蔡 軍 彭小菊

（1.重鋼總醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）是由于嘌呤代謝紊亂而引發(fā)的非特異性炎癥反應(yīng)性疾病，其在全球范圍內(nèi)的患病率最高可達(dá)10%，年均發(fā)病率約為每1000人中有6例左右［1］。而隨著社會(huì)生活的加快，人們身體素質(zhì)的下降、膳食結(jié)構(gòu)的改變等，AGA的發(fā)病越來越朝年輕化的方向發(fā)展［2］。目前臨床上對(duì)于AGA的治療方式，西醫(yī)主要從3方面考慮：一則為非甾體類抗炎藥物，二則為秋水仙堿類抗炎藥物，三則為糖皮質(zhì)激素類藥物，雖然臨床效果較好，但這些方法在臨床上的不良反應(yīng)的報(bào)道往往屢見不鮮，其中尤以胃腸道類不良反應(yīng)最為明顯［3］。而在中醫(yī)學(xué)中，AGA又可歸屬于“痹證”范疇，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以濕熱蘊(yùn)結(jié)型最為普遍，其治法應(yīng)以清熱祛濕、通痹止痛等為主［4］。同時(shí)隨著人們對(duì)中醫(yī)的重視，中醫(yī)特色療法也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床治療之中，而其中刺絡(luò)放血法在AGA上就取得了很好的臨床療效［5］?；诖朔N原因，筆者開展了自擬通關(guān)利竅湯聯(lián)合局部刺絡(luò)放血法治療AGA的研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》［6］對(duì)于AGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)證痹證的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于上述之診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；相應(yīng)部位的X線的檢查顯示，軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)部位的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損的患者；經(jīng)檢查顯示，血尿酸≥420 μmol/L；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1個(gè)月內(nèi)未運(yùn)用任何相關(guān)治療方式治療；患者及家屬自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；雖有相應(yīng)部位的關(guān)節(jié)病變，但是由其他原因所引起者（如風(fēng)濕病、銀屑病、骨性關(guān)節(jié)炎等）；治療局部有嚴(yán)重皮膚損傷者；妊娠或哺乳期婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重呼吸、泌尿、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月就診于筆者所在醫(yī)院確認(rèn)為AGA的住院患者86例，按就診順序編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合組與對(duì)照組各43例。兩組病例在性別、年齡、本次病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 西醫(yī)常規(guī)綜合療法參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》［7］進(jìn)行。西醫(yī)藥物治療：給予患者口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊 （由Temmler Werke GmbH生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20140548），每次75 mg，每日 1次；給予患者口服碳酸氫鈉片 （由天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H12020220），每次1000 mg，每日3次。治療期間注意事項(xiàng)：盡量保證臥床休息，并使患側(cè)下肢處于抬高狀態(tài)，避免患處關(guān)節(jié)受涼、受濕、疲勞等情況；保證每日飲水量在2000 mL以上；嚴(yán)格控制含有嘌呤類食物的攝入，且增加新鮮蔬菜的攝入；控制體質(zhì)量，禁煙，禁酒。對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)綜合療法的基礎(chǔ)上，給予患者增加局部刺絡(luò)放血法進(jìn)行治療，其穴位選擇包括：大都、三陰交、漏谷、太沖、蠡溝。操作：對(duì)所有選取部位均進(jìn)行常規(guī)手術(shù)消毒，大都穴部位選取規(guī)格為直徑0.8 mm，長30 mm的一次性使用無菌注射針，將針頭與皮膚呈15～30°角的方向刺入局部淺表靜脈，調(diào)整針頭使其與血管呈平行狀態(tài)并用膠布固定，以便血液順利流出，放血量一般在50 mL左右，以患者自身感覺疼痛緩解為宜；其他穴位選取規(guī)格為直徑0.4 mm，長15 mm的一次性使用無菌注射針，垂直于所選部位快速點(diǎn)刺20次左右，并立即以一次性無菌拔罐器覆蓋施術(shù)部位進(jìn)行抽吸，放血量一般在10 mL左右，以患者自身感覺疼痛緩解為宜，每療程1次。聯(lián)合組在除對(duì)照組的治療外，給予患者自擬通關(guān)利竅湯進(jìn)行治療，中藥組成：黃柏15 g，黃芩15 g，薏苡仁15 g，土茯苓 10 g，萆薢 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，生地黃10 g，牛膝 15 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 15 g，甘草 5 g。 每日 1劑，將上述諸藥在清水中充分浸泡2 h以上，用水煎煮濃縮成100 mL，早晚各服1次，每次50 mL。兩組患者均以3 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前及每個(gè)療程后的臨床癥狀及體征變化；局部疼痛情況評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分［8］）；局部關(guān)節(jié)紅腫情況評(píng)價(jià)［9］；各項(xiàng)主要臨床癥狀消失時(shí)間；各項(xiàng)臨床相關(guān)生化指標(biāo)［其中包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿酸（UA）等］；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)AGA患者經(jīng)治療后恢復(fù)情況的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)綜合療效根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］擬定。治愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。在完成全部治療時(shí)，在 WBC、ESR、CRP、UA 諸方面，與治療前比較，對(duì)照組患者的表達(dá)水平只有一定程度的降低（P＜0.05），而聯(lián)合組患者有較大幅度的降低（P＜0.01）；且在臨床全部相關(guān)指標(biāo)上，聯(lián)合組患者的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L） ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）聯(lián)合組 治療前（n＝43） 治療后對(duì)照組 治療前8.67±1.18 23.58±6.32 25.29±8.63 428.73±41.36 4.13±0.63**△ 11.72±4.59**△ 9.39±3.57**△ 346.58±36.42**△8.82±1.37 24.19±6.53 24.78±8.72 425.12±46.98（n＝43） 治療后6.24±0.84* 18.61±5.82* 15.56±6.39* 401.25±41.19*

