郭 悅于 睿劉純興杜 濤何小倩

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北方醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034；4.遼寧省沈陽嘉和醫(yī)院，遼寧 沈陽 110087）

慢性心力衰竭是一種因多方面因素造成的心臟舒張及收縮能力嚴重下降的心血管疾病。通過針對全國各大醫(yī)院心內(nèi)科進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年我國因心衰而入院的患者大約占據(jù)了心血管疾病的25%以上，死亡率更是超過了42%，而慢性心衰的發(fā)病人群也開始向年輕化發(fā)展［1］。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病多采用強心、利尿及擴冠藥物，長期服用有損肝傷腎等不良反應［2-3］?！督饏T要略》在論述胸痹時提出“陽微陰弦”之理論，論治當從此立法。本研究依托國家中醫(yī)藥管理局立項的全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目，基于“陽微陰弦”理論的研究，采用溫陽利水法治療慢性心衰，通過觀察治療前后的心率、心功能分級、Lee心衰療效計分、腦鈉肽（BNP）含量以及左心室射血分數(shù)（LVEF）等情況，并與西藥治療進行對比，觀察“陽微陰弦”理論下的溫陽利水法的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［4］及《慢性心力衰竭診斷治療指南》［5］診斷標準，所有入選患者均符合診斷標準。納入標準如下：（1）患者具有至少兩項以上典型癥狀，如：心源性咳嗽、陣發(fā)性夜間呼吸困難加重、下肢浮腫、肺部濕性啰音、頸部靜脈怒張等，且心功能分級至少在Ⅱ級以上；（2）年齡在40~76歲之間；（3）發(fā)病后未進行其他類似治療；（4）患者臨床表現(xiàn)出“陽微陰弦”之證：心悸、胸悶、氣短、周身浮腫水腫等主證，兼見乏力、腰膝酸軟、小便短少、水走腸間瀝瀝有聲之癥等次證，舌淡胖苔白滑，脈細沉；（5）患者對該研究簽署知情同意書。2）排除標準：（1）患有嚴重的心腦血管疾病，如急性心衰、急性心肌梗死等；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）對治療藥物過敏者；（4）患有自身免疫力低下、嚴重血液疾病、肝腎功能失?；蚓裾系K者；（5）不能遵醫(yī)囑按時服藥者；（6）中藥過敏者；（7）研究者認為不適宜參與本研究者。1.2 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月期間在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院及附屬二院確診為慢性心衰的患者140例，所有納入患者均經(jīng)院內(nèi)倫理委員會同意，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成對照組和觀察組各70例。對照組男性38例，女性32例；年齡40～75 歲，平均（55.34±18.21）歲；病程 2～10 年，平均（4.28±1.01）年；高血壓21例，冠心病9例。觀察組男性39例，女性31例；年齡41～76歲，平均 （56.20±18.56）歲；病程 1～11 年，平均（4.44±1.10）年；高血壓19例，冠心病11例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組予呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31021074，規(guī)格20 mg），20 mg/d，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（Astra Zeneca AB公司生產(chǎn)，國藥準字J20100098，規(guī)格47.5 mg）47.5 mg/d，每日1次口服治療。2）觀察組予溫陽利水方（組成：黃芪 30 g，人參 15 g，附子 10 g，桂枝 10 g，葶藶子 10 g，赤芍 10 g，白術 10 g，茯苓 10 g，干姜 5 g，炙甘草10 g，由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中藥制劑室提供）。將中藥浸泡于1 L水中30 min后置于大火上煮開后變小火煎煮30 min，收汁至300 mL，平均分為3份，囑患者于每日早、中、晚飯后30 min溫服。分別對兩組患者進行為期3周的連續(xù)治療。

