曾瑞峰 丁邦晗 賴 芳 段云彪 李尊江 李 俊 △

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

電針針刺是臨床上一種常用的中醫(yī)治療方法，在治療缺血缺氧性腦病損傷的相關(guān)研究中已經(jīng)得到了較好的治療價(jià)值。本研究旨在探討電針針刺足三里對(duì)干預(yù)心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)復(fù)蘇后綜合征（PRS）的臨床療效，評(píng)價(jià)電針針刺足三里對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療效果并判斷該治療能否改善復(fù)蘇后患者預(yù)后，明確其臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖為心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心電機(jī)械分離或心臟停搏。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～100周歲，男女均可；心臟驟停患者，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇治療方案；經(jīng)及時(shí)、有效的心肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）或起搏心律下能維持血壓≥90/60 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg；ROSC時(shí)間≥7 d；GCS≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料記錄不完整的病例；GCS＞12分；慢性疾病終末期出現(xiàn)全身衰竭者，如惡性腫瘤患者；孕期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2013年6月至2017年12月出院診斷為“呼吸心跳驟停、心臟驟?！钡牟±?，記錄患者姓名和住院號(hào)。根據(jù)檢索出的結(jié)果，填寫患者病歷調(diào)查表。檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PRS患者117例。剔除輕度腦損傷病例，實(shí)際納入95例。按是否實(shí)施電針針刺足三里進(jìn)行自然分組，電針組50例，男性33例，女性17 例；平均年齡（67.96±15.56）歲。 對(duì)照組 45 例，男性25例，女性20例；平均年齡（68.67±15.50）歲。 按GCS對(duì)昏迷的嚴(yán)重程度分級(jí)以及心臟驟停原因進(jìn)行亞組分組。GCS 9～12分為中度腦功能損傷，3～8分為重度腦功能損傷［1］。心臟驟停原因?yàn)樾脑葱缘募毙怨诿}綜合征（ACS）、心功能不全（HF）和非心源性的慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）、急性腦血管意外（Stroke）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、失血性休克（HS）、慢性腎臟病（CKD）。各組基線數(shù)據(jù)經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組心臟驟停原因（n）

1.3 研究方法 研究采用回顧性對(duì)照研究，總結(jié)分析了2013年6月至2017年12月廣東省中醫(yī)院ICU住院期間發(fā)生心臟驟停，實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）后恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）患者。所有數(shù)據(jù)，包括姓名、年齡、性別、誘發(fā)心臟驟停的疾病、實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間；心肺復(fù)蘇后第 1、3、5、7、14天的理化結(jié)果如血常規(guī)、 急診生化、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治?、肝腎功能、凝血功能等以及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），并根據(jù)以上信息評(píng)定急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ），統(tǒng)計(jì)心肺復(fù)蘇術(shù)后第14天存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，形成數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，資料滿足正態(tài)分布、方差齊，則樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析；等級(jí)資料采用中位數(shù)（M）和四分位距（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料不滿足正態(tài)分布，或方差不齊，等級(jí)資料樣本均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。GCS評(píng)分屬等級(jí)資料，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。在重度腦功能損傷患者中，ROSC后第3日，心源性心臟驟?；颊哚槾探M與對(duì)照組的GCS評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨后第5、7、14日存在差異趨勢(shì)，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；非心源性心臟驟?；颊哚槾探M與對(duì)照組的GCS評(píng)分在第 5、7、14日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在中度腦功能損傷組的各組數(shù)據(jù)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在重度腦功能損傷經(jīng)針刺治療的患者中，對(duì)比心源性心臟驟?；颊吲c非心源性心臟驟停各組的GCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組GCS評(píng)分比較［中位數(shù)（M）與四分位距（P25，P75）］

