劉昊雯 趙文花 李 艷

（山東省德州市中醫(yī)院，山東 德州 253000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由糖尿病引發(fā)的臨床常見(jiàn)急性代謝紊亂性疾病，其發(fā)病率占住院糖尿病患者的15%［1］。雖然近年來(lái)隨著胰島素的推廣應(yīng)用以及糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及，DKA的發(fā)病率和致死率已得到有效的控制，但其發(fā)病急、變化快、病情重的特點(diǎn)依然是危及糖尿病患者生命的重要原因?，F(xiàn)代臨床研究表明［2-4］，炎癥反應(yīng)與糖尿病疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，也是影響DKA發(fā)生的主要因素，因此有效調(diào)節(jié)糖尿病患者機(jī)體炎癥因子水平對(duì)降低DKA有著重要的臨床意義。近年來(lái)大量的臨床研究表明，中藥對(duì)于降低機(jī)體炎癥反應(yīng)方面有著顯著的效果［5-7］，因此本研究根據(jù)DKA患者的臨床表現(xiàn)擬定健脾益氣溫陽(yáng)方進(jìn)行治療，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療DKA的臨床療效以及對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DKA內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)［8］；入院隨機(jī)血糖≥13.9 mmol/L，血酮≥0.6 mmol/L；年齡18～80歲；患者及其家屬自愿接受相關(guān)治療，并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠糖尿病患者；嚴(yán)重2型糖尿病并發(fā)癥者；近期有感染、手術(shù)、外傷、DKA或高滲性昏迷者；中斷治療或失訪者。

1.2 臨床資料 選取2016年11月至2017年10月筆者所在醫(yī)院收治符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的DKA患者116例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各58例。觀察組男性28例，女性30例；年齡30～65歲，平均（50.34±8.02）歲；糖尿病病程（3.45±2.36）年。 對(duì)照組男性 25例，女性 33 例；年齡 32～67 歲，平均（51.32±7.59）歲；糖尿病病程（4.03±2.27）年。兩組性別、年齡及糖尿病病程等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均根據(jù)2014年美國(guó)糖尿病指南［9］中的診療標(biāo)準(zhǔn)給予規(guī)范化西醫(yī)治療，包括胰島素治療（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格3 mL：300 U， 批號(hào)：20140702），0.05～0.1 U/（h·kg），按2～4 g/U配比葡萄糖氯化鈉液體（湖南金健藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格250 mL，批號(hào)：20140810）；入院后給予快速補(bǔ)液，第1日補(bǔ)液總量控制在4000～5000 mL，嚴(yán)重失水患者可增加至6000～8000 mL；對(duì)于pH＜7.1的患者給予5%碳酸氫鈉 （山西中寶曙光藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 10 mL：0.5g）2～4 mL/kg 靜脈滴注糾正酸中毒。觀察組在此基礎(chǔ)上口服中藥健脾益氣溫陽(yáng)方，方藥組成：玄參 10 g，山藥 10 g，丹參 10 g，黃芪 10 g，五味子15 g，杜仲15 g，葛根15 g，地骨皮15 g。 實(shí)際處方可根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行適當(dāng)加減。將方藥加水煎煮口服，每日2次，每次200 mL。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者分別于治療前后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法對(duì)空腹血糖（FBG）水平進(jìn)行檢測(cè)，采用放射免疫法對(duì)胰島素（FINs）水平進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)公式1/FBG×FINs計(jì)算胰島素敏感指數(shù)（ISI）。另采用酶聯(lián)免疫法對(duì)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TFN-α）以及免疫散射比濁法對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中糖尿病癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后的臨床證候積分進(jìn)行評(píng)定，并依據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估和比較。痊愈：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%。證候積分減少（%）=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后糖尿病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組治療前FBG、FINs以及ISI水平差別均不大（均P＞0.05）。治療后兩組FBG、FINs水平均較治療前明顯降低 （均P＜0.05），而ISI水平相比治療前增高 （P＜0.05）；治療后觀察組FBG相比對(duì)照組明顯降低，而ISI較對(duì)照組增高（均P＜0.05），而觀察組FINs則較對(duì)照組增高（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后糖尿病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后糖尿病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 ISI FBG（mmol/L） FINs（U/mL）觀察組 治療前 -4.59±0.34（n＝58） 治療后 -3.02±0.30*△對(duì)照組 治療前 -4.76±0.45 10.82±2.69 19.15±4.19 6.03±1.25*△ 12.98±3.01*△10.57±2.72 18.91±3.96（n＝58） 治療后 -4.05±0.38*6.91±1.10* 16.78±3.74*