1.4 療效評定 1）心功能分級。遵照美國心臟病學會NYHA對心功能的分級［6］，將患者的心功能進行Ⅰ~Ⅳ級的分級：若患者患有心臟病病史，但在一般活動時不會引起心悸、胸悶、氣短等癥狀的發(fā)生，即為Ⅰ級；若患者患有心臟病病史，在靜息狀態(tài)時無明顯癥狀，但在正常活動時會引起心悸、胸悶、氣短等癥狀的發(fā)生，即為Ⅱ級；若患者患有心臟病病史，在靜息狀態(tài)時無明顯癥狀，但在輕度活動時會引起心悸、胸悶、氣短等癥狀的發(fā)生，患者活動受到限制，即為Ⅲ級；若患者患有心臟病病史，在靜息或安靜狀態(tài)時就會發(fā)生心悸、胸悶、氣短等癥狀，患者喪失了正常的生活和活動能力，即為Ⅳ級。2）Lee心衰療效計分［7］。對慢性心衰患者常見臨床癥狀按呼吸困難、肺啰音、浮腫程度、肝臟大小、頸靜脈怒張情況、胸水程度等方面進行分類的計分統(tǒng)計，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。滿分為18分，若積分小于6分說明輕度心衰；若積分在6~12分說明中度心衰；若積分大于12分說明重度心衰。3）心率、BNP含量以及LVEF的測定。對患者進行彩色多普勒超聲檢查、血漿BNP的測定以及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，對心率、BNP含量以及LVEF進行測定。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，應用獨立樣本t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心率比較 見表1。兩組治療后的24 h平均心率與本組治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組與對照組結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后24 h平均心率比較（次/min，±s）

表1 兩組治療前后24 h平均心率比較（次/min，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 70 88.02±12.16 72.52±10.53*△對照組 70 89.45±12.03 81.03±10.06*

2.2 兩組治療前后心功能分級比較 見表2。經(jīng)過治療兩組患者心功能分級均有所改善，觀察組治療后與對照組比較，心功能評級Ⅰ級增多明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能分級比較（n）

2.3 兩組治療前后Lee心衰療效計分比較 見表3。兩組經(jīng)過治療后Lee心衰療效評分計分明顯降低（P＜0.05）；治療后觀察組較對照組改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Lee心衰療效計分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Lee心衰療效計分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 70 15.49±4.10 3.17±1.01*△對照組 70 15.33±4.12 8.51±2.26*

2.4 兩組治療前后BNP含量及LVEF比較 見表4。經(jīng)過治療后兩組BNP含量及LVEF均得到了較大程度的改善，與治療前組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組BNP含量及LVEF改善較對照組更為明顯，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

慢性心衰根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學 “胸痹”“心悸”“虛勞”等范疇。《素問》云“脈痹不已……內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。說明了本病的病機是本虛標實，與心腎關系密切，心腎陽虛為本，瘀血、水飲為標。而《金匱要略》中關于胸痹的發(fā)病提出“陽微陰弦”之理論。陽微脈反映出機體正氣不足，心陽、腎陽不充，胸陽不振，氣血運行無力，而發(fā)心悸、胸悶、氣喘等癥；陰弦脈反映出機體陰實，陰寒邪勝，水飲內(nèi)停，而發(fā)為水腫。“陽微陰弦”雖為脈相，卻是對本病病機的高度概括，故慢性心衰的治療中醫(yī)辨證均可從 “陽微陰弦”（陽虛水泛證）之角度進行遣方用藥。《類證治裁·胸痹》云“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。故治療應立足于溫補陽氣、利水化飲?；凇瓣栁㈥幭摇敝碚?，采用溫補陽氣、利水化飲之法，自擬溫陽利水方治療慢性心衰。溫陽利水方主要由黃芪、人參、附子、桂枝、葶藶子、赤芍、白術、茯苓、干姜及炙甘草等組成，是由四逆湯聯(lián)合參芪湯化裁而成。方中以大補元氣之黃芪及補氣寧心益智，養(yǎng)血生津之人參共為君藥，黃芪具有提高人體免疫的作用［8］，人參皂苷為人參的主要成分，具有抑制中樞興奮性，降低心率，擴冠、降低血壓、抗血小板聚集等作用［9］，黃芪、人參相須為用，益氣健脾，補陽利水。臣藥為附子、桂枝、干姜，其中附子辛甘大熱，為回陽救逆之要藥，干姜辛溫，與附子一散一守，加強溫里的功效，同時提高中樞神經(jīng)的興奮性，有擴冠、抗炎、強心、利尿［10］，桂枝微溫，具有溫陽利水，溫通經(jīng)絡的作用，且附子中含有大量的消旋去甲基烏藥堿，具有很強的擴張血管、防止心肌缺血、防止血栓形成的功效［11］，桂枝以助附子溫陽的功效，可通過加快局部血流速度來防止心肌缺血的發(fā)生［12］。葶藶子具有瀉肺利水的作用，能夠強心、利尿［13］，誠如《本草求真》云“葶藶辛苦，大寒，大瀉肺中水氣膹急，下行膀胱”；赤芍具有涼血化瘀止痛的作用，降低心肌耗氧量，改善微血管的通透性，降低門脈壓力［14］；白術具有補脾氣、利水化濕的作用，可通過提高人體免疫功能，防止某些疾病的發(fā)生，具有保肝補腎利尿的作用［15］，茯苓性平具有利水化瘀的作用，為中藥中的平劑，可加強心肌收縮能力，具有保護心肌的作用［16］。葶藶子、赤芍、白術、茯苓共為佐藥，炙甘草為使調(diào)和諸藥，諸藥合參，具有補虛祛邪，溫陽利水的作用。