2.2 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評(píng)分比較見(jiàn)表3。APACHEⅡ評(píng)分屬計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)基線比較，中度腦功能損傷患者因樣本量不足，不符合正態(tài)分布，僅檢驗(yàn)重度腦功能損傷患者。按上述分組對(duì)比針刺組與對(duì)照組各天的APACHEⅡ評(píng)分。非心源性心臟驟停患者中第5、7、14日的APACHEⅡ評(píng)分以及心源性心臟驟?；颊咧械?4日的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比，針刺組與對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在重度腦損傷經(jīng)針刺治療的患者中，心源性心臟驟?；颊吲c非心源性心臟驟停各天的APACHEⅡ評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組 別電針組（n＝44）對(duì)照組（n＝32）時(shí)間 n第1日 18第3日第5日第7日第14日第1日 12第3日第5日第7日第14日心源性26.39±4.62 20.39±5.78 18.72±6.39 16.89±7.18 12.75±6.05△26.42±5.52 24.00±6.27 21.42±5.07 21.42±6.96 21.00±7.87 n 非心源性26 25.38±6.11 20.42±6.26 17.23±7.38△16.27±7.11△13.23±6.41△20 25.55±5.06 20.20±4.44 21.70±5.13 22.00±5.06 20.00±7.13

2.3 兩組重度腦功能損傷患者14 d生存情況比較見(jiàn)表4。生存率為計(jì)數(shù)資料，采用Fisher確切概率法，重度腦功能損傷的非心源性心臟驟停患者中，針刺組與對(duì)照組的14 d生存率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組重度腦功能損傷患者14 d生存率比較（n）

3 討 論

3.1 中醫(yī)藥與PRS 臨床上，心臟驟?；颊逺OSC后會(huì)出現(xiàn)類似多器官功能障礙綜合征（MODS）的癥狀而導(dǎo)致預(yù)后差，可能與機(jī)體經(jīng)過(guò)缺血、缺氧、再灌注損傷等一些列打擊后，血管活性物質(zhì)、炎癥因子、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、血流動(dòng)力學(xué)等處于混亂狀態(tài)，導(dǎo)致全身組織器官血流灌注不足，使臟器功能逐漸受損，這一系列反應(yīng)被稱為PRS。心肺復(fù)蘇后腦損傷是導(dǎo)致復(fù)蘇后高致死率和致殘率的重要因素。腦復(fù)蘇技術(shù)和手段不斷更新，給臨床心肺復(fù)蘇后腦損傷患者創(chuàng)造了很多恢復(fù)機(jī)會(huì)，但目前經(jīng)搶救后完好神經(jīng)功能恢復(fù)率不足1%［2］。因此，心肺復(fù)蘇后腦損傷仍是亟待攻克的臨床難題。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在救治心臟驟停中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［3］。中醫(yī)藥在現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇術(shù)中的價(jià)值需要更科學(xué)的研究予以驗(yàn)證。

3.2 電針針刺足三里的設(shè)想 足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，五輸穴中的合穴，五行屬土，胃的下合穴。胃為水谷之海、氣血生化之源，運(yùn)四灣而實(shí)四肢，與足太陰脾經(jīng)互為表里關(guān)系，脾胃為后天之本?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)》提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的論點(diǎn)，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，又“主潤(rùn)宗筋”“陽(yáng)明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機(jī)關(guān)”。宗筋約束骨骼，利于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，適宜于治療中風(fēng)偏癱后肢體活動(dòng)不利等。合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會(huì)合于臟腑，《靈樞·九針十二原》曰“所入為合”，《類經(jīng)》記載“脈氣至此，漸為收藏，而入合于內(nèi)也”，形容經(jīng)絡(luò)穴位脈氣至合穴處最為盛大，如江河流水匯聚，針刺合穴可以激發(fā)臟腑之氣，鼓舞氣血運(yùn)動(dòng)，疏通閉阻之經(jīng)脈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺足三里，不僅可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，提高多種消化酶的活力，從而增進(jìn)食欲，促進(jìn)消化，同時(shí)還可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)，提高大腦皮層細(xì)胞的工作能力。采用電針針刺足三里可以更好地發(fā)揮針刺效果，目前，已有相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，采用電針針刺足三里穴及其他配穴（如：百會(huì)、涌泉、內(nèi)關(guān)、曲池等穴）能從通過(guò)多種途徑夠減輕大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞引起的缺血再灌注腦損傷［4-6］。

3.3 電針針刺足三里對(duì)PRS預(yù)后的影響 本研究結(jié)果顯示，在重度腦功能損傷的PRS患者的GCS評(píng)分以及APACHEⅡ評(píng)分中，針刺組均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)的改善，此影響在非心源性心臟驟停的PRS患者尤甚。同時(shí)，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，電針針刺足三里還能提高非心源性心臟驟停重度腦功能損傷的PRS患者的14 d存活率。而對(duì)中度腦功能損傷的PRS患者，影響不顯著。APACHEⅡ評(píng)分和GCS評(píng)分能有效預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥患者的病死率，且不受疾病病種的影響，而且APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于GCS評(píng)分［7］。

