.16±3.58△*▼ 11.29±2.11△*◆對(duì)照組 46 27.64±5.08*▲ 22.39±4.32*▼ 18.46±3.25*◆

表 3 兩組治療前后 PCT、ESR、CRP、IL-6與 cTnⅠ水平比較（±s）

表 3 兩組治療前后 PCT、ESR、CRP、IL-6與 cTnⅠ水平比較（±s）

組 別 時(shí)間研究組 治療前（n＝46） 治療后 3 d治療后7 d IL-6（μg/L） cTnⅠ（μg/L）179.36±20.68 0.84±0.18 161.19±18.70△* 0.60±0.13△*150.43±17.68△*▲ 0.42±0.10△*▲治療后 2 周 0.46±0.11△*▼ 18.23±2.92△*44.31±6.98△*▼ 131.26±16.01△*▼ 0.29±0.07△*▼治療后 4 周 0.27±0.05△*◆ 12.65±1.80△*◆ 31.67±4.32△*◆ 108.55±14.13△*◆ 0.08±0.02△*◆對(duì)照組 治療前 0.94±0.23 32.58±4.63 72.38±12.10 184.52±21.47 0.81±0.17（n＝46） 治療后 3 d 0.83±0.19* 28.16±4.18 66.91±10.34*170.57±19.24* 0.73±0.15*治療后 7 d 0.70±0.16*▲ 24.64±3.87*▲ 59.22±8.78*▲ 159.21±18.33*▲ 0.59±0.12*▲治療后 2周 0.53±0.13*▼ 20.42±3.10*▼ 48.47±7.69*▼ 146.18±17.45*▼ 0.41±0.09*▼治療后 4周 0.41±0.09*◆ 17.81±2.49*◆ 43.29±6.75*◆ 132.16±16.20*◆ 0.26±0.05*◆PCT（ng/mL） ESR（mm/h） CRP（mg/L）0.92±0.22 31.77±4.51 70.41±11.89 0.73±0.17△* 26.82±3.94 60.28±9.53△*0.58±0.15△*▲ 22.57±3.48△*▲ 51.67±8.04△*▲

3 討 論

急性感染性心內(nèi)膜炎是因真菌、細(xì)菌或其他病菌微生物通過血液循環(huán)而引發(fā)心室壁內(nèi)膜、心瓣膜、心內(nèi)膜等心臟組織感染性炎癥，多數(shù)會(huì)伴有贅生物產(chǎn)生［7］。急性感染性心內(nèi)膜炎能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)破壞心臟瓣膜，形成心臟雜音或改變?cè)须s音性質(zhì)，甚至進(jìn)展為急性充血性心力衰竭，引起患者死亡［8］。CRP 是 TNF、IL-6等細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞合成分泌的一種急性時(shí)相期蛋白，能有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織損傷；IL-6是參與本病發(fā)生發(fā)展的炎性反應(yīng)指標(biāo)，并與患者炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)［9］。cTnⅠ是心肌壞死標(biāo)志物，其血清水平在心肌炎、尿毒癥、心包炎、心肌梗死等疾病中均明顯升高，常常警示著預(yù)后不良［10］。 CRP、IL-6 與 cTnⅠ均可作為治療急性感染性心內(nèi)膜炎過程中判斷病情和衡量療效的參考性指標(biāo)［11］。頭孢曲松鈉屬于第3代頭孢菌素類抗生素，在臨床中主要用于治療致病菌所造成的尿路感染、下呼吸道感染、腹腔感染、膽道感染、盆腔感染以及腦膜炎、敗血癥等，針對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等多種致病菌均能發(fā)揮良好的抑制殺滅作用［12］。但頭孢曲松鈉在治療急性感染性心內(nèi)膜炎過程中會(huì)存在使用劑量、療程不當(dāng)?shù)葐栴}，易出現(xiàn)嘔吐、惡心、脹氣、黃疸、頭痛頭暈以及消化不良等不良反應(yīng)，影響臨床治療效果［13］。

根據(jù)急性感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”“發(fā)熱”等范疇。于《濟(jì)生方·怔忡論治》曾載“冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡”，《素問·痹論篇》提到“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，指出邪毒內(nèi)侵，易形成熱傷心肌之證，致使心氣心陰耗損。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因久病體虛，先天稟賦不足，致使氣血陰精受損，造成機(jī)體正氣不足、衛(wèi)外不固，導(dǎo)致濕熱毒邪趁虛而入，引起高熱傷津、迫血妄行等癥狀［14］。本病基本病機(jī)在于熱毒熾盛、濕熱下注，故在臨床治療中應(yīng)以清熱解毒祛濕為主要治療原則［15］。

本研究中所用黃連解毒湯方出 《肘后備急方》，主治三焦熱盛、濕熱火毒之證，方中：梔子涼血解毒、清熱利濕、瀉火除煩；黃芩瀉火解毒、清熱燥濕；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡、瀉火除蒸；黃連清熱燥濕、瀉火解毒；諸藥合用，共奏瀉火解毒、清熱利濕之功效［16］?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連解毒湯能起到抗菌、抗炎、抗氧化、抗內(nèi)毒素等多重藥理作用，在臨床治療急性感染性疾病能發(fā)揮良好的治療效果［17］。梔子中含有梔子黃色素、有機(jī)酸類和環(huán)烯醚萜類等有效化學(xué)成分，能有效緩解水腫、滲出等早期炎癥表現(xiàn)，同時(shí)可明顯抑制炎癥晚期的肉芽組織形成和組織增生，發(fā)揮抗炎功效，還具有解熱鎮(zhèn)痛、保肝利膽、抗焦慮、改善心肌缺血等作用［18］；黃芩中主要化學(xué)成分是黃芩素、黃芩苷以及黃酮類化合物，不僅對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、白喉棒狀球菌等病菌具有不同程度的抗菌作用，還能通過增強(qiáng)大腦皮層抑制過程而起到鎮(zhèn)靜作用，此外，還可以發(fā)揮擴(kuò)張血管、解毒保肝、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病原衣原體等作用［19］；黃柏中含有生物堿類、酚類、黃酮類、萜類等多種化學(xué)活性成分，其抗菌譜廣，特別是針對(duì)化膿性鏈球菌、表皮球菌、金黃色葡萄球菌等陽性菌的抑菌作用較強(qiáng)，還具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗病毒等多重藥理作用［20］；黃連中主要活性成分是黃連素，不僅明顯抑制多種革蘭陰性菌和陽性菌，還能使白細(xì)胞吞噬金黃色葡萄球菌的能力得到增強(qiáng)，同時(shí)提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，此外，還具有抗病毒、抗炎、解熱、抗腫瘤、降血糖、抗氧化等作用［21］。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；兩組治療后3 d、7 d、2周和4周的中醫(yī)證候積分、PCT和ESR水平、血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平均較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢(shì)，且研究組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分、PCT和ESR水平、血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果提示對(duì)急性感染性心內(nèi)膜炎患者給予黃連解毒湯與頭孢曲松鈉聯(lián)合治療，能明顯提高臨床治療總有效率，降低中醫(yī)證候積分，改善PCT和ESR水平，降低血清CRP、IL-6與cTnⅠ水平。

綜上所述，黃連解毒湯與頭孢曲松鈉聯(lián)合治療急性感染性心內(nèi)膜炎，療效肯定，同時(shí)能明顯降低血清CRP、IL-6 與 cTnⅠ水平。