表4 兩組治療前后BNP含量及LVEF比較（±s）

表4 兩組治療前后BNP含量及LVEF比較（±s）

組 別 時 間 BNP（pg/mL） LVEF（%）觀察組 治療前 556.87±102.53 35.34±9.06（n＝70） 治療后 301.64±82.54*△ 45.88±10.44*△對照組 治療前 540.13±100.12 35.44±9.12（n＝70） 治療后 440.52±90.58* 38.87±10.50*

心率反映了機體對于外部環(huán)境及自身內(nèi)部情況的適應能力，是由心血管及血液系統(tǒng)等共同作用的結(jié)果，當機體某一系統(tǒng)或器官的生理功能發(fā)生損傷后，心臟的功能易受到影響，往往通過心率加快或降低的方式表達出來。當心衰發(fā)生后，心臟的排血量受到阻礙，導致局部組織的灌注失常，進而加重了對心臟的負擔，加快了心臟失代償性的形成。本研究結(jié)果中治療前后心臟的失代償情況兩組患者在治療后24 h平均心率均低于治療前，且觀察組患者的下降幅度較西藥治療組更為明顯，說明觀察組對心率的改善效果更優(yōu)。心功能分級是對心衰患者活動情況與心功能之間關系的測評，是臨床中對于慢性心衰患者進行功能測評的最基本的量表，而Lee心衰療效計分法則是研究者通過對慢性心衰患者臨床癥狀進行統(tǒng)計分析后［17］，選出較為典型的常見的癥狀，再將癥狀按照嚴重程度進行數(shù)字化評估，使患者的病情嚴重程度表達更加清晰的體現(xiàn)，有助于醫(yī)務工作者對于患者病情輕重的了解及有效治療方案的制定。本研究中經(jīng)過治療后兩組指標均有所改善，而觀察組改善更為明顯，說明了在改善慢性心衰患者心功能和臨床癥狀方面，溫陽利水方效果顯著。BNP廣泛分布于心、肺、腦等人體主要器官中，以心臟中的心房及心室分泌最為明顯，具有擴張血管、減緩心肌肥厚速率、抑制SNS等作用，當心肌受損后BNP的含量會隨之增加以保護心肌，因此，臨床中常用BNP含量的測定來判斷心衰的嚴重程度。LVEF即心臟超聲左室射血分數(shù)。根據(jù)國際聯(lián)合醫(yī)學會推薦，LVEF是目前對心衰評價較為簡便、客觀、公正的指標，當患者的LVEF降低，心肌細胞的死亡率就會為之增高，心肌損傷的嚴重程度越為嚴重，患者的死亡率也越高。BNP及LVEF的檢查是現(xiàn)代醫(yī)學中對于心衰判斷最常見的方法［18］。研究中兩組患者在治療后BNP及LVEF水平調(diào)節(jié)均好于治療前，且觀察組患者的改善程度較對照組更為明顯。說明溫陽利水中藥能夠影響LVEF和BNP，延緩心肌損傷，提高心臟功能。

綜上所述，《金匱要略》中提出的“陽微陰弦”理論，能夠指導對慢性心衰的治療，靈活應用“陽微陰弦”之理進行辨證論治本病，能夠取得的較好的臨床效果，溫陽利水方能夠調(diào)節(jié)慢性心衰患者的心率、改善相關臨床癥狀，直接影響B(tài)NP和LVEF達到治療目的，對臨床治療慢性心衰及對“陽微陰弦”的理解應用具有“拋磚引玉”之作用。