2.2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療前CRP、IL-6以及TNF-α水平均差別不大（均P＞0.05）。 治療后兩組 CRP、IL-6以及 TNF-α 水平均較治療前降低 （均P＜0.05）；治療后觀察組CRP、IL-6以及TNF-α水平相比對(duì)照組均降低（均P＜0.05）。2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。與對(duì)照組比較，觀察組治療后痊愈人數(shù)明顯增加，無(wú)效人數(shù)明顯減少（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 TNF-α（ng/L）CRP（mg/L） IL-6（ng/L）觀察組 治療前 21.85±4.69（n＝58） 治療后 15.69±3.86*△對(duì)照組 治療前 21.24±4.51 9.22±1.89 15.01±3.16 5.12±1.73*△ 9.26±2.15*△9.07±2.19 14.53±3.24（n＝58） 治療后 20.14±4.63*8.69±2.58* 13.40±3.22*

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

2型糖尿病是以胰島素分泌不足并伴有胰島素抵抗為主要病理生理改變的代謝紊亂疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，機(jī)體炎癥反應(yīng)是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，并使患者機(jī)體長(zhǎng)期表現(xiàn)出慢性炎癥狀態(tài)，同時(shí)也是發(fā)生胰島素抵抗的主要因素［11-12］。CRP作為急性期表現(xiàn)突出的炎性蛋白細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)由肝臟快速分泌，呈現(xiàn)出急劇升高的特點(diǎn)，因此也被認(rèn)為是目前用于預(yù)測(cè)2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因子［13-15］。而IL-6和TNF-α是常見(jiàn)的具有多種功能的炎性細(xì)胞因子，是目前研究認(rèn)為在機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)中有著重要作用的炎性細(xì)胞因子。近年來(lái)的臨床研究表明，2型糖尿病患者中的CRP、IL-6以及TNF-α水平均較非糖尿病患者明顯增高，因此證實(shí)2型糖尿病患者中存在明顯的炎癥反應(yīng)［16-17］。DKA作為糖尿病患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制與胰島素不足及胰島素拮抗激素增多密切相關(guān)，而目前對(duì)于該病的治療主要采用常規(guī)的胰島素降糖、補(bǔ)液、糾正酸中毒等西醫(yī)治療，雖然具有一定的臨床療效，但仍然不盡如人意。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)糖尿病以及DKA的病名，但根據(jù)臨床癥狀的記載和描述糖尿病屬于中醫(yī)理論“消渴”疾病范疇，而DKA則屬于“惡心、嘔吐、噦”等疾病范疇，其發(fā)病主要由于內(nèi)有胃熱上蒸，外有外邪犯胃，加之個(gè)體飲食不節(jié)所致。中醫(yī)理論認(rèn)為脾胃乃后天之本，脾胃之氣是飲食水谷精微得以運(yùn)化的推動(dòng)力，因此對(duì)于脾胃受損的患者補(bǔ)益脾胃之氣為主要治療原則，而脾胃具有喜溫的臟器特點(diǎn)，因而在補(bǔ)益基礎(chǔ)上加以溫陽(yáng)的治療對(duì)于改善脾胃功能有著重要的作用。本研究根據(jù)DKA的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)擬制了中藥方劑健脾益氣溫陽(yáng)方，方中選用玄參、山藥、丹參、黃芪以補(bǔ)氣，其中黃芪不僅具有較強(qiáng)補(bǔ)益脾胃之氣的作用，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)其在緩解糖尿病胰島素抵抗以及增加胰島素敏感性方面具有顯著的效果［18］。其次五味子具有益氣、滋補(bǔ)以及生津的作用，對(duì)于糖尿病患者胃陰不足、津液虧損有著良好的治療效果［19-20］。另選用杜仲、葛根、地骨皮用于溫陽(yáng)通絡(luò)，具有活血、養(yǎng)血之效，有利于脾胃功能的恢復(fù)。通過(guò)將上述中藥處方與常規(guī)西醫(yī)治療相結(jié)合治療，結(jié)果顯示相比單純的西醫(yī)常規(guī)治療，中藥聯(lián)合治療在降低血糖、胰島素抵抗以及增強(qiáng)胰島素敏感性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，通過(guò)觀察患者血清相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平的變化發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合治療后患者CRP、IL-6以及TNF-α水平相比常規(guī)西醫(yī)治療明顯降低，由此提示健脾益氣溫陽(yáng)方對(duì)于抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)方面也有著顯著的效果。

由此，本研究認(rèn)為健脾益氣溫陽(yáng)方可有效改善DKA患者的臨床癥狀，降低機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平，對(duì)抑制炎癥反應(yīng)有著積極的作用。