2.2 兩組中醫(yī)綜合療效情況比較 見表3。聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)綜合療效情況比較（n）

2.3 兩組不同時(shí)期局部疼痛情況比較 見表4。在完成第1療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前本組患者的疼痛評(píng)分相比，均有一定程度的降低（P＜0.05），且兩組患者相比，未見明顯差異（P＞0.05）；而在完成第2療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前和第1療程本組患者的疼痛評(píng)分相比，均有一定程度的降低（P＜0.05），且兩組患者相比，亦未見明顯差異（P＞0.05）；同時(shí)在只統(tǒng)計(jì)中醫(yī)綜合療效顯示為治愈的病例時(shí)，聯(lián)合組患者疼痛癥狀消失時(shí)間低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表4 兩組不同時(shí)期局部疼痛情況比較（±s）

表4 兩組不同時(shí)期局部疼痛情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組第1療程比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。 下同

組 別 第2療程（分）癥狀消失時(shí)間（d）聯(lián)合組 1.24±0.21*# 3.47±1.12△對(duì)照組 1.58±0.74*# 5.21±1.59 n 43 43治療前（分） 第1療程（分）8.37±2.17 4.21±1.15*8.52±2.24 4.76±1.55*

2.4 兩組不同時(shí)期局部關(guān)節(jié)紅腫情況比較 見表5。在完成第1療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前本組患者的局部關(guān)節(jié)紅腫情況評(píng)分相比，均有一定程度的降低（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在完成第2療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前和第1療程本組患者的局部關(guān)節(jié)紅腫情況評(píng)分相比，均有一定程度的降低（P＜0.05），組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)在只統(tǒng)計(jì)中醫(yī)綜合療效顯示為治愈的病例時(shí)，聯(lián)合組患者關(guān)節(jié)紅腫癥狀消失時(shí)間低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表5 兩組不同時(shí)期局部關(guān)節(jié)紅腫情況比較（±s）

組 別 第2療程（分）癥狀消失時(shí)間（d）聯(lián)合組 0.37±0.07*# 2.83±1.23△對(duì)照組 0.48±0.15*# 4.15±1.54 n 43 43治療前（分） 第1療程（分）2.42±0.53 1.19±0.21*2.58±0.47 1.34±0.28*

