劉冠男 孔曉琳 唐 靜 張辰浩

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的以喘憋為主要臨床表現(xiàn)的癥狀和體征，多伴有血漿利鈉肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性失代償（ADHF），其中后者更為多見，約占70%～80%［1］。急性心力衰竭是致命性的醫(yī)學(xué)問題，需及時(shí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度并進(jìn)行有針對(duì)性的治療。《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》［2］根據(jù)是否存在淤血和低灌注的臨床表現(xiàn)，將該病分為干暖型、濕暖型、干冷型和濕冷型（見表1）。此分類與血液動(dòng)力學(xué)分類是相一致的，其突出優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)潔，便于快速判斷病情做出正確的處理。中醫(yī)對(duì)于心衰早有認(rèn)識(shí)，經(jīng)方中有大量關(guān)于心衰病的記載。《金匱要略》水氣病篇有“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，非常接近今天對(duì)急性心衰癥狀體征的描述，反映了古代醫(yī)家對(duì)心衰病樸素而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。臨床應(yīng)用《傷寒論》中少陰病，太陽病篇所論述的真武湯、四逆湯以及《金匱要略》水氣病篇的相關(guān)方藥在難治性心衰的治療中療效顯著［2-8］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)經(jīng)方中的相關(guān)記載與指南中“冷暖濕干”的臨床分型有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，極具啟發(fā)意義。現(xiàn)對(duì)以上4種類型心力衰竭與經(jīng)方關(guān)聯(lián)方證作以闡述。

1 干暖型心力衰竭

干暖型心力衰竭，心功能受損不嚴(yán)重，既沒有淤血的臨床表現(xiàn)，也沒有灌注不足的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為乏力、輕度勞力性氣短，常見于較輕的初發(fā)性急性心力衰竭的患者。在《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇有“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”。尤在涇在《金匱要略心典》論述“當(dāng)是里氣暴實(shí)，或痰，或食，或飲，礙其升降之氣而然。蓋短氣有從素有虛疾而來，有從新邪暴遏而來，二端并否，為里實(shí)無疑”［9］，認(rèn)為對(duì)于這種癥狀較輕沒有寒熱表現(xiàn)的患者，或因有痰飲、食積等實(shí)證阻滯氣機(jī)升降，應(yīng)隨證加減治之。如《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇有“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生姜湯亦主之”。飲邪偏盛則選茯苓杏仁甘草湯，宣肺化飲；橘枳姜湯散胸中郁滯，疏導(dǎo)中焦氣機(jī)，氣機(jī)通暢，則五臟和安。若是素有虛疾，可按桂枝甘草湯證《傷寒論》第64條“發(fā)汗過多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。汗為心液，汗出過多，心陽虛損；發(fā)汗后津虛血少，血少不足以濡養(yǎng)心脈。桂枝辛甘性溫，入心經(jīng)，通陽氣；炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，二藥相配有辛甘溫通心陽之功。心衰之病因心陽虛衰而起，桂枝甘草類方屬經(jīng)方中應(yīng)對(duì)心陽虛衰基礎(chǔ)方，臨床治療中常以此方加減應(yīng)用。另如奔豚證所用茯苓桂枝草棗湯和桂枝加桂湯，“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。兩方病證皆因心陽虛而起，氣上沖心欲作或已作奔豚。或以茯苓桂枝甘草大棗溫通心陽，化氣利水；或以桂枝加桂溫通心陽，平?jīng)_降逆。干暖型心衰病證病情往往不重，中醫(yī)辨證按察虛實(shí)即可。

表1 《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》定義AHF快速臨床分型

2 濕暖型心力衰竭

濕暖型心力衰竭，主要是因容量負(fù)荷過重，以循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)，沒有灌注不足的情況，多數(shù)為慢性心力衰竭急性失代償患者，在4種臨床類型中最為常見。肺循環(huán)淤血以端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等為表現(xiàn)，體循環(huán)淤血以頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征、腹水等為主要表現(xiàn)。濕暖型心力衰竭的核心在于水鈉潴留，《金匱要略》痰飲病篇指出“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。水飲澹蕩輕者妨礙呼吸而為短氣，重則水氣凌心而為心下悸，此病證陽氣并未過度衰弱，水氣停滯胸腹或泛濫于四末，可考慮以苓桂術(shù)甘湯證和木防己湯證為主要方證。

《金匱要略》痰飲咳嗽病篇有云“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。水停中焦則阻礙氣機(jī)，造成短氣胸滿，呼吸困難，飲為陰邪又可阻礙陽氣，清陽不升，而致目眩。所謂“治痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，苓桂術(shù)甘溫中去濕，是去除中焦水飲的良劑，茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩藥相配蠲化飲邪，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣和中，培土制水。四藥合力，小便利，飲邪去［10］。

若因久病氣虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，水液代謝受阻，日久飲熱互結(jié)，可選用木防己湯?！督饏T要略》痰飲病篇“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊……木防己湯主之”。其核心方證為心下痞堅(jiān)，下肢水腫，顏色蒼黑，脈沉緊［11］?！靶南缕?jiān)”“喘滿”“下肢水腫”可理解為心力衰竭、肺淤血或水腫引起的呼吸功能下降以及循環(huán)淤血，因木防己性味苦、辛，寒，通經(jīng)活血消腫；石膏大寒，既可清熱定喘，又能生津止渴；佐以桂枝，溫陽化水氣散結(jié)；人參扶正補(bǔ)虛。諸藥配合利水降逆，扶正補(bǔ)虛。

此類型病證不僅可與苓桂術(shù)甘湯和木防己湯對(duì)應(yīng)外，也可與《金匱要略》水氣病篇所提風(fēng)水相論?！按缈诿}沉滑者，中有水氣……名曰風(fēng)水。視人之目窠上微腫，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)……按其手足上陷而不起者，風(fēng)水”。對(duì)于此時(shí)僅有“目窠上微腫”“其頸脈動(dòng)”等循環(huán)淤血的表現(xiàn)，《金匱要略》提出了以防己黃芪湯、越婢湯兩方應(yīng)對(duì)。“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，續(xù)自汗出者，無大熱，越婢湯主之”，病機(jī)為風(fēng)水表虛所致水腫，以防己黃芪湯益氣固表，利水祛濕。若風(fēng)水夾熱，則以越婢湯發(fā)汗利水兼清郁熱。

3 干冷型心力衰竭

干冷型心力衰竭以低血容量和低心臟排血量為主要特點(diǎn)，有灌注不足的表現(xiàn)，少見循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。此類型在急性心力衰竭中占比較少，臨床表現(xiàn)多為四肢干冷、血壓低、脈壓差小、尿少。常見于慢性心力衰竭急性失代償者，利尿劑使用過度，或者急性初發(fā)性心力衰竭各種原因引起的脫水患者。此類病證雖表現(xiàn)為肢冷，血壓低，脈壓差小等類似于陽氣不足的表現(xiàn)，但實(shí)際既有陽虛又有津液不足。何以得知？血壓低，脈壓差小，血液無力鼓動(dòng)血脈，則可為沉脈、遲脈、弱脈等里虛津液不足之象。如《傷寒論》第50條“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中脈沉遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也”。當(dāng)營氣不足，血少不充于脈，脈象可有遲象。此類病證無大熱無大實(shí)，不可以大劑白虎加人參湯或者生脈飲之屬以復(fù)津液。須得先復(fù)胃氣，固護(hù)胃陽以生津液，可予桂枝人參新加湯，《傷寒論》第62條所言，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。發(fā)汗后，脈沉遲，可見津液虛少。以桂枝湯為底方，芍姜加量，另加人參以助胃氣恢復(fù)，胃氣復(fù)津液生。若津液虛極時(shí)，仍應(yīng)首先固護(hù)胃陽，存一分陽氣，便有一份生機(jī)?！秱摗返?25條“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之”。少陰病同時(shí)出現(xiàn)下利，嘔而汗出，數(shù)更衣等多種大量喪失津液之癥狀，仲景沒有直接復(fù)其津液，而是以“溫其上”的方式固護(hù)胃氣，以生津液［12］。臨床中必要時(shí)可以四逆輩速回真陽以扶正胃氣，而非一味以生脈飲、復(fù)脈湯等滋膩之劑復(fù)其津液（炙甘草湯原方所載生地一斤，麥冬半斤，若胃氣太弱無以運(yùn)化反而成為積滯）。待其胃氣恢復(fù)，可用生脈飲、炙甘草湯之類補(bǔ)足津液。

4 濕冷型心力衰竭

濕冷型心力衰竭為心功能極度受損，既有灌注不足的臨床表現(xiàn)也有循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)，為4型中最重的一型。灌注不足以四肢濕冷、血壓低、尿少為主要表現(xiàn)；淤血以端坐呼吸、喘憋不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、兩肺啰音為主要臨床表現(xiàn)。正如《金匱要略》水氣病篇所言“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。此證病機(jī)既有陽虛極重，出現(xiàn)四肢濕冷，血壓低的表現(xiàn)，又有水飲停滯而影響呼吸如端坐呼吸，肺部啰音等。治法當(dāng)選擇溫陽利水，非真武湯莫屬?！秱摗返?2條“太陽病發(fā)熱，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，第316條云“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利……真武湯主之”。真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜組成，附子大熱振奮陽氣，白術(shù)、茯苓、白芍、生姜化水氣。濕冷型心力衰竭幾個(gè)關(guān)鍵特征（四肢濕冷浮腫，尿少，氣短）與真武湯所治對(duì)應(yīng)。

