何 峰

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610050）

重癥胰腺炎指胰腺炎伴有其他器官壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，是臨床常見危急重癥，其病死率高，嚴(yán)重威脅生活質(zhì)量甚至生命［1］。肺損傷是重癥胰腺炎患者最常見并發(fā)癥，可迅速惡化演變?yōu)榧毙院粑狡染C合征，是致死的重要原因，有效預(yù)防和治療并發(fā)癥對重癥胰腺炎治療具有重要意義［2-3］。重癥胰腺炎發(fā)病與患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征密切相關(guān)，缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）是缺氧性病理生理改變轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，在急性胰腺炎的病理發(fā)展過程中起重要作用，而基質(zhì)金屬蛋白-9（MMP-9）增加患者肺泡毛細(xì)血管的滲漏，在急性肺損傷中起重要作用，降低HIF-1α和MMP-9表達(dá)，有助于患者的預(yù)后［4-5］。自擬清肺承氣湯為本院治療肺損傷的院內(nèi)協(xié)定處方，臨床發(fā)現(xiàn)其對重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，但作用機(jī)制不清。因此，本研究選取84例重癥胰腺炎合并肺損傷患者為研究對象，旨在探討自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁療效及對免疫功能、HIF-1α和MMP-9表達(dá)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合中學(xué)醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和呼吸病學(xué)分會的重癥胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺損傷/呼吸窘迫綜合征的診斷草案標(biāo)準(zhǔn)［6-7］，并與發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除行機(jī)械通氣患者，肝膽濕熱證或肝郁氣滯證等其他證型患者，伴急性腎衰竭及多器官功能障礙患者，尿量小于 0.5 mL/（kg·h）患者，急需手術(shù)治療患者，繼發(fā)性胰腺炎患者，嚴(yán)重心腦血管、腎臟、血液及免疫系統(tǒng)疾病患者，妊娠或哺乳期婦女，對治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2014年8月至2016年6月筆者所在醫(yī)院接受治療的腑實(shí)熱結(jié)證重癥胰腺炎合并肺損傷患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。對照組男性25例，女性17例；平均年齡（41.45±9.41）歲；平均 BMI（23.87±3.41） kg/m2；平均 APACHEⅡ評分（14.23±2.89）分；肺功能評分平均（2.43±0.65）分。觀察組男性23例，女性19例；平均年齡（40.85±8.93）歲；平均 BMI（24.03±3.37） kg/m2；平均APACHEⅡ評分 （14.57±3.12）分；肺功能評分平均（2.51±0.63）分。 兩組性別、BMI、APACHEⅡ和肺功能評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶分泌、控制感染、營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療［6］。對照組靜脈給予烏司他丁20萬U，250 mL葡萄糖注射液，每天3次，共治療7 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬清肺承氣湯：瓜蔞 15 g，半夏 10 g，大黃 20 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 15 g，黃連10 g。水煎，加水煎煮至300 mL，分2次使用，每日1劑，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 采用肺功能儀測定患者的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量占預(yù)測值的百分比（FEV1%）、最大通氣量占預(yù)測值的百分比（MVV%）和呼氣流量峰值（PEF）。采用生存質(zhì)量量表（QLQ-C30）進(jìn)行評價(jià)，量表包括情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能、社會功能，每項(xiàng)100分，分值高說明生存質(zhì)量較高［7］。流式檢測CD3+、CD4+、CD8+及 NK 細(xì)胞水平，試劑盒購于美國BD公司，嚴(yán)格按試劑盒方法操作。采用ELISA測定血清HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平，試劑盒購自武漢博士德公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療7 d后觀察療效。治愈：癥狀體征消失，各指標(biāo)均正常。顯效：癥狀體征明顯改善，各指標(biāo)3/4恢復(fù)正常。有效：癥狀體征改善，各指標(biāo)1/2恢復(fù)正常。 無效：癥狀體征改善不明顯或惡化［6，8］。 總有效率=（治愈+顯效+有效例數(shù)）/患者例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療7 d后觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能比較 見表2。治療后兩組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1%、MVV%和PEF與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1%、MVV%和PEF均高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。治療后兩組情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能、社會功能評分與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)評分均高于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間FVC（%） FEV1（%） MVV（%） PEF（L/min）觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前1.80±0.21 1.53±0.14 52.61±3.68 4.57±1.14 2.76±0.24*△ 1.87±0.15*△ 72.43±4.35*△ 7.43±1.23*△1.87±0.22 1.51±0.15 52.14±3.72 4.43±1.07（n＝42） 治療后2.25±0.23* 1.68±0.16* 65.12±4.16* 6.13±1.21*

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 情緒功能 認(rèn)知功能 角色功能 軀體功能 社會功能觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前56.31±11.89 60.13±10.78 62.11±11.45 69.37±12.68*△ 71.38±12.33*△ 73.68±11.76*△55.42±12.14 59.36±11.48 61.35±11.39 62.78±11.27 65.11±12.68 75.53±11.48*△ 76.77±12.29*△62.37±10.85 64.74±13.25（n＝42） 治療后63.44±12.75*65.63±12.17*67.56±11.57*69.64±11.37*70.36±13.41*