造成中度腦功能損傷的PRS患者統(tǒng)計(jì)學(xué)陰性結(jié)果原因，可能是由于此類PRS患者樣本量的不足。同時(shí)，由于ROSC后神經(jīng)功能已有所恢復(fù)，存在目標(biāo)體溫管理的相對(duì)禁忌證。目前認(rèn)為，心臟驟停后復(fù)蘇成功的患者的目標(biāo)體溫管理（TTM）是公認(rèn)有益的治療［8］。接受治療性低體溫的患者比未接受該體溫管理的患者更可能存活，腦功能更好［9］。TTM沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，但是對(duì)于GCS＞8分的PRS患者，是否執(zhí)行TTM存在一定的爭(zhēng)論。而在重度腦功能損傷的PRS患者，針刺組仍顯示出比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，提示電針針刺足三里可以與TTM產(chǎn)生療效疊加，同時(shí)可能在不同的作用途徑改善患者的預(yù)后。

3.4 電針針刺足三里對(duì)PRS可能的作用機(jī)制 電針針刺足三里可以改善神經(jīng)功能以及預(yù)后，其作用機(jī)制可能有直接作用和間接作用兩種。1）直接作用。無(wú)論是基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)［4，10-12］還是臨床研究［13-14］，采用電針針刺足三里穴可以減輕局部供血不足所致的腦缺血再灌注損傷。從病理生理角度來(lái)看，心臟驟停與大腦中動(dòng)脈閉塞/再灌注腦損傷有著相同的發(fā)病機(jī)制，即缺血再灌注損傷，及缺血再灌注損傷引起的如腦組織缺血［15］、能量代謝所致腦水腫［16-17］、興奮性氨基酸毒性［18］等損傷。 因此，心臟驟停與大腦中動(dòng)脈閉塞/再灌注腦損傷機(jī)制大致相同。2）間接作用。PRS患者，存在類似MODS的表現(xiàn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)足三里針刺可改善膿毒癥肺損傷取得良好效果［19-21］。Torres-Rosas及其團(tuán)隊(duì)通過(guò)電針針刺足三里穴觀察免疫系統(tǒng)介導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)了多巴胺介導(dǎo)的調(diào)節(jié)神經(jīng)反射免疫回路［22］，揭示了電針針刺足三里能介導(dǎo)一個(gè)以前未知的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)全身炎癥的機(jī)制。這可能也是造成電針針刺足三里對(duì)非心源性心臟驟停的療效更佳的可能。此外，電針針刺足三里可能通過(guò)恢復(fù)患者的胃腸功能、增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)代謝等途徑，對(duì)PRS患者的腦功能恢復(fù)以及預(yù)后起到間接作用。

在心肺復(fù)蘇后腦損傷的臨床研究中，與回顧性研究相比，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究具有更高的可信度，但前瞻性研究受到救治時(shí)間及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制，人力財(cái)力消耗巨大，且需要較長(zhǎng)的研究時(shí)間。面對(duì)以上條件限制，回顧性分析是復(fù)蘇后腦損傷臨床研究中重要的研究方法之一。

盡管回顧性研究均有以上優(yōu)勢(shì)。但是，回顧性研究存在資料不齊或不真實(shí)等情況，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，有一定的局限性。因此，在條件允許的情況下應(yīng)該進(jìn)行大樣本量、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的前瞻性研究，并將可能的危險(xiǎn)因素、心肺復(fù)蘇時(shí)間等因素進(jìn)行分層分析，更長(zhǎng)時(shí)間觀察并記錄觀察指標(biāo)，為進(jìn)一步探討電針針刺的療效奠定一定的臨床基礎(chǔ)。

通過(guò)回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)針對(duì)復(fù)蘇后綜合征患者，早期應(yīng)用電針針刺足三里穴能改善復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能和預(yù)后，尤其對(duì)非心源性心臟驟停的PRS患者，療效更佳。電針針刺足三里，可能通過(guò)減輕大腦缺血再灌注損傷以及下調(diào)全身炎癥反應(yīng)而達(dá)到此療效。