3 討 論

AGA主要是由于在血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí)，呈過飽和狀態(tài)的MSU形成微結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及其周圍組織所引發(fā)，在臨床中常以疼痛重、紅腫高、影響大、易復(fù)發(fā)而著稱，反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘［11］。同時(shí)有研究顯示，AGA的首次出現(xiàn)多表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎，其中又以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，約占到全部病例的60%～70%左右，且在以后的臨床病程中，約有90%的AGA患者反復(fù)發(fā)生該部位受累［12］。而目前臨床上對(duì)于AGA的治療，仍是以秋水仙堿類藥物和非甾體抗炎藥物為主，前者雖然是治療AGA的經(jīng)典藥物，但由于其不良反應(yīng)大的問題，致使很多患者因不能耐受而停藥，后者雖然可以通過抑制前列腺素從而達(dá)到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等目的，但由于其缺乏降解尿酸鹽的功能，使其只具有改善癥狀的能力，致使多數(shù)患者一旦停藥則癥狀較容易復(fù)發(fā)的問題［13］。因此怎樣提高AGA的治愈率，并降低其不良反應(yīng)率與復(fù)發(fā)率就成為此種治療方式是否有臨床實(shí)用價(jià)值的關(guān)鍵，而在本觀察中，采用自擬中藥方劑聯(lián)合局部刺絡(luò)放血療法的聯(lián)合組患者，不管是在相關(guān)生化指標(biāo)的比較上，還是在中醫(yī)綜合療效的比較上，亦或是在各項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間的比較上，均優(yōu)于對(duì)照組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時(shí)的價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)將AGA歸于“痹證”范疇，其最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)均論述頗為詳盡，一般認(rèn)為是以正虛衛(wèi)外不固為其內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)，以感受外邪為其外在的發(fā)生條件，同時(shí)可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型［4］。但由于近年來人們生活節(jié)奏與飲食結(jié)構(gòu)改變的日益明顯，臨床中患有濕熱蘊(yùn)結(jié)證痹證的患者較為普遍，其病因主要是由于飲食不節(jié)，致使脾胃虛弱，失于健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，日久化熱，濕熱邪氣留滯筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉等部位，阻滯局部氣血運(yùn)行，經(jīng)脈拘急而發(fā)，所以筆者認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證痹證一般均屬于虛實(shí)夾雜之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾化濕、滋腎降火等法扶助正氣，而祛邪是指以清熱解毒、活血化瘀、通痹止痛等法祛邪外出，兩者并用并重，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。

在自擬通關(guān)利竅湯的組成上，以黃柏為君藥，其藥性寒而味苦，長于清瀉下焦?jié)駸幔嗫蔀a相火，有清熱燥濕、瀉火解毒之效；以黃芩與薏苡仁為臣藥，既能增強(qiáng)君藥清熱燥濕之力，又能健脾利濕、通痹止痛；以土茯苓、萆薢、桃仁、紅花、生地黃、牛膝、白術(shù)、澤瀉為使藥，土茯苓與萆薢有通利關(guān)節(jié)、升清降濁之效，桃仁與紅花有活血化瘀之效，生地黃與牛膝有滋腎降火、引藥下行之效，白術(shù)與澤瀉有健脾化濕之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［14］。上述中藥聯(lián)合使用共奏健脾化濕、滋腎降火、清熱解毒、活血化瘀、通痹止痛之功。

在局部刺絡(luò)放血療法位置的選擇上，以患處足太陰脾經(jīng)循行部位的淺表層靜脈為主 （臨近大都穴附近），再以足之三陰經(jīng)上的腧穴為輔（包括：三陰交、漏谷、太沖、蠡溝等穴），通過放血的方式，使瘀滯于局部的濕熱之毒邪隨著氣血而流于軀體之外，從而使瘀結(jié)于局部的氣血得以疏通，以達(dá)清熱利濕、通痹止痛之能［15］。同時(shí)亦有研究發(fā)現(xiàn)，此種直接釋放血液的方式，一則可以通過降低血液黏滯程度，來恢復(fù)血管的正常滲透壓；二則可以減少M(fèi)SU的形成與堆積；三則可以促進(jìn)炎性介質(zhì)及致痛物質(zhì)的吸收與排出［16］。

綜上所述，聯(lián)合組的治療方式更適用于患有AGA的患者，但此種治療方式也存在著諸如中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)各異、中藥化學(xué)成分復(fù)雜、刺絡(luò)放血操作未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。