2.4 兩組治療前后免疫功能比較 見表4。治療后兩組 CD3+、CD4+、CD8+及 NK 水平與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+ CD4+ CD8+ NK細(xì)胞觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前59.58±9.47 44.11±5.32 19.21±4.25 6.31±1.47 47.37±9.85*△ 31.66±4.87*△ 11.74±3.58*△ 3.11±1.46*△60.31±9.34 43.78±5.26 18.76±4.17 6.19±1.54（n＝42） 治療后53.43±8.16* 36.79±4.59*15.2±4.03* 4.96±1.44*

2.5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達(dá)比較 見表5。治療后兩組HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達(dá)比較（ng/mL，±s）

表5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達(dá)比較（ng/mL，±s）

組 別 時(shí) 間 HIF-1α MMP-9觀察組 治療前 1.53±0.30 0.73±0.09（n＝42） 治療后 0.02±0.26*△ 0.48±0.13*△對照組 治療前 1.52±0.31 0.72±0.11（n＝42） 治療后 1.27±0.29* 0.62±0.12*

2.6 兩組肛門排氣和排便時(shí)間比較 見表6。治療后觀察組肛門排氣和排便時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

重癥胰腺炎可引起肺、腎、肝等多器官功能障礙，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由胰腺微環(huán)境障礙和過度炎癥反應(yīng)引起，低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）與重癥急性胰腺炎密切相關(guān)，非低氧和炎癥局部缺氧環(huán)境均可誘導(dǎo)機(jī)體及胰腺產(chǎn)生HIF-1α，HIF-1α表達(dá)促使炎癥區(qū)滲出，加重胰腺損傷，HIF-1α調(diào)節(jié)的VEGF，ET-1等使血管通透性增加，HIF-1α過度表達(dá)調(diào)控機(jī)體對炎癥和缺氧反應(yīng)，HIF-1α在重癥急性胰腺炎中起著促進(jìn)炎癥作用［9-11］。肺損傷是重癥急性胰腺炎常見的并發(fā)癥，中性粒細(xì)胞分泌的MMP-9可增加重癥胰腺炎患者肺泡毛細(xì)血管的滲漏，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管損傷，引起繼發(fā)性損傷，MMP-9在胰腺炎肺損傷中起重要作用，阻斷MMP-9的分泌及降低活性可減少重癥胰腺炎肺損傷［12-13］。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸傳導(dǎo)，大腸傳導(dǎo)有利于肺氣肅降，若大腸實(shí)熱邪郁，腑氣不通，則影響肺功能，肺臟是全身炎癥反應(yīng)最易受損傷器官，外邪入侵機(jī)體，使正氣受損，機(jī)體免疫力下降，肺毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生肺損傷［14-15］。清肺承氣湯具有清肺解毒、瀉熱通便的功效，為筆者所在醫(yī)院應(yīng)用多年的院內(nèi)處方，對腑實(shí)熱結(jié)證重癥胰腺炎合并肺損傷患者具有較好的治療主要，但其機(jī)制不清。因此，本研究探討自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷的療效及對免疫功能、HIF-1α和MMP-9表達(dá)的影響，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

表6 兩組肛門排氣和排便時(shí)間比較（d，±s）

表6 兩組肛門排氣和排便時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 肛門排氣時(shí)間 排便時(shí)間觀察組 42 2.56±1.14△ 3.29±1.26△對照組 42 3.24±1.27 4.21±1.43

本觀察發(fā)現(xiàn)，治療7 d后觀察組總有效率95.24%高于對照組的76.19%，說明自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，可能與烏司他丁抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性作用和自擬清肺承氣湯清肺解毒、瀉熱通便協(xié)同作用有關(guān)。觀察組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1%、MVV%和PEF均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可改善患者肺功能。方中大黃清火瀉熱，祛瘀涼血，通里攻下；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，助大黃積熱結(jié)；黃連清熱瀉火解毒，增強(qiáng)清熱解毒功效；半夏、瓜蔞燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。全方共奏清肺解毒、瀉熱通便之功［16］。觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可增強(qiáng)患者免疫功能［17］。烏司他丁可抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基，改善患者免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低。觀察組情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能、社會功能評分均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可提高患者生活質(zhì)量，該方具有抗內(nèi)毒素及抗炎的作用，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道屏障功能，改善腹腔感染肺組織病理損傷，提高患者生活質(zhì)量［18］。觀察組HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平低于對照組，說明自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可降低HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平，該方方中大黃解除括約肌痙攣及改善微循環(huán)，減少腸源性內(nèi)毒素吸收，降低肺損傷患者外周血炎癥因子，厚樸、枳實(shí)能促進(jìn)壞死組織及炎癥吸收，降低HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平［19］。另外本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肛門排氣和排便時(shí)間均低于對照組，提示自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可改善患者胃腸功能。

綜上所述，自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，可改善患者肺功能，增強(qiáng)免疫功能，提高生活質(zhì)量，降低HIF-1α和MMP-9表達(dá)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。