此階段雖是濕冷型即灌注不足與循環(huán)障礙同時(shí)出現(xiàn)，臨床思辨應(yīng)有主次，急則治標(biāo)。若患者臨床癥狀以灌注不足為主時(shí)，氣血不得達(dá)于四周，無法供給臟腑及四末，此實(shí)為危急之秋，須以回陽為要義，可改用四逆湯或通脈四逆湯回陽救逆。《傷寒論》第323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，第317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒……或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。腎陽虛衰或陰寒內(nèi)盛，格陽于外。須附子干姜急袪內(nèi)寒，破陰回陽，甘草甘溫健運(yùn)中陽之氣，助姜附回陽。待病情穩(wěn)定，再以真武湯鞏固治療。梁晉普等認(rèn)為急性心衰患者以慢性心衰急性發(fā)作為主，其中心腎陽虛、飲凌心肺為急性心衰的主要發(fā)病機(jī)制［13］。 陳金秋［14］發(fā)現(xiàn)真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療陽虛水泛型急性左心衰，標(biāo)本兼治，不僅能明顯提高臨床療效，而且對(duì)改善患者的生活質(zhì)量也具有重要意義。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，78歲。主訴：氣促、胸悶伴雙下肢水腫5 d。患者5 d前外出活動(dòng)后氣促，不能平臥，伴胸悶，雙下肢浮腫，遂來筆者處就診。刻下癥見：喘憋、氣促，不能平臥，夜間時(shí)有憋醒，周身重度水腫，以雙下肢水腫為甚，精神差，納眠差，尿少，舌黯淡胖、苔白滑，脈沉細(xì)。查體：T 36.1℃，血壓 95/60 mmHg，呼吸 25次/min，雙肺滿布濕啰音，心率105次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6舒張期病理性雜音，心界左下擴(kuò)大。腹部脹滿。尿量480 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血紅細(xì)胞5.79×1012/L，白細(xì)胞 8.81×109/L，PaCO286mmHg，PaO256 mmHg，Na+128 mmmol/L，K+3.1 mmmol/L，Cl-91 mmmol/L，pro-BNP 2800 pg/mL，心梗3項(xiàng)未見異常，入院后查心電圖：V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低。超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，EF41%。西醫(yī)診斷考慮急性左心衰竭。治療：硝酸甘油10 μg/min泵入減輕心臟負(fù)荷，速尿40 mg靜推，多巴酚 3 μg/（kg·min）泵入，以及對(duì)癥治療，效果不明顯。當(dāng)晚配合中醫(yī)治療，中醫(yī)辨證屬陽虛水泛，予真武湯溫陽利水，并加隨證加減。處方：熟附子35 g（先煎），桂枝 20 g，白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，炒白芍 15 g，生姜15 g。溫服，每日1劑。服藥3 d，患者氣促、肢腫明顯好轉(zhuǎn)，每日尿量2000～2500 mL，守方繼服1周。按：此患者為急性心功能不全，以氣促、肢腫、尿少為主要表現(xiàn)，治療上當(dāng)以溫陽利水為主。方證與真武湯證相符，驗(yàn)之神效。

6 結(jié) 語

急性心力衰竭是臨床常見急重癥，常危及生命，預(yù)后差，病死率高。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)指南［2］推薦的“冷暖濕干”急性心衰臨床分型，與經(jīng)方中不同的方證存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（見表2）：干暖型急性心衰可對(duì)應(yīng)茯苓杏仁甘草湯、生姜橘枳湯和桂枝甘草湯證；濕暖型急性心衰可對(duì)應(yīng)苓桂術(shù)甘湯和木防己湯證；干冷型急性心衰可對(duì)應(yīng)桂枝人參新加湯證；濕冷型急性心衰可對(duì)應(yīng)真武湯和四逆湯證。心衰臨床情況復(fù)雜多變，不應(yīng)只求經(jīng)方一隅，體會(huì)仲景應(yīng)對(duì)類似病證時(shí)的思維過程，靈活運(yùn)用，可在西藥療效欠佳時(shí)發(fā)揮意想不到的作用。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)急性心衰的全面管理［15］。本文所舉方證為拋磚引玉，如何進(jìn)一步尋找其內(nèi)部規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床，有待大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究來探索。

表2 急性心衰“冷暖濕干”臨床分型與經(jīng)方關(guān)聯(lián)方證對(duì)應